IDENTITAS PASIEN Nama : Tuan A Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Suku Bangsa : Bugis Makassar Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jl. Melati No.12, Sungguminasa Masuk RSKD Prov. Sulsel : Rabu, 24 Oktober 2012
ALLOANAMNESIS Nama : Tn. Zulkarnaen Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Melati No.12, Sungguminasa Nomor Telepon : 082195919111 Hubungan denga Pasien : Ayah Kandung
LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama : Mengamuk B. Riwayat gangguan sekarang : Keluhan dan Gejala : Pasien pertama kali datang ke RSKD. Pasien datang dengan keluhan mengamuk. Pasien mengamuk dengan memukuli adiknya karena menolak untuk shalat saat pasien menyuruhnya. Pasien merasa seorang utusan Tuhan. Kadang pasien bicara tidak nyambung, pasien sering berbicara sendiri, teriak-teriak sendiri. Pasien pernah memiliki gejala seperti ini sebelumnya sekitar bulan agustus tahun 2012 (bulan dan memberat dalam 3 hari belakangan ini. Pasien mengaku sering melihat orang-orang yang sudah meninggal. Awalnya gejala 2
muncul setelah pasien bermimpi bertemu dengan tuhan dan orang-orang yang sudah meninggal. Hendaya / disfungsi : Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya dalam bidang pekerjaan (+) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial : Tidak jelas Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada C. Riwayat Gangguan Sebelumnya o Riwayat penyakit fisik : - Trauma kepala : (-) - Infeksi : (-) - Kejang : (-) o Riwayat Penggunaan zat : - Alkohol : (-) - Rokok : (+) 1 bungkus/ hari - NAPZA : (-) D. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun) Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, Ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun ) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lainnya. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 11 tahun ) Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien dikenal sebagai anak yang suka bergaul dan ramah dengan orang. Pasien mempunyai banyak teman, baik laki-laki maupun perempuan. Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun ) 3
Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik. Setelah lulus dari SD pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP PGRI Pangkep, prestasinya biasa saja, tidak ada yang mencolok maupun terlalu kurang, Walaupun pendiam, pasien memiliki banyak teman, tetapi apabila memiliki masalah pasien merasa lebih baik untuk menyimpannya sendiri. Pasien tidak lulus UN SMA PGRI Pangkep. Riwayat masa dewasa Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja tapi berhenti 2 bulan lalu Riwayat Pendidikan
Riwayat Penikahan
E. Riwayat kehidupan keluarga : - Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. ( ,,) - Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan juga tetangga. - Ada riwayat keluarga yang menderita penyakit dan gejala yang sama, yaitu paman dan tante. F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa dirinya baik-baik saja, merasa tetap sehat, dan pasien merasa dirinya orang yang hebat. Menganggap dirinya adalah seorang utusan Tuhan.
AUTOANAMNESA (Rabu, 24 Oktober 2012 di UGD Mahoni) DM : Selamat malam pak, saya Sulhi, Dokter Muda di sini, siapa namanya pak? P : A dok DM : Pak A, bisa saya tanya-tanya sebentar? P : Iya bisa. Mau tanya apa, dok? DM : Mau tanya-tanya sedikit tentang kehidupan, keluarga, kondisi bapak. Bagaimana bisa pak A ? P : Untuk apa saya ditanya-tanya dok ? DM : Kami mau cari informasi tentang keadaanya pak A. Mungkin ada masalah atau gangguan yang bapak alami supaya kami bisa bantu. P : Baik dok. Silahkan tanya saja. 4
DM : Bagaimana kabarnya mala ini pak? P : Baik-baik saja, dok DM : Bapak tahu berada dimana sekarang? P : Rumah sakit DM : Rumah sakit apa ini pak? P : Rumah Sakit Dadi, dok DM : Betul pak A. Ini rumah sakit Dadi P : Iya dok. Ini rumah sakit untuk orang-orang yang tidak waras. Kebetulan dulu saya lahirnya di sini, dok. Istrinya pak Syahrul Yasin Limpo yang jadi direkturnya kan? (sambil berbicara langsung tanpa ditanