LAPORAN KASUS

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat

Penggunaan Zat Multipel dan Psikoaktif Lainnya

BULAN PUTRI PERTIWI

N 111 15 013

PEMBIMBING KLINIK
dr. PATMAWATI, M.Kes, Sp.KJ
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Ongka Persatuan Dusun VI, Tomini,
Pantai Timur
Pekerjaan : Tidak ada
Agama : Islam
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2016
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Langsat Rumah Sakit Daerah Madani
Tanggal Masuk RS : 11 Januari 2016 (kedua kalinya)
 LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis ( Ibu
kandung pasien).

Keluhan utama
Gelisah
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 23 tahun MRS dengan keluhan
gelisah yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. SMRS,
pasien sering merasa gelisah disertai marah-marah
dengan orang-orang yang ditemuinya. Pasien kadang
mengamuk. Pasien juga banyak berbicara, sering
berjalan tanpa tujuan. Menurut pasien, ia sering
mendengar bisikan-bisikan saat pasien sedang sendiri.
Selain itu, pasien kesulitan tidur di malam hari dan
sedikit makan.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sekarang
Ibu pasien mengaku, perubahan prilaku di alami pasien
3 bulan yang lalu. Menurut pengakuan ibu pasien,
Pasien sering berbicara sendiri siang dan malam hari.
Berbicara tidak jelas dan tidak nyambung ketika
ditemani berbicara. Pasien sering marah-marah tanpa
alasan yang jelas. Pasien sering melempari tetangga dan
rumah tetangganya. Pasien telah melakukan
pengobatan di bagian kejiwaan RSD Madani sejak tahun
2015. Pasien sempat membaik namun gejala yang
pasien alami timbul kembali setelah putus obat ± satu
bulan.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sekarang
Pada saat pasien pertama kali dirawat di RSD Madani
Palu, pasien pulang atas permintaan keluarga. Menurut
pengakuan pasien, setelah keluar dari RSD Madani
pasien sering dimarahi dan dipasung oleh orang tuanya
dirumah. Sejak saat itu pasien sering marah-marah.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak pasien tamat SD, pasien mengakui pernah
mengonsumsi obat tablet putih kecil atau pil dengan
tulisan Y (THD) hampir tiga kali dalam seminggu dan
bertambah jumlahnya akhir – akhir ini, meminum
alkohol tradisional seperti ballo, cap tikus dan topi raja,
sering merokok dan minum kopi setiap hari. Pasien
mengonsumsi obat awalnya karena ingin coba – coba
dan didapatkan dari temannya atau membelinya sendiri.
Kebiasaan minum alkohol semakin parah sejak 1 tahun
terakhir (tahun 2015).
 LAPORAN PSIKIATRIK

HENDAYA DISFUNGSI
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Hendaya Berbahasa (+)
Hendaya Fisik (+)
 LAPORAN PSIKIATRIK
• Faktor Stressor Psikososial
1. Masalah keluarga, pasien sering dimarahi dan
dipasung oleh keluarganya.
2. Masalah pribadi, yaitu pasien merupakan mantan
pengguna NAPZA dan alkohol.

• Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat

penyakit sebelumnya
Ibu pasien mengaku, pasien tidak pernah kejang,
namun pernah demam tanpa diketahui penyebabnya.
Pasien MRS Madani dengan gangguan yang sama
untuk yang kedua kalinya.
 LAPORAN PSIKIATRIK
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gangguan emosional atau mental (+)
Gangguan psikosomatik (-)
Infeksi Berat (-)
Penggunaan obat/NAPZA (+)
Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)
 LAPORAN PSIKIATRIK
• Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan.
Pasien lahir normal, di rumah dibantu oleh
dukun. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam
persalinan.
 LAPORAN PSIKIATRIK
• Riwayat Kehidupan Pribadi
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia
ini. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur
dan tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku.
Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi
pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang
dari orang tua dan saudara-saudaranya.
 LAPORAN PSIKIATRIK

