Anda di halaman 1dari 13

1

LAPORAN KASUS PSIKOTIK


SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tuan A
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis Makassar
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Melati No.12, Sungguminasa
Masuk RSKD Prov. Sulsel : Rabu, 24 Oktober 2012

ALLOANAMNESIS
Nama : Tn. Zulkarnaen
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Melati No.12, Sungguminasa
Nomor Telepon : 082195919111
Hubungan denga Pasien : Ayah Kandung

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama : Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :
Keluhan dan Gejala :
Pasien pertama kali datang ke RSKD. Pasien datang dengan keluhan
mengamuk. Pasien mengamuk dengan memukuli adiknya karena menolak untuk
shalat saat pasien menyuruhnya. Pasien merasa seorang utusan Tuhan. Kadang
pasien bicara tidak nyambung, pasien sering berbicara sendiri, teriak-teriak
sendiri. Pasien pernah memiliki gejala seperti ini sebelumnya sekitar bulan
agustus tahun 2012 (bulan dan memberat dalam 3 hari belakangan ini. Pasien
mengaku sering melihat orang-orang yang sudah meninggal. Awalnya gejala
2

muncul setelah pasien bermimpi bertemu dengan tuhan dan orang-orang yang
sudah meninggal.
Hendaya / disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial :
Tidak jelas
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
Tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
o Riwayat penyakit fisik :
- Trauma kepala : (-)
- Infeksi : (-)
- Kejang : (-)
o Riwayat Penggunaan zat :
- Alkohol : (-)
- Rokok : (+) 1 bungkus/ hari
- NAPZA : (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)
Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, Ibu pasien
dalam keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik.
Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun )
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lainnya.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 11 tahun )
Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien dikenal sebagai anak yang suka
bergaul dan ramah dengan orang. Pasien mempunyai banyak teman, baik laki-laki
maupun perempuan.
Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun )
3

Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik. Setelah lulus dari SD
pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP PGRI Pangkep, prestasinya biasa saja,
tidak ada yang mencolok maupun terlalu kurang, Walaupun pendiam, pasien
memiliki banyak teman, tetapi apabila memiliki masalah pasien merasa lebih baik
untuk menyimpannya sendiri. Pasien tidak lulus UN SMA PGRI Pangkep.
Riwayat masa dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja tapi berhenti 2 bulan lalu
Riwayat Pendidikan

Riwayat Penikahan

E. Riwayat kehidupan keluarga :
- Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. ( ,,)
- Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan juga
tetangga.
- Ada riwayat keluarga yang menderita penyakit dan gejala yang sama,
yaitu paman dan tante.
F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya baik-baik saja, merasa tetap sehat, dan pasien merasa
dirinya orang yang hebat. Menganggap dirinya adalah seorang utusan Tuhan.

AUTOANAMNESA (Rabu, 24 Oktober 2012 di UGD Mahoni)
DM : Selamat malam pak, saya Sulhi, Dokter Muda di sini, siapa namanya pak?
P : A dok
DM : Pak A, bisa saya tanya-tanya sebentar?
P : Iya bisa. Mau tanya apa, dok?
DM : Mau tanya-tanya sedikit tentang kehidupan, keluarga, kondisi bapak. Bagaimana
bisa pak A ?
P : Untuk apa saya ditanya-tanya dok ?
DM : Kami mau cari informasi tentang keadaanya pak A. Mungkin ada masalah atau
gangguan yang bapak alami supaya kami bisa bantu.
P : Baik dok. Silahkan tanya saja.
4

DM : Bagaimana kabarnya mala ini pak?
P : Baik-baik saja, dok
DM : Bapak tahu berada dimana sekarang?
P : Rumah sakit
DM : Rumah sakit apa ini pak?
P : Rumah Sakit Dadi, dok
DM : Betul pak A. Ini rumah sakit Dadi
P : Iya dok. Ini rumah sakit untuk orang-orang yang tidak waras. Kebetulan dulu saya
lahirnya di sini, dok. Istrinya pak Syahrul Yasin Limpo yang jadi direkturnya kan?
(sambil berbicara langsung tanpa ditanya)
DM : Oh, begitu ya pak?
P : Iya, dok.
DM : Kapan dibawa kesini?
P : Tadi sore, dok
DM : Siapa yang bawa pak A kesini?
P : Zulkarnaen, dok
DM : Siapa itu Zulkarnaen?
P : Bapak angkatku, dok
DM : Bapak tahu apa alasan keluarga sehingga memasukkan bapak kesini?
P : Coba tanya langsung sama keluargaku, dok
DM : Oh. Tapi menurut pak A kira-kira apa alasannya?
P : Saya dikira tidak waras sama keluarga dok. Padahal saya baik-baik saja. Tidak
merasa ada sakit atau gangguan.
DM : Memang kenapa bisa keluarga menganggap pak A tidak waras?
P : Saya mengamuk dok. Marah-marah.
DM : Saat marah-marah apa yang pak A lakukan?
P : Saya pukul adikku dok
DM : kenapa bisa memukul adiknya?
P : Saya merasa marah dok karena waktu saya suruh adikku shalat, dia menolak
makanya saya pukul.
DM : Adiknya perempuan atau laki-laki?
P : Perempuan, dok
DM : Bapak tidak merasa menyesal memukul adik perempuannya?
5

