Journal Reading

Somatic Symptom Disorder

Oleh:

Mawar Suci Daeng Puji

NIM: 1361050067

Pembimbing:

dr. Rihadini, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

2018
 GANGGUAN GEJALA SOMATIK

Dengan dikeluarkannya Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental,

edisi ke-5, kategori diagnostik yang sebelumnya dikenal sebagai gangguan
somatoform sekarang disebut gejala somatik dan gangguan terkait. Revisi
tersebut dimaksudkan untuk meningkatkan relevansinya di lingkungan layanan
primer. Ciri utama gangguan ini adalah kekhawatiran pasien terhadap gejala
fisik yang dia anggap sebagai penyakit non-psikiatri. Dokter layanan primer
sering merawat pasien yang menunjukkan gejala yang tidak menyebabkan
biologis, dan pasien dengan gangguan gejala somatik dapat dikenai pengujian
dan prosedur yang tidak perlu. Maka dari itu, diagnosis yang tepat sangat
penting. Alat screening berguna dalam menentukan adanya gangguan gejala
somatik. Penting bagi dokter layanan primer untuk menjadwalkan pertemuan
rutin, membentuk aliansi terapeutik yang kuat, mengakui dan melegitimasi
gejala pasien, dan membatasi pengujian diagnostik atau rujukan ke subspesialis.
Pengobatan yang terbukti termasuk terapi perilaku kognitif, terapi berbasis
perhatian, dan farmakoterapi. Penggunaan inhibitor reuptake serotonin selektif
atau antidepresan trisiklik telah efektif dalam mengurangi gejala. Rujukan ke
profesional kesehatan mental mungkin diperlukan saat perawatan oleh dokter
layanan primer tidak efektif.

Somatisasi dikatakan muncul saat tekanan psikologis atau emosional terwujud dalam
bentuk gejala fisik yang secara medis tidak dapat dijelaskan. Pasien dengan beberapa
gejala fisik persisten yang tampaknya tidak memiliki dasar biologis yang jelas sering
terjadi pada pasien yang hadir pada perawatan primer.
Dalam buku Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi kelima,
(DSM-5), nomenklatur untuk kategori diagnostik yang sebelumnya dikenal sebagai
gangguan somatoform diubah menjadi gejala somatik dan gangguan terkait. Tujuan
dari perubahan ini adalah untuk lebih menentukan gangguan ini agar lebih relevan
dengan perawatan primer.
Gangguan gejala somatik mungkin tidak kurang melemahkan daripada
gangguan fisik. Pasien yang mengalami somatisasi yang dokternya salah mengira
bahwa mereka mungkin mengalami gangguan biologis dapat mengalami bahaya
akibat pengujian dan perawatan yang tidak perlu. Beberapa dokter menemukan pasien
dengan gangguan gejala somatik yang membuat frustrasi, dan mungkin
menggambarkannya dengan cara yang merendahkan. Mereka mungkin menganggap
gangguan fisik itu asli, sementara pada dasarnya menuduh pasien yang somatik
membuat sendiri gejala mereka. Artikel ini memberikan saran praktis untuk
memperbaiki perawatan pada pasien ini.

Epidemiologi
Prevalensi gangguan gejala somatik pada populasi umum diperkirakan 5% sampai
7%, menjadikan kategori ini sebagai kategori yang paling umum dari masalah pasien
di tempat perawatan primer. Diperkirakan 20% sampai 25% pasien yang hadir
dengan gejala somatik akut terus berkembang menjadi penyakit somatik kronis.
Gangguan ini bisa dimulai pada masa kanak-kanak, remaja, atau dewasa. Pada wanita
cenderung muncul dengan kelainan gejala somatik lebih sering daripada laki-laki,
dengan rasio perempuan terhadap laki-laki dari 10: 1.

Etiologi
Gejala somatik dapat diakibatkan oleh kesadaran tinggi akan sensasi tubuh tertentu,
dikombinasikan dengan kecenderungan untuk menafsirkan sensasi ini sebagai
indikasi penyakit medis. Etiologi gangguan gejala somatik tidak jelas. Namun,
penelitian telah menentukan bahwa faktor risiko gejala somatik kronis dan parah
termasuk pengabaian pada masa kanak-kanak, pelecehan seksual, gaya hidup yang
kacau, dan riwayat penyalahgunaan alkohol dan zat. Selain itu, gangguan gejala
somatik telah dikaitkan juga dengan gangguan kepribadian.
 Stres dan budaya psikososial mempengaruhi bagaimana pasien datang ke
dokter. Misalnya, pada penelitian yang dilakukan pada rangkaian perawatan primer
menemukan tingkat pengangguran yang jauh lebih tinggi dan fungsi kerja yang
terganggu pada pasien dengan gangguan somatisasi dibandingkan dengan pasien yang
tidak mengalami gangguan somatisasi (masing-masing 29% vs 15%, dan 55%
banding 14%). Pasien mungkin juga datang dengan gejala fisik ketika gejala kejiwaan
mengalami stigmatisasi, seperti pada beberapa budaya.