• Riwayat Kehidupan Pribadi

3. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai
dengan anak seusianya. Pasien tumbuh sebagai
anak yang pendiam dan suka menyendiri.
Hubungan pasien dengan keluarga, saudara,
kerabat, dan teman bermain pasien baik.
 LAPORAN PSIKIATRIK
• Riwayat Kehidupan Pribadi
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 12-18
tahun)
Sejak usia 12 tahun pasien mulai mengonsumsi
obat tablet putih kecil atau pil dengan tulisan Y
(THD) hampir tiga kali dalam seminggu dan
bertambah jumlahnya akhir – akhir ini, meminum
alkohol tradisional seperti ballo, cap tikus dan topi
raja, sering merokok dan minum kopi setiap hari.
Pasien mengonsumsi obat awalnya karena ingin
coba – coba dan didapatkan dari temannya atau
membelinya sendiri.
 LAPORAN PSIKIATRIK
• Riwayat Kehidupan Pribadi
5. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien mulai sering mengonsumsi alkohol, sejak
saat itu pasien memiliki emosi yang labil, sering
marah-marah, merasa gelisah, sulit tidur dan
sering jalan tanpa tujuan. Pasien tidak bekerja dan
hubungan dengan keluarga menjadi kurang baik.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak ketiga dari 4 bersaudara. Pasien memiliki
seorang kakak laki-laki dan seorang kakak perempuan
serta seorang adik perempuan. Pasien pernah tinggal
bersama ayah, ibu dan saudaranya. Hubungan, kasih
sayang, dan komunikasi antara pasien dengan ibu,
ayah dan saudara baik. Namun, ± 1 tahun yang lalu,
pasien sering marah dengan alasan yang tidak jelas.
Pasien mengaku menyayangi keluarganya. Tidak
terdapat gangguan serupa dari keluarga pasien.
 LAPORAN PSIKIATRIK

Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah sakit dan meninggalkan
orang tua dan saudaranya.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan

Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh.
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang laki-laki memakai kaos oblong
berwarna coklat, memakai celana pendek berwarna
hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 160 cm,
rambut lurus tidak rapi, warna kulit cokelat,
tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya.
Perawatan diri kurang.
 Kesadaran: tidak berubah
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : hiperaktif
 Pembicaraan : spontan dan banyak bicara
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
 STATUS MENTAL

Keadaan Afektif
Mood : mania
Afek : tumpul
Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
Empati : tidak dapat dirasakan
 STATUS MENTAL

Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasan: Pengetahuan dan kecerdasan
sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Kurang Baik
 Orientasi :
Waktu : Kurang baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
 STATUS MENTAL
Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Segera : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Tidak ada
 Bakat kreatif : Tidak ada
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik
 STATUS MENTAL

Gangguan Persepsi
Halusinasi : Auditorik, berupa mendengar
suara-suara berbicara
kepadanya menyuruh pasien
marah-marah dan melempar
rumah tetangganya.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
 STATUS MENTAL

Proses Berpikir
 Arus pikiran :
A. Produktivitas : Banjir
B. Kontinuitas : Flight of ideas
C. Hendaya berbahasa : Tidak Ada
 Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
 STATUS MENTAL

 Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang dan dapat
mengendalikan dirinya serta tidak membahayakan
orang lain yang berada di sekitarnya.

 Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Kurang Baik
 STATUS MENTAL

Tilikan (Insight)
Derajat I: penyangkalan total terhadap penyakitnya.

Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.
 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Pemeriksaan Fisik :
 TD : 110/70 mmHg
 N:80/menit
 P : 20 x/menit.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki berusia 23 tahun MRS dengan keluhan

gelisah yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. SMRS,
pasien sering merasa gelisah disertai marah-marah
dengan orang-orang yang ditemuinya. Pasien kadang
mengamuk. Pasien juga banyak berbicara, sering
berjalan tanpa tujuan. Menurut pasien, ia sering
mendengar bisikan-bisikan saat pasien sedang sendiri.
Selain itu, pasien kesulitan tidur di malam hari dan
sedikit makan.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Ibu pasien mengaku, perubahan prilaku di alami pasien
3 bulan yang lalu. Menurut pengakuan ibu pasien,
Pasien sering berbicara sendiri siang dan malam hari.
Berbicara tidak jelas dan tidak nyambung ketika
ditemani berbicara. Pasien sering marah-marah tanpa
alasan yang jelas. Pasien sering melempari tetangga dan
rumah tetangganya. Pasien telah melakukan
pengobatan di bagian kejiwaan RSD Madani sejak tahun
2015. Pasien sempat membaik namun gejala yang
pasien alami timbul kembali setelah putus obat ± satu
bulan.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pada saat pasien pertama kali dirawat di RSD Madani Palu,