P : Tidak dok. Karena masalahnya sudah sering sekali menolak kalau saya suruh
shalat.
DM :

DM : ada info saya dapat kalau kemarin mauki parangi ibu?
P : iya dok, mau parangi ibu, ada suara yang suruh bunuh ibu
DM : suara bagaimana itu? Laki-laki atau perempuan?
P : suara perempuan, suara perempuan kecil
DM : apa dibilang sama itu suara?
P : Dia suruh bunuh ibu, ituji dok. Terus-terus ada ditelingaku suruh bunuh ibu, itu
suara perempuan kecil. Sehatka ini dok, tapi kenapa dibawa kesini. Saya tidak tau
DM : Menurut bapak membunuh itu baik tidak? Apa bapak merasa bersalah?
P : tidak dok, saya tidak merasa salah. (tersenyum) Adami istriku juga sekarang
DM : waktu dengar itu suara, apa pernah bapak melawan atau melakukan penolakan?
P : tidak bisa dok. Kalau dengar itu suara, haruska bunuh ibu
DM : apa bapak punya masalah sama ibu?
P : tidak ada. Cuma itu suara yang suruh bunuh
DM : itu suara-suara kapan terakhir bapak dengar?
P : tadi malam dok
DM : tadi bapak bilang sudah punya istri, dimana sekarang istrinya bapak?
P : sudah dok, di cenderawasih dok. Saya dulu kerja di PLN ganti-ganti lampu
DM : Siapa namanya?
P : Aminah, duami anakku dok
DM : Oh, kita kerja di PLN? PLN mana pak?
P : PLN pangkep
DM : Bapak sebagai apa di PLN
P : sebagai pekerja, tapi belum pegawai, masih honorer
DM : Bagaimana itu pekerjaannya?
P : ganti-ganti lampu saja
DM : Sejak kapan kerja di PLN?
P : Sejak lulus SMA
DM : bapak tadi bilang pernah kerja di PLN, bisa jelaskan caranya ganti lampu?
P : pertama buka stopkontak. Terus matikan panen listrik, lepas kabel negative, tes
pake obeng tes, terus buka kabel positif, terus ganti mi
6

DM : selain dengar suara, ada pengalaman lain yang pernah bapak alami?
P : iya dok. Sering lihat ibu pertamaku, dia sudah meninggal. Selalu ikut sama saya,
dia selalu bilang mau bunuh saya, karena saya bukan anaknya, dia ikut terus sama
saya. Sampai tidur disampingku dok
DM : Kapan terakhir kali kita lihat itu?
P : tadi malam
DM : apa yang kita ingat itu ibu pertamanya lakukan?
P : itu ibu pertamaku tidur disampingku
DM : apa yang bapak rasakan?
P : Takut dok
DM : Apa yang bapak takuti?
P : dia mau bunuh saya
DM : oh, ibunya bapak kan sudah meninggal, jadi bapak tidak perlu takut, doakan saja
supaya ibunya tenang dan tidak mengganggu bapak lagi.
P : iya dok
DM : bapak tau persamaannya sepeda dengan motor?
P : (tertawa) tidak tau dok
DM : dimana bapak sekolah terkahir?
P : SMA PGRI di pangkep
DM : bapak sudah lulus?
P : iya lulus. Saya kan kerja di PLN
DM : bagaimana perasaan bapak sekarang?
P : senang dok
DM : apa yang buat senang pak?
P : sudah makan dok (senyum)
DM : selama disini, apa obatnya diminum pak ?
P : minum dok
DM : oh bagus itu pak.
P : iya dok
DM : makasih pak junaedi
P : iya sama-sama dok (salaman)



7





II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum:
1. Penampilan:
Tampak seorang pria berambut pendek, perawakan sesuai umur. Memakai baju
kaos berwarna biru lengan pendek dan celana pendek. Tampak cukup rapi, kulit
sawo matang
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang
4. Pembicaraan : Spontan, intonasi biasa, cepat dan lancar.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :
1. Mood : Senang
2. Afek : Restriktif
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi :
Cukup
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
Baik
4. Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka sedang : Baik
c. Segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
8

Visual (+) : Mempunyai riwayat halusinasi visual, melihat ibu pertamanya yang
sudah meninggal
Auditorik (+) :Pasien mengaku bahwa mendengar bisikan-bisikan suara wanita
yang menyuruh membunuh ibunya
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan

E. Proses Berpikir :
1. Arus Pikiran:
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan, asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran :
Waham Kejar : Pasien merasa selalu diikuti orang yang sudah
meninggal
Delution of Control : Pasien merasa diperintah untuk membunuh ibunya
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai:
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji Daya Nilai : terganggu
3. Penilaian Realitas : terganggu
H. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1).
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
o Status internus
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit kuat angkat, frekuensi
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,8
o
C, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterus.
o Status neurologis
9

GCS: E4M6V5



IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pria 35 tahun dibawa ke RSKD oleh keluarganya dengan keluhan
mengamuk. Hal ini dialami mulai 5 hari yang lalu, terakhir kali pasien mengamuk
pasien melakukan percobaan memarangi ibunya dengan menggunakan parang, pasien
mengaku mendengar suara wanita yang menyuruhnya untuk membunuh ibunya, pasien
juga mengaku dapat melihat orang yang sudah meninggal dan merasa selalu diikuti,
pasien gelisah dan susah tidur, juga sering berbicara dan tertawa sendiri. Gejala ini
muncul pertama kali sejak pasien tidak lulus UN nasional tingkat SMA.
Pada pemeriksaan mental tampak seorang laki-laki kulit sawo matang, rambut
pendek, perawakan sesuai umur, memakia baju kaos warna biru dan celana pendek,
tampak cukup rapi dengan kesadaran berubah, afek restriktif, fungsi kognitif baik,
konsenterasi cukup, daya ingat baik, terdapat halusinasi auditorik dan visual,
kontiniuitas relevan asosiasi longgar, gangguan isi pikiran waham kejar dan delution of
control. Daya nilai terganggu, tilikan grade 1, pasien merasa dirinya tidak sakit, pasien
dapat percaya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan status internus dengan tekanan darah :
120/80 mmHg, nadi 86 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu
36,8
o
C, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus. Status neurologis dengan GCS:
E4M6V5.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan
mendengar suara wanita, sering melihat orang yang sudah meninggal terus
mengikutinya. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan
keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu
senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi auditorik serta mengalami halusinasi visual sehingga digolongkan ke
dalam gangguan jiwa psikotik.
10

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non
organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan halusinasi auditorik yang terus menerus dan halusinasi visual. Pada
pasien ini juga ditemukan delusional control. Pasien ini memenuhi kriteria
Skizofrenia (F20.) dan memenuhi pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid
(F20.0). Sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa
(PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0).
Aksis II
Pasien memiliki emosi dingin, tampak tidak peduli dengan kecaman,
hamper selalu melakukan aktivitasnya sendiri sehingga keadaan ini memenuhi
criteria untuk diagnosis gangguan kepribadian schizoid.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Tidak lulus UN tingkat SMA
Aksis V
GAF Scale 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun
diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka
pasien memerlukan farmakoterapi.
Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam
fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
Dubia et malam
Faktor Pendukung :
11

Stressor jelas
Social ekonomi rendah


Faktor penghambat :
Umur pasien masih muda
Pasien tidak merasa dirinya sakit
Pasien sudah masuk rumah sakit untuk ke-empat kalinya karena tidak teratur
minum obat
Tidak ada kelainan organik

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi
criteria berikut :
Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :
a. - thought echo
- thought insertion
- thought broad casting.
b. - delusion of control,
- delusion of influence,
- delusion of passiving,
- delusion of perception.
c. Halusinasi auditorik
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh
d. Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari
dunia lain)

12

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas )
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;
d. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.

Pasien ini mempunyai halusinasi auditorik dan visual. Berupa mendengar bisikan dari
luar, yaitu bisikan suara wanita yang memerintah untuk membunuh ibunya, dan pasien
mengikuti bisikan tersebut (delution of control). Serta pasien melihat orang yang sudah
meninggal dan selalu diikuti (waham kejar), hal ini menyebabkan rasa takut pada pasien.
Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari satu bulan.

Diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ) karena memenuhi kriteria
umum diagnosis Skizofrenia ( F20. ) dan memenuhi pedoman diagnostik untuk Skizofrenia
Paranoid ( F20.0 ) dari PPDGJ III.

13

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan,
efek samping obat dan kemampuan keluarga pasien. Untuk pasien yang memiliki gejala
positive dominan, dapat diberikan antipsikosis typical yang harganya lebih terjangkau yaitu
HLP 5 mg 3x1, diberikan dosis 5 mg karena pasien sudah berulang masuk RSKD, diberikan
dari dosis anjuran paling rendah karena meminimalisir gejala EPS.

IX. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
HLP 5mg 3x1
Psiko terapi suportif:
a. Ventilasi :
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling :
- Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.
Sosioterapi :
- Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta
dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang
diberikan.