LAPORAN KASUS

 Pembimbing:
dr. Ika Nur Farida, Sp.KJ
  
Disusun oleh:
KELOMPOK H – 27
Hasbi Asidikih (201620401011077)
Ratna Wijayant (201620401011096)
Nabila Wahyu Putri (201620401011095)
Raditya K Lukinanda (201620401011117)
Rinrin Faridah (201620401011121)
Merzasilia Hi’ma P (201620401011144)
Izzatush Sholihah (201620401011145)
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn. MR 
 Usia : 17 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 TTL : Sidoarjo, 28 November 2000
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
 Status Marital : Belum Menikah
 Pendidikan Terakhir : SMP
 Pekerjaan Terakhir : -
 Alamat Pasien saat ini : Sidoarjo
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama: Pendiam
 Autoanamnesis:
A: Adek nama nya siapa?
B: Mu’izzatul Rohmah, panggilannya Izza
A: Sekarang umur berapa?
B: 17 tahun
A: Tanggal lahir nya kapan?
B: 28 November 2000
A: Sekarang sekolah kelas berapa?
B: Saya SMA kelas 1, di Sukodono
A: Bagaimana hari ini tadi? Sehat?
B: Iya sehat
A: Kemarin tahun baruan kemana aja?
B: Kealun-alun liat kembang api
B: Mbak-mbak ini temannya ayah?
A: Iya kami temannya ayah mausilaturahmi
A: Hari ini ngapainaja?
B: Menyapu, keluar rumah
A: Bangunnya biasanya jam berapa? A: Penjurusan nant pengen jurusan apa?
B: IPS
B: Jam 5, kadang jam 5.30 an
A: Kenapa?
A: Punya adek atau kakak? B: Soalnya IPA susah
B :Nggak ada mbak, anak tunggal A: Kenapa pilih IPS? Pengen jadi apa?
Pengen kuliah dimana?
A: Disekolah temannya banyak?
B: Jadi sejarahwan soalnya suka sejarah, 
B: Biasa aja sama pengen jadi designer
A: Punya temen deket nggak? Siapa       baju, sama guru bahasa inggris. Pengen 
nama temen deketnya? kuliah di Surabaya
A: Kalo main suka kemana?
B: Punya, Shinta namanya
B: Kerumah saudara
A: Kalo sama Shinta suka cerita apa? A: Hobby nya apa?
B: Ya cerita masalah sekolah, pelajaran  B: Menggambar, suka dengar lagu dan lagu 
gitu kesukaan Surat Cinta
    Untuk Starla
A: Menurut kamu waktu SMP sama SMA  A: Kamu pas dengerin lagu itu perasaanmu 
lebih suka mana? gimana?
B: SMA B: Saya sedih sampai nangis
A: Kenapa lebih suka SMA? A: Kenapa kok sedih?
B: Gak tau, sedih aja
B: Soalnya waktu SMP gak suka sama  A: Sudah punya pacar belom?
teman-temanku mereka B: Gak boleh sama ayah
     suka ngejekin aku A: Serumah tnggal sama siapa aja?
A: Diejekin kayak gimana? B: Bertga aja