Diagnosis
Gangguan gejala somatik menghadirkan masalah bagi dokter dan pasien karena
menempatkan pasien pada risiko pemeriksaan dan perawatan yang tidak perlu. Ciri
utama dari gangguan ini adalah kekhawatiran dengan gejala fisik yang dikaitkan
dengan penyakit nonpsikiatrik. Perhatian ini dapat bermanifestasi sebagai satu atau
lebih gejala somatik yang berakibat pada pikiran, perasaan, atau perilaku berlebihan
yang terkait dengan gejala tersebut dan yang menyusahkan atau mengakibatkan
gangguan pada kehidupan sehari-hari. Salah satu kriteria berikut juga harus ada:
pemikiran signifikan tentang keseriusan gejala; tingkat kecemasan yang tinggi
tentang gejala; atau energi berlebihan yang dihabiskan untuk memperhatikan masalah
simtomatik. Meskipun gejala somatik tidak perlu selalu muncul, namun gejala
tersebut harus muncul terus-menerus (hadir lebih dari enam bulan). Dua
penspesifikasi kondisi ini terdapat pada DSM-5 adalah "dengan rasa sakit yang
dominan" dan "terus-menerus" Kelainan ini bisa ringan, sedang, atau parah (Tabel 1).
Karakteristik subkelas kelainan gejala somatik dijelaskan pada Tabel 2.

Tabel 1. Gangguan Gejala Somatik

Kriteria Diagnostik :
A. Satu atau lebih gejala somatik yang menyusahkan atau mengakibatkan
terganggunya kehidupan sehari-hari.
B. Pikiran, perasaan, atau perilaku berlebihan yang terkait dengan gejala
somatik atau masalah kesehatan terkait seperti yang ditunjukkan oleh
sekurang-kurangnya salah satu dari berikut ini:
1. Pikiran yang tidak proporsional dan terus-menerus tentang keseriusan
gejala tersebut.
2. Tingkat kecemasan yang terus-menerus tinggi tentang kesehatan atau
gejala.
3. Waktu dan energi berlebih yang ditujukan untuk gejala atau masalah
kesehatan ini.
C. Meskipun ada satu gejala somatik yang mungkin tidak terus-menerus muncul,
keadaan dapat menjadi simtomatik dan bersifat persisten (biasanya lebih dari
6 bulan).
Tentukan apakah :
Dengan rasa sakit yang dominan (sebelumnya gangguan rasa sakit):
Spesifier ini adalah untuk individu yang gejala somatik utamanya
melibatkan rasa sakit.
Tentukan apakah :
Persisten: ditandai dengan gejala parah, kerusakan yang jelas, dan durasi
yang lama (lebih dari 6 bulan).
Tentukan tingkat keparahan saat ini:
Ringan: Hanya satu dari gejala yang ditentukan dalam Kriteria B
terpenuhi.
Sedang: Dua atau lebih gejala yang ditentukan dalam Kriteria B
terpenuhi.
Parah: Dua atau lebih gejala yang ditentukan dalam Kriteria B dipenuhi,
ditambah ada beberapa keluhan somatik (atau gejala somatik yang sangat
parah).
Diagnosis Banding
Diagnosis berikut harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan gejala
somatik yang dicurigai karena gejalanya mungkin menunjukkan gangguan kesehatan
mental lainnya: depresi, gangguan panik, gangguan kecemasan umum, gangguan
penggunaan obat, sindrom etiologi yang tidak jelas (misalnya sindrom nyeri non
malignant, sindrom kelelahan kronis), dan kondisi medis non psikiatrik.

