BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 28 MEI 2016

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

INSOMNIA NON-ORGANIK
(F51.0)

Oleh:
Kurnia Ekamulya
11020120094

Pembimbing
dr. Ham F. Susanto, Sp.KJ, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2016
LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Kurnia Ekamulya HB
Stambuk : 110 2012 0094
Judul : Insomnia Non-Organik (F51.0)
Telah menyelesaikan dan mempresentasikan tugas Laporan Kasus dalam rangka tugas
kepaniteraan klinik pada Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran, Universitas Muslim
Indonesia.

Makassar, 28 Mei 2016

Pembimbing, Dokter Muda,

(dr. Ham F.Susanto, Sp.KJ, M.Kes) (Kurnia Ekamulya HB)

2
 LAPORAN KASUS

Insomnia Non-Organik (F51.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. I

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Mallombassang No. 51

Pekerjaan :-

Agama : Kristen

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Nama dan Alamat Keluarga Terdekat : Ny. L/ Jl. Mallombassang No. 51

Hubungan dengan Pasien : Ibu

Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2016

Tempat Pemeriksaan : Kamar Perawatan Bangau No. 2

Tanggal Follow Up : 26 Mei 2016

Tempat Follow Up : Kamar Perawatan Bangau No. 2

3
LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama

Sulit tidur

B. Riwayat gangguan sekarang

Seorang perempuan dikonsul ke Poli Jiwa RS Bhayangkara dengan

keluhan sulit tidur. Pasien sudah 3 hari dirawat di rumah sakit dan selama 3 hari

tersebut pasien mengaku tidak bisa tidur kalaupun tidur hanya selama 1 jam,

sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien

mengatakan biarpun dia mengantuk, dia tetap tidak bisa untuk tidur. Keluhan ini

dialami pasien sejak sebulan yang lalu dan hampir setiap hari dirasakannya,

pasien mengaku ia tidak bisa untuk memulai tidur atau jika tidur dan mendengar

suara bising pasien akan terbangun kembali.

Pada pagi atau siang harinya pasien merasa sakit kepala dan muntah jika

semalam tidak bias tertidur, dan pada siang hari pasien juga mengaku sulit untuk

tidur dan membuat pasien selalu berfikir mengenai apa yang menyebabkan dia

tidak bisa tidur.

Ibu pasien mengatakan bahwa jika tidak ada gangguan tidur pasien tidur

cepat pada malam hari sampai tidak makan malam, dan mengatakan bahwa

mungkin anaknya tersebut memikirkan saudaranya yang terpisah dan tidak

pernah bertemu sejak umur 2 tahun, namun pasien mengatakan tidak

memikirkan sesuatu apapun yang membuat dia sulit untuk tidur.

2 bulan yang lalu pasien juga sempat dirawat di RS Bhayangkara karena

mengalami kesurupan. Pasien mengatakan bisa melihat hantu dibeberapa tempat,

namun pasien tidak meminum obatnya karena merasa ingin muntah jika

4
 meminum obat. Pasien juga sempat mendengar suara suara jika ia tidak bisa

tidur, namun sekarang pasien mengatakan sudah tidak pernah lagi mendengar

suara ataupun melihat hantu.

Hendaya disfungsi

Hendaya Sosial (-)

Hendaya Pekerjaan (+)

Hendaya Waktu Senggang (+)

Faktor stressor psikososial

Tidak jelas, pasien merasa tidak ada yang dipikirkan tentang peristiwa atau

kejadian yang dapat menimbulkan gejala.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat penyakit dahulu :

Terdapat riwayat gastritis

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Narkotik (-)

Merokok (+)

Alkohol (+)

Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya:

Pasien sempat berobat dipoli jiwa rs bhayangkara namun mengalami putus

obat.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir di Makassar tahun 1996 lahir normal, cukup bulan, dengan

bantuan bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan. Pasien

merupakan anak tunggal.

5
 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI esklusif selama 6 bulan. Pertumbuhan dan

perkembangannya sama dengan anak seusianya. Pasien hanya memperoleh

perhatian dari ibunya karena orangtuanya berpisah.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh ibunya. Pertumbuhan dan perkembangan baik.

Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seusianya. Pasien

juga memiliki banyak teman dan ramah pada orang lain.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)

Pasien hanya menempuh pendidikan sampai tingkat sekolah menengah atas

(SMA)

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien sekarang ini tidak memiliki pekerjaan

b. Riwayat Pernikahan

Belum menikah

c. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama kristen dan menjalankan kewajiban agama

dengan cukup baik

d. Riwayat Pelanggaran Hukum

Selama ini pasien tidak pernah terlibat masalah hukum

e. Aktivitas Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang ramah dan mudah bergaul

E. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

6
 Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Sejak usia dua tahun pasien

tinggal dan dibesarkan ibunya karena orangtuanya telah berpisah. Hubungan

dengan ibunya baik, dengan saudaranya hanya bias berinteraksi lewat media

sosial. Didalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit atau keluhan yang sama

dengan pasien.

F. SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama ibunya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien merasa dirinya sangat sulit untuk tidur yang hampir setiap hari

dirasakannya

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan : Tampak seorang wanita, sehat, wajah sesuai umur, memakai

baju kaos dan celana pendek. Penampilan rapi, perawatan diri cukup.

2. Kesadaran: Compos mentis

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak lelah dan mengantuk akibat

kurang tidur pada saat pemeriksaan

4. Pembicaraan : pasien menjawab dengan spontan, dan intonasi lemah.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif

1. Mood : Eutimia

2. Afek : Appropriate

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)

7
 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

4. Daya ingat

a. Jangka panjang : Baik

b. Jangka sedang : Baik

c. Jangka pendek : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi :

Halusinasi auditorik (+) : Bisikan suara-suara yang tidak jelas

Halusinasi visual (+) : Melihat sosok hantu diberbagai tempat.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontinuitas : Relevan, koheren

8
 c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : jika tidak tidur pasien akan sakit kepala dan muntah.

b. Gangguan isi pikir: Tidak ada

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight) : Derajat 4 (menyadari dirinya sakit tapi tidak tahu

penyebabnya)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus

Tekanan Darah 110/70mmHg, Nadi 80x/menit, kuat angkat, Frekuensi

Pernafasan 20x/menit,Suhu 36,6c.

B. Status neurologis

GCS: 15 (E4M6V5)

Fungsi kortikal luhur: Dalam batas normal

Gejala rangsang meninges : Kaku kuduk (-), kernig sign -/-,

Pupil bulat isokor

Refleks patologis: (-) pada keempat ekstremitas

Fungsi motoris dan sensoris: Tidak terdapat kelainan.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

9
 1. Pasien sulit untuk memulai dan mempertahankan tidurnya, walaupun dalam

keadaan mengantuk

2. Gangguan tidur ini telah terjadi selama satu bulan terakhir yang terjadi

hampir setiap hari

3. Pada pagi atau siang harinya pasien sering merasa sakit kepala dan muntah

jika tidak bisa tidur

4. Pasien menyangkal ada sesuatu yang dipikirkannya sehingga tidak bisa tidur

namun memikirkan kenapa sampai ia tidak bias tidur

5. 2 bulan lalu sempat dirawat karena kesurupan namun tidak meminum obat

secara rutin karena merasa mau muntah jika meminum obat

6. Pernah mengalami halusinasi visual dan auditorik namun sekarang sudah

tidak lagi

7. Terdapat riwayat merokok dan minum alkohol

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Aksis I

Berdasarkan anamnesa serta pemeriksaan status mental ditemukan gejala

klinis bermakna berupa kesulitan untuk tidur sehingga dapat digunakan sebagai

gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan mental ditemukan adanya hendaya berat dalam

menilai realitas berupa halusinasi auditorik dan visual sehingga digolongkan

sebagai gangguan jiwa psikotik.

Pada riwayat penyakit sebelumnya tidak ditemukan adanya kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan

fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,

10
 sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosis

sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.

Dari anamnesa dan pemeriksaan status mental ditemukan, kesulitan

untuk memulai dan mempertahankan tidur yang terjadi hampir setiap hari

selama satu bulan terakhir ini, sehingga dapat didiagnosis sebagai insomnia non

organik . (F51.0)

B. Aksis II

Belum cukup data yang dikumpulkan untuk mengarahkan pasien kedalam salah

satu ciri kepribadian yang khas.

C. Aksis III

Terdapat riwayat maag.

D. Aksis IV

Stressor psikososial disangkal pasien.

E. Aksis V

GAF Scale: 80; beberapa gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : riwayat maag.

Psikologik: Ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi

auditorik dan visual sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik : pasien mempunyai hendaya dalam pekerjaan dan waktu

senggangnya sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Ad Bonam.

11
VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi:

Nitrazepam 5 mg 1 x 1

Ranitidine 150 mg 2 x 1

Psikoterapi:

Sleep hygiene :

Mengatur jadwal tidur

Lampu kamar tidak terlalu silau

Tidak berada ditempat tidur jika tidak akan tidur

Tidak memaksakan diri jika tidak bias tidur

Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur

Relaksasi sebelum tidur

Jangan tidur siang

Mempersiapkan suasana nyaman ditempat tidur

Olahraga dan tetap aktif

Hindari aktivitas fisik sebelum tidur

Hindari cafein sebelum tidur

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektifitas

terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

12