B: ……
A: Kegiatan sekolah mulai jam berapa? A: Kenapa suka di malang?
B: Jam 6.10 berangkat, jam 06.30 masuk,  B: Di malang enak
jam 15.00 pulang sekolah A: Kalo kemalang  pas liburankah?
A: Kalo kesekolah berangkat sendiri atau  B: Iya pas liburan aja
diantar? A: Kalo nginep sama bapak ibu atau sendiri?
B: Sama Bapak ibu ga pernah sendiri
B: Iya berangkat sendiri naik motor
A: Kalo main sama temen kemana aja?
A: Rumah kesekolah berapa menit? B: Makan-makan sama temen-temen di 
B: 20 menitan daerah geluran
A: Kegiatan ekskulnya apa? Ekskulnya  A: Kalo di rumahsuka bantu-bantu ibuk?
dimana? B: Suka bantu memasak, masak mie, sambel
B: Pencaksilat pager nusa, di sekolah A: Suka curhat nggak? Curhatnya biasanya 
A: Seringcapek- capekkah? sama siapa?
B: Iya suka curhat, lebih sukacurhat sama ayah 
B: Nggak juga sih
soalnya kalo ibu
B: Mbak-mbak orang rumah sakit?     sukanya ngomel-ngomel
A: Bukan, kita gak dari rumah sakit A: Mbak pernah liat bayangan-bayangan gitu 
A: Di SMP ikut ekskul apa ? nggak?
B: Pencaksilat, pramuka, qosidahan B: Dulu pernah tapi sekarang sudah tdak 
A: Mbaknya punya temen cowok apa  pernah lagi
cewek aja? A: Kalau denger bisikan-bisikan pernah nggak 
mbak?
B: Cewek aja
B: Nggak pernah
A: Kalo di malang seneng? 
B: Iya
A: Tidurnya gimana? Nyenyak nggak? Mulai tdur jam
     berapa?Bangun jam berapa?
B: Tidurnya suka bangun-bangun, mulai tdur jam 9 
bangun jam 5 an
     tapi suka bangun-bangun soalnya suka mimpi buruk
A: Mimpi buruk apa?
B: Aku itu mimpi buruk aku di dalam air tenggelam terus 
teriak
    teriak gak ada yang nolongin terus kebangun ngos-
ngosan
A: Makannya gimana? Mau tdak? Sehari makan beapa kali?
B: Makannya sedikit sekarang paling sekali dua kali, dulu 
saya
    biasa sehari makan sampai 4 kali
A: Belajarnya gimana? Tiap hari belajar tdak? Sehari belajar
    berapa jam?
B: Tiap hari belajar habis maghrib tapi sebentar soalnya 
baca
    bentar udah capek, gak kayak dulu aku bias belajar lama.
 
 
Heteroanamnesa
Ayah dan Ibu Pasien
Rincian keluhan utama

A:  Pak  Bu  sebelumnya  adeknya  bagaimana  keadaannya  sebelum 

sakit?
B:  Dulu  itu  periang,  ceria  gitu  anaknya.  Kelas  1  SMP  anak  saya  itu 
ngefans sama kakak tngkatnya  yang  kelas 3 tapi gak sempet  kenal 
kakak tngkatnya itu udah lulus, dulu dia ceritanya gitu. Mungkin itu 
yang bikin dia kepikiran.
Lalu  suatu  hari  waktu  kelas  3  SMP  ada  keja  dian  kesurupan  di 
sekolahnya.Ada sekitar 4-5 orang yang kesurupan dan anak saya ini 
salah satunya.Saya menganggapnya kejadian kesurupan ini biasa aja 
karena  setelah  kesurupan  anak  saya  udah  aktvitas  biasa  lagi.Tapi 
kok lama-kelamaan saya ngerasa ada yang aneh dengan anak saya.
A: Anehnya bagaimana pak?
B: Anak saya jadi lebih suka di dalam kamar menyendiri jadi diam 
banget, terus gampang emosi terlihat dari raut wajahnya. Dia juga 
suka  menggerutu,  marah-marah  membantah  dan  menendang-
nendang. Dia suka ngomong sendiri dan senyum-senyum.

A: Untuk aktvitas di rumah dan di sekolah gimana pak bu?
B:  Dia  dulu  ikut  ekskul  pulang  sekolahnya  sore-sore  ikut  pencak 
silat,  tapi  semenjak  sakit  itu  dia  jadi  mudah  lelah,  akhirnya  saya 
batasi tdak saya perbolehkan ikut ekskul. Kalau di rumah juga gitu 
waktu  belajar  dulu  setelah  maghrib  sampai  malam  kuat,  tapi 
waktu sakit baru baca sebentar diamerasa capek pusing jadi saya 
menganjurkan  untuk  menyudahi  belajarnya  dan  istrahat  dulu.  Di 
rumah  suka  membantu  ibunya  untuk  setrika  baju,  tapi  baru 
memulai  setrika  dia  sudah  merasa  capek,  jadi  sayasuruhistrahat 
saja.  Karena  kalau  dia  udah  capek  gitu  memancing  emosinya  dia 
jadi gampang marah, jadi saya redam mendingan dipakai istrahat 
saja.
A: Lalu setelah itu bapak ibu berusaha untuk membawa berobat atau bagaimana?
B:  Iyasayabawake  orang  pintar  di  Tuban  tapi  tdak  ada  perbaikan,  lalu  saya  ini  bawa 
kebanyak  orang  pintar  tapi  tdak  ada  perubahan.  Setelah  itu  akhirnya  tahun  lalu  itu  saya 
bawake IGD RSJ Lawang