Skrining
Meskipun Kuesioner Kesehatan Pasien-15 (eTable A) mungkin adalah alat skrining
yang paling umum digunakan untuk mendeteksi gejala somatisasi pada populasi
umum, Skala Somatik yang dikembangkan baru-baru ini (Tabel 3) menunjukkan
harapan dalam mengukur beban gejala somatik. Sebuah studi untuk menentukan
reliabilitas dan validitas alat baru ini menyimpulkan bahwa ini adalah ukuran laporan
somatik yang dapat diandalkan dan valid, dan mengakhiri mengidentifikasi orang
dengan beban somatik rendah, sedang, tinggi, dan sangat tinggi. Instrumen ini
divalidasi pada sampel acak perwakilan, termasuk 2.510 orang berusia 14 tahun ke
atas, dengan keandalan keseluruhan yang baik. Karena tumpang tindih dengan gejala
depresi dan kecemasan maka disarankan agar dokter menilai komorbiditas juga.
Namun, perlu ditekankan bahwa meskipun instrumen skrining berguna sebagai
langkah pertama dalam proses diagnostik, kriteria DSM-5 masih harus dipenuhi
untuk mendiagnosis gangguan gejala somatik.

Tabel 2. Subset Gangguan Gejala Somatik

Subset Deskripsi
Gangguan konversi Satu atau lebih gejala perubahan motorik volunter atau
fungsi sensorik tidak sesuai dengan kondisi yang diketahui
Gangguan faktual Pemalsuan gejala fisik atau psikologis, atau cedera atau
penyakit yang disebabkan; dapat berkenaan dengan diri
 sendiri atau dikenakan pada orang lain, meski tidak untuk
keuntungan pribadi (seperti dengan malingering)
Gangguan kecemasan Preokupasi dengan mendapatkan atau memiliki gangguan
medis yang serius; Kedua tipe ini mencakup pencarian
perawatan dan menghindari perawatan; sebelumnya
termasuk dalam hypochondriasis
Faktor psikologis yang Kondisi medis harus ada dan faktor psikologis harus
mempengaruhi kondisi berdampak negatif terhadap kondisi tersebut
medis lainnya
Gejala somatik lain yang Gejala yang konsisten dengan gangguan gejala somatik
dispesifikasikan dan yang muncul, namun tidak memenuhi kriteria lengkap
gangguan terkait lainnya untuk salah satu gangguan di atas
Gejala somatik yang Gejala yang konsisten dengan gangguan gejala somatik
tidak ditentukan dan hadir, namun tidak memenuhi kriteria untuk gangguan di
gangguan terkait atas; Sebaiknya digunakan hanya bila ada cukup informasi
untuk melakukan diagnosis yang lebih spesifik

Tatalaksana
Pengelolaan gangguan gejala somatik memerlukan pendekatan multifaset yang
disesuaikan dengan pasien individual. Untuk memilih rencana perawatan yang benar,
dokter layanan primer harus mengingat faktor psikologis, sosial, dan budaya yang
mempengaruhi gejala somatik tersebut.
Prinsip perawatan umum untuk dokter layanan primer meliputi penjadwalan
kunjungan reguler dan jarak pendek untuk menghindari kebutuhan untuk mendapat
janji temu; membangun aliansi terapeutik kolaboratif dengan pasien; mengakui dan
melegitimasi gejala begitu pasien dievaluasi untuk penyakit medis dan psikiatris
lainnya; membatasi pengujian diagnostik; meyakinkan pasien bahwa penyakit medis
yang lebih serius telah dikesampingkan; mengedukasi pasien tentang bagaimana
mengatasi gejala fisik tersebut; menetapkan tujuan pengobatan untuk perbaikan
fungsional daripada mengobati; dan secara tepat merujuk pasien ke subspesialis dan
profesional kesehatan mental. CARE MD (terapi perilaku konsultasi / kognitif,
penilaian, kunjungan rutin, empati, antarmuka medis / psikiatri, tidak ada salahnya)
Pendekatan pengobatan dikembangkan untuk membantu dokter layanan primer
bekerja lebih efektif dengan pasien yang memiliki gangguan gejala somatik (Tabel 4).
Terapi yang sudah terbukti yang diberikan oleh profesional perawatan kesehatan
mental mencakup terapi perilaku kognitif dan terapi berbasis kesadaran (Tabel 5).
Farmakoterapi
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan gejala somatik meliputi
antidepresan, antiepilepsi, antipsikotik, dan produk alami. Keefektifan dari banyak
perawatan ini memiliki dukungan yang terbatas.
Tinjauan sistematis terhadap percobaan terkontrol dalam mendukung
penggunaan antidepresan untuk pengobatan gangguan gejala somatik. Dalam sebuah
meta-analisis terhadap 94 percobaan, antidepresan memberi banyak manfaat, dengan
jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati tiga dari gejala tersebut. Antidepresan
trisiklik memiliki kesuksesan yang penting dan dikaitkan dengan kemungkinan
efektivitas yang lebih besar daripada inhibitor reuptake serotonin selektif.
Amitriptyline adalah trisiklik yang paling banyak dipelajari, dan memberikan manfaat
untuk setidaknya satu dari hasil berikut: rasa sakit, kekakuan pagi, perbaikan global,
tidur, kelelahan, nilai titik tender (berdasarkan jumlah dan tingkat keparahan titik
tender), dan gejala fungsional. Dari inhibitor reuptake serotonin selektif yang diteliti,
fluoxetine (Prozac) menunjukkan manfaat untuk rasa sakit, status fungsional,
kesehatan global, tidur, kekakuan pagi, dan titik tender.
Ada sedikit dukungan untuk penggunaan inhibitor monoamine oxidase,
bupropion (Wellbutrin), antiepilepsi, atau antipsikotik dalam pengobatan gangguan
gejala somatik. Obat ini memiliki efek samping yang signifikan dan sebaiknya
dihindari untuk penggunaan ini.
 Dua percobaan acak terkontrol , double-blind, plasebo terkontrol untuk
meninjau efektivitas dan keamanan untuk mengobati gangguan somatik. Kedua
penelitian ini menunjukkan bahwa St. John’s wort lebih unggul daripada plasebo, dan
hal itu dapat ditoleransi dengan baik dan aman.