pasien pulang atas permintaan keluarga. Menurut
pengakuan pasien, setelah keluar dari RSD Madani pasien
sering dimarahi dan dipasung oleh orang tuanya dirumah.
Sejak saat itu pasien sering marah-marah.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Sejak pasien tamat SD, pasien mengakui pernah
mengonsumsi obat tablet putih kecil atau pil dengan
tulisan Y (THD) hampir tiga kali dalam seminggu dan
bertambah jumlahnya akhir – akhir ini, meminum alkohol
tradisional seperti ballo, cap tikus dan topi raja, sering
merokok dan minum kopi setiap hari. Pasien
mengonsumsi obat awalnya karena ingin coba – coba dan
didapatkan dari temannya atau membelinya sendiri.
Kebiasaan minum alkohol semakin parah sejak 1 tahun
terakhir (tahun 2015).
 Evaluasi Multi Axial
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa
didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa
perasaan gelisah dan mengamuk. Keadaan ini akan
menimbulkan distress dan disabilitas dalam pekerjaan
dan penggunaan waktu senggang, yaitu pasien
menderita sulit tidur dan berhenti untuk bekerja
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
 Evaluasi Multi Axial
Aksis I
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita ataupun gejala psikotik positif, seperti
halusinasi auditorik pada pasien sehingga didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Aksis I
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan psikotik karena
memenuhi kriteria diagnosa untuk gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan zat
psikoaktif lainnya yang mengarah dalam kelompok
gangguan psikotik tipe Lir-skizofrenia (Skizofrenia like)
karena pasien menggunakan obat – obatan terlarang
seperti pil dengan tulisan Y (THD), meminum minuman
beralkohol tradisional seperti Ballo, cap tikus dan topi
raja, sering meminum kopi serta merokok setiap hari.
Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multipel dan Zat Psikoaktif lainnya (F19.5.50) dengan
Gejala Psikotik tipe Lir-Skizofrenia. (F23.2).
 Evaluasi Multi Axial
Aksis II
Tipe kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan
gangguan organik.
Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
dan masalah lingkungan sosial (penggunaan obat-
obatan dan alkohol).
Aksis V
GAF scale 60-51 (Gejala sedang [moderate], disabilitas
sedang).
 DAFTAR MASALAH
 Psikologik/Perilaku
Ditemukan adanya halusinasi auditorik
sehingga memerlukan farmakoterapi.

 Keluarga/lingkungan/sosial budaya
Ditemukan adanya masalah/stressor
psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
 PROGNOSIS
Pendukung ke arah baik :
• Genetik tidak ada
• Onset akut
• Usia tua
• Faktor pencetus jelas
• Riwayat premorbid sosial &
pekerjaan baik
• Belum pernah sakit seperti ini
• Menikah
• Suportif lingkungan ada
• Status ekonomi cukup
Prognosis: dubia ad malam
Pendukung ke arah buruk :
• Genetik ada
• Onset kronik
• Usia muda
• Faktor pencetus tidak jelas
• Riwayat premorbid buruk
• Pernah sakit seperti ini
• Tidak menikah
• Suportif lingkungan tidak
ada
• Status ekonomi kurang
 RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
• Antipsikotik generasi I (antipsikosis tipikal gol.
Lain)  Haloperidol : 5 mg 1-0-1
• Antikolinergik  Trihexyphenydil 1,5 mg
• Antimania golongan lain-lain  Carbamazepine
200 mg (3 x 1)
 RENCANA TERAPI
Psikoterapi
• Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga
pasien merasa lega.
• Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-
orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial
dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.
 FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola
makan dan perkembangan penyakit pasien serta
menilai efektivitas pengobatan yang diberikan
dan melihat kemungkinan adanya efek samping
obat yang diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Irawati, I,. Kristiana, S,. Buku Ajar Psikiatri. Ed. 2.
Badan Penerbit FKUI : Jakarta. 2013.
2. Benjamin, JS,. Virginia, AS,. Buku Ajar Psikiatri
Klinis. Ed. 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC :
Jakarta. 2010.
3. Rusdi, M,. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III dan DSM-5.
Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya : Jakarta. 2013.
4. Syarif, dkk., Farmakologi dan Terapi. Ed.5. Badan
Penerbit FKUI: Jakarta. 2011.