A: Bapak Ibu membawa ke RSJ Lawang atas inisiatf sendiri atau dikasih tau sama orang?
B: Inisiatf kami sendiri, namanya anak saya ini anak tunggaljadi kami pengen dia sembuh 
jadi semua jalan pengobatan saya tempuh, ke medis juga sama ke orang pintar

A: Di RSJ kemarin di rawat berapa lama?
B: Di rawat 22 hari terus pulang sambil kontrol-kontrol kepoli

A: Setelah dirawat itu mengalami perbaikan tdak?
B: Iya sangat baiksekali, mau aktvitas lagi, belajar lagi dan nilai sekolahnya baik-baik dapat 
nilai A sama B+

A: Apakah obatnya teratur diminum saat di rumah?
B: Iya teratur diminum, tetapisejak 5 bulan yang lalu itu saya rasa anak saya ini sudah baik, 
jadi  sebelumnya  saya  ngasih  minum  obatnya  saya  sesuaikan  sendiritdak  mengikut 
anjuran, lalu saya lepas tdak pakai obat karena anak saya sudah sehat sudah baik. Lalu 1,5 
bulan ini dia kambuh lagi. Anaknya menjadi pendiam lagi sepert waktu awal sakit, jadi saya 
bawake RSJ lagi untuk berobat
A: 5 bulan yang lalukan sempat tdak mengkonsumsi obat, ada 
perubahan tdak dengan pola tdur dan pola makannya?
B: Iya jadi sulit tdur, tdur sering terbangun katanya mimpi 
buruk setap tdur. Makannya juga sedikit sekarang, dulukan 
waktu masih minum obat nafsu makannya meningkat sampai 
jadi gemuk. Sekarang makannya sedikit dan turun berat 
badannya sampai 14 kg.

A: Untuk sekarang setelah pengobatan 1,5 bulan ini ada 
perbaikan atau tdak?
B: Iya sangat membaik mbak sudah mau aktvitas lagi tdak di 
dalam kamar saja
HETEROANAMNESIS
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama :
Pasien merasa mudah lelah, sering bercerita tentang mimpi buruk dan sering melamun

3. Gejala prodormal :
Susah tdur, sering bicara sendiri, lebih pendiam dibanding biasanya
4. Peristwa terkait dengan keluhan utama :
Pasien pernah mengalami kesurupan masal saat kelas 3 SMP. Pasien juga mengalami 
putus obat selama 5 bulan pengobatan.
5. Riwayat penyakit dahulu :
  Satu tahun yang lalu pernah di rawat di RSJ dengan keluhan yang sama dan leih berat, 
dirawat selama 22 hari.
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan anak :
Pasien lahir saat usia kehamilan 8 bulan, lahir secara spontan di bidan, riwayat 
perkembangan sesuai usia. 
7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan :
Pasien jarang bergaul di luar rumah, hanya mempunyai sedikit teman dekat.  
8. Fakto kepribadian premorbid :
Periang, ceria, terbuka
9. Faktor keturunan :
    Tidak ditemukan
10. Faktor organik :
  Tidak ditemukan
11. Faktor pencetus
Putus obat selama 5 bulan
STATUS INTERINSTIK
 Keadaan Umum: Compos ments
 Tensi : 110/ mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,7 oC
 Kepala Leher
 A -/ I -/ C -/ D -
 Pembesaran KGB (-)
 Thorax
 Cor : ictus cordis tdak tampak, tdak teraba; batas jantung dbn; Suara jantung S1 S2 
tunggal regular murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: simetris; expansi dinding dada dbn; sonor/sonor; vesikular/vesikular wh -/- rh -/-
 Abdomen
 Simetris; bising usus (+) normal; soefl; pembesaran hepar, lien, renal (-)
 Extremitas
 Akral hangat merah kering (+)
 Edema (-)
Status Neurologis
 GCS : 
456
 Meningeal sign :
Kaku kuduk (-)
 Reflek Fisiologis : 
BPR +2/+2  
TPR +2/+2   
APR +2/+2    
KPR +2/+2 
 Reflek Patologis  :
Babinski -/-, chadock -/-
Hoffman -/-, trommer -/-
Status psikiatrik
 Kesan Umum  :  Pasien perempuan, wajah sesuai usia, bersih, rapi, kooperatf, tampak gelisah 
    dan takut, tampak menggerakkan jari jari tangan kanan terus menerus.
 Komunikasi  : Verbal (+) relevan respon sedikit lambat, lancar, non verbal (+)
 Kesadaran : Tidak Berubah 
 Orientasi 
 Waktu  : Tidak terganggu
 Tempat  : Tidak terganggu
 Orang : Tidak terganggu
 Daya Ingat
 Segera : Tidak Terganggu
 Pendek : Tidak Terganggu
 Panjang : Tidak Terganggu
 Persepsi : Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (+)
 Proses Berfikir
 Bentuk : Realistk
 Arus : Koheren
 Isi :  adekuat
 Mood dan Afek : anhedonia/depresi
 Kemauan :  Basic task: Baik, Everyday actvity : baik, Interest : baik
 Psikomotor  : melambat 
 PSIKODINAMIK

Pasien adalah perempuan berusia 17 tahun merupakan anak

tunggal.

Riwayat kehamilan: lahir dengan UK 32 minggu di tolong bidan

secara normal. Perkembangan masa kanak normalsesuai usia.

Semenjak kecil hingga remaja tinggal bersama ibu dan ayahnya,

namun lebih dekat dengan ayah karena ibu pasien sering marah
saat menasehati, sedamgkan ayahnya tidak pernah marah.

Saat SMP kelas 1 pasien pernah suka/ngefans dengan kakak

kelasnya, namun mereka tidak pernah saling kenal dan kontak 1
sama lain dan laki – laki tersebut juga tidak tahu jika pasien
meneyukainya.
Saat SMP kelas 3, pasien pernah kesurupan disekolahan
dan sejak saat itu perilaku pasien mulai tampak aneh.

Orang tua pasien menganjurkan pasien agar istirahat dari

sekolah selama 1 tahun dahulu karena kondisi pasien
tersebut

Satu tahun kemudian pasien kembali ke bangku kelas 3

SMP dan dapat menjalani ujian dengan baik.

Pasien kemudian melanjutkan ke jenjang SMA, saat ini

pasien duduk di kelas 1 SMA
Pasien merasa lebih senang saat SMA dari pada saat masih duduk 
di  bangku  SMP,  karena  saat  SMP  pasien  takut  jika  di  bully  dan 
dieejek  oleh  temannya.  Pasien  mengaku  bahwa  teman  saat 
SMPnya nakal – nakal.
Saat SMP pasein mengikuti ekskul pencak silat pagar nusa,
namun kemudian pasien berhenti karena sering mudah lelah.

Pasien dan keluarga rajin beribadah dan setiap akan menjelang

tidur selalu berdoa karena saat tidur pasien selalu terbangun oleh
mimpi buruk.

Pasien sering bermimpi buruk, tentang dia tenggelam di dalam air,

dia berteriak minta tolong namun tidak ada yang menolong,
kemudian dia terbangun dengan keadaan ngos ngosan.

Pasien mempunyai keinginan untuk masuk di jurusan Ilmu

pengetahuan sosial dikarenakan menurut pasien jurusan ilmu
pengetahuan alam itu susah. Pasien ingin melanjutkan kuliah di
Surabaya dan cita – citanya ingin menjadi sejarawan, desainer
dan guru bahasa inggris.
Sejak 1 tahun terakhir hingga sekarang pasien merasa biasa saja 
terhadap  perasaannya,  namun  pasien  pernah  bertanya  ke 
ayahnya  kenapa  sekarang  dia  mudah  bingung  dan  cepat  lelah 
dan lebih suka diam sendiri (melamun).

Hoby  pasien  adalah  mendengarkan  musik  dan  lagu  favorit 

pasien  adalah  surat  cinta  untuk  starla  yang  dinyanyikan  oleh 
vokalis band last child yang bernama virgoun.
  Saat  mendengarkan  lagu  tersebut,  pasien  kerap  menangis 
sendiri.

Pasien  mengaku  tdak  pernah  pacaran  karena  tdak  diizinkan 

oleh ayahnya untuk pacaran.