Tabel 3. Skala Somatik Skala-8

Selama tujuh hari terakhir, berapa banyak Anda telah terganggu oleh gejala
berikut?
Gejala Tidak Sedikit Beberapa Cukup Banyak
Nyeri punggung 0 1 2 3 4
Nyeri dada / nafas 0 1 2 3 4
pendek
Pusing 0 1 2 3 4
Kelelahan 0 1 2 3 4
Sakit kepala 0 1 2 3 4
Nyeri pada tangan, 0 1 2 3 4
kaki dan sendi
Masalah perut dan 0 1 2 3 4
pencernaan
Gangguan tidur 0 1 2 3 4
Skor : _________

Skor: Tidak sampai minimal (0 sampai 3); rendah (4 sampai 7); medium (8 sampai
11); tinggi (12 sampai 15); sangat tinggi (16 sampai 32).

Tabel 4. Pendekatan CARE MD terhadap Gangguan Gejala Somatik

Komponen Deskripsi
Konsultasi (psikiatri Konsultasikan dan berkolaborasi dengan profesional kesehatan
 atau terapi perilaku mental
kognitif
Penilaian Evaluasi penyakit medis dan psikiatri lainnya
Kunjungan reguler Jadwalkan tindak lanjut dalam interval pendek untuk berhenti
menggunakan layanan medis secara berlebihan (misalnya,
kunjungan gawat darurat yang tidak tepat, panggilan
berlebihan) dan hindari kebutuhan akan gejala untuk
mendapatkan janji temu; mengatasi stres daripada mengobati.
Empati Luangkan sebagian besar waktu untuk mendengarkan pasien
dan mengakui bahwa apa yang dia rasakan adalah nyata
Tatap muka medis- Tekankan hubungan antara pikiran-tubuh; hindari komentar
psikiatri seperti "tidak ada yang salah secara medis dengan Anda"
Tidak Batasi pengujian diagnostik dan rujukan ke subspesialisasi;
membahayakan yakinkan pasien bahwa penyakit medis yang serius telah
dikesampingkan

SORT: KUNCI REKOMENDASI UNTUK PRAKTIK

Rekomendasi Klinis Nilai Bukti Nilai References
Sebagai tambahan untuk wawancara klinis yang C 14, 15
komprehensif dan penilaian untuk kriteria
diagnostic, penggunaan instrument skrining,
seperti Kuesioner Kesehatan Pasien-15 atau
Skala Gejala Somatisasi-8, namun harus
digunakan pada pasien dengan gangguan gejala
somatic.
Terapi perilaku kognitif dan terapi yang berbasis B 18-24
kesadaran efektif untuk pengobatan gangguan
gejala somatic.
Amitriptyline, sebagai inhibitor reuptake selektif B 25-27
serotonin, dan St. John’s adalah perawatan
farmakologis yang efektif untuk gangguan
gejala somatic.
Anti depresan lainnya (penghambat monoamine B 25
 oxidase, bupropion [wellbutrin], antikonvulsan,
dan antipsikotik) tidak efektif untuk pengobatan
dengan gangguan gejala somatic dan harus
dihindari.
A = konsisten, memiliki kualitas yang baik dan pasien-oriented, B = tidak konsisten, atau
terbatasnya kualitas untuk pasien-oriented, C = consensus, penyakit-oriented, praktik
biasa, pendapat ahli ata untuk kasus seri. Untuk informasi lebih tentang SORT dan system
penilaian bukti, dapat mengunjungi situs http://www.aafp.org/afpsort.