Aktvitas  sehari  –  hari  pasien  dirumah  masih  bisa  dilakukan 

dengan  baik  dan  jika  pasien  mulai  lelah  pasien  akan 
menggerutu sendiri.
 Diagnosis Multaksial

 Axis I : DD F 32.3 Episode depresi berat denga 
     gejala psikotk
 F25.1  Gangguan Skizoafektf Tipe
     Depresi
  F31.5 Gangguan Afektf Bipolar, Episode 
     Kini  Depresif Berat dengan Gejala
     Psikotk
 
 Axis II : Ciri kepribadian  Periang
 Axis III : Tidak ditemukan
 Axis IV :Masalah berkaitan dengan  Lingkungan Sosial 
 Axis V : GAF Scale terkini  80-71
GAF 1 tahun terakhir 90-81
Terapi

• Risperidon 2 mg 1x sehari
• Fluoxetn 20 mg 1x sehari
• Trihexifenidil 2mg 2x sehari
 PROGNOSIS
Faktor Baik Buruk
Umur 18 tahun
Status pernikahan  Belum menikah
Pekerjaan Belum bekerja
Pendidikan SMA
Kepribadian  Periang, ceria, terbuka
premorbid
Faktor pencetus Jelas
Faktor keturunan Tidak ada
Onset mendadak
Jenis Depresi berat dengan 
Psikotk
Insight Baik
Pengobatan  Pengobatan dini

Prognosis: Dubia ad bonam

PEMBAHASAN
 Penegakan Diagnosis

• Kriteria Diagnostik Depresi berat dengan gejala

psikosis (PPDGJ III):
1. Terdapat gejala depresi berat, yaitu :
a.  Semua gejala utama depresi harus ada, yaitu
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
• Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya 
keadaan mudah lelah yang nyata sesudah kerja 
sedikit saja dan menurunnya aktvitas.
b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan 
beberapa diantaranya harus berintensitas berat, yaitu dari 
gejala :
 Konsentrasi dan perhatan berkurang
 Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 Gagasan tentang rasa bersalah dan tdak berguna
 Pandangan masa depan yang suram dan pesimists
 Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
 Tidur terganggu
 Nafsu makan berkurang.
c.  Bila  ada  gejala  pentng  lainnya  (misal  agitasi  atau  retardasi 
psikomotor)  yang  mencolok,  maka  pasien  mungkin  tdak  mau 
atau  tdak  mampu  untuk  melaporkan  banyak  gejalanya  secara 
rinci.
d. Episode  depresif  berlangsung  sekurang-kurangnya  2  minggu 
atau  jika  gejala  amat  berat  dan  beronset  sangat  cepat,  akan 
dapat ditegakkan diagnosis dalam waktu < 2 minggu.
e. Sangat  tdak  mungkin  pasien  akan  mampu  meneruskan 
kegiatan  sosial,  pekerjaan  atau  urusan  rumah  tangga  kecuali 
pada taraf yang sangat terbatas.
2. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.

• Waham  biasanya  melibatkan  ide  tentang  dosa, 

kemiskinan  atau  malapetaka  yang  mengancam,  dan 
pasien  merasa  bertanggung  jawab  atas  hal  itu. 
Halusinasi  auditorik  ataupun  olfatorik  biasanya  berupa 
pikiran  yang  menghina  atau  menuduh,  atau  bau 
kotoran  atau  daging  yang  membusuk.  Retardasi 
psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika 
diperlukan,  waham  atau  halusinasi  dapat  ditentukan 
sebagai  serasi  atau  tdak  serasi  dengan  afek  (mood
congruent).
 Pada pasien didapatkan:

A. Gejala utama
• Adanya afek depresif  
• pasien menjadi kehilangan minat sepert tdak mau bepergian 
keluar rumah
• pasien mudah lelah
B. Gejala lainnya:
• pasien menjadi kurang konsentrasi
• pasien merasa kurang percaya diri untuk bergaul
• pasien sulit tdur karena selalu gelisah dan  mimpi buruk.
• Nafsu makan pasien berkurang
C.  keluhan tersebut telah dirasakan pasien lebih dari 2 
minggu yaitu selama kurang lebih 1 tahun dan saat ini 
sudah terjadi 2 kali.  
D. pasien mempunyai halusinasi visual (gejala Psikotk)
E. pasien terdapat 3 gejala utama dan 4 gejala lainnya 
dan terdapat gejala psikotk. maka dari gejala tersebut 
pasien didiagnosis episode depresi berat dengan 
gejala psikotk.
 PROGNOSIS

• Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang 
ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronik, 
dan pasien cenderung relaps. pasien yang dirawat di rumah 
sakit untuk episode pertama gangguan depresi berat memiliki 
kemungkinan 50% pulih di dalam tahun pertama
• Pada pasien ini, prognosis adalah dubia ad bonam.