Table 5. Kesimpulan dari Pilihan Pengobatan untuk Gejala Gangguan Somatik

Modality Evidence Penemuan
Terapi Perilaku Kognitif 18-21 Uji coba terkontrol secara Efektif untuk pengobatan
acak dengan multisenter, gangguan gejala somatic dan
review uji klinis terkontrol gejala medis yang tidak
dapat dijelaskan. Pasien
dengan “Cemas terhadap
Keshatan” memiliki manfaat
simtomatik selama dua
tahun, yang tidak
berpengaruh signifikan
terhadap total biaya.
Pengurangan gejala fisik,
tekanan psikologis, dan
disabilitas.
Terapi berbasis perhatian penuh Meta-analisis berdasarkan Mungkin efektif dalam
22-24 uji coba terkontrol secara mengobati beberapa aspek
acak gangguan gejala somatic.
Perbaikan klinis yang
signifikan dan berkelanjutan
(tingkat keparahan gejala
keseluruhan, depresi, dan
kecemasan) dibandingkan
dengan kelompok control.
Pharmacotherapy25 Tinjauan sistematis tentang Amitriptyline menunjukkan
uji coba terkontrol manfaat untuk satu atau
lebih dari hasil berikut:
kelelahan, gejala fungsional,
perbaikan menyeluruh,
kekakuan pagi, nyeri, tidur,
dan titik lemah.
Fluoxetine (Prozac)
menunjukkan manfaat untuk
status fungsional, kesehatan
global, kekakuan pagi, nyeri,

St. John’s wort26,27
Informasi dari referensi 18 sampai 27.
tidur, dan titik lemah.
Monoamine oxidase
inhibitors, bupropion
(Wellbutrin),
antiepileptics,dan
anantipsychotics tidak
menunjukkan manfaat dan
sebaiknya tidak perlu
digunakan.
Randomized, double-blind, Lebih efektif daripada placebo
uji coba placebo-terkontrol untuk perbaikan gejala
(studi dengan kualitas lebih somatic yang dilaporkan
rendah) sendiri, ditoleransi dengan
baik dan aman.

Prognosis
Gangguan gejala somatik umumnya kronis, dengan gejala kaku dan lemas. Namun,
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dapat pulih; riwayat alami
kelainan tersebut menunjukkan bahwa sekitar 50% sampai 75% pasien dengan gejala
medis yang tidak dapat dijelaskan menunjukkan perbaikan, sedangkan 10% sampai
30% memburuk. Indikator prognostik yang lebih baik mencakup gejala fisik yang
lebih sedikit dan berfungsi lebih baik pada awal. Hubungan yang positif dan kuat
antara dokter dan pasien sangat penting dan harus digabungkan dengan kunjungan
yang sering dan mendukung, sambil menghindari keinginan untuk mengobati atau
menguji kapan intervensi ini tidak ditunjukkan secara jelas.

eTable A. Kuesioner Kesehatan Pasien-15

Selama empat minggu terakhir, berapa banyak Anda telah terganggu oleh
gejala berikut?
Gejala Tidak Sama Sedikit Sangat terasa
Sekali
Sakit punggung 0 1 2
Sakit dada 0 1 2
Konstipasi, buang air 0 1 2
besar, atau diare
Pusing 0 1 2
Pingsan 0 1 2
Merasa lelah atau 0 1 2
berenergi rendah
Merasa jantungmu 0 1 2
berdebar atau berlomba
Sakit kepala 0 1 2
Kram menstruasi atau 0 1 2
masalah lain dengan
menstruasi Anda (hanya
wanita)
Mual, gas, atau gangguan 0 1 2
pencernaan
Nyeri di lengan, kaki, 0 1 2
atau persendian
Nyeri atau masalah saat 0 1 2
melakukan hubungan
seksual
Sesak napas 0 1 2
Sakit perut 0 1 2
Kesulitan tidur 0 1 2
Score: _______

Penilaian: Tidak ada gangguan gejala somatik (0 sampai 4), ringan (5 sampai
9), sedang (10 sampai 14), berat (15 atau lebih tinggi). Diadaptasi dengan izin
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-15: validitas ukuran baru untuk
mengevaluasi tingkat keparahan gejala somatic.
. Psychosom Med. 2002;64(2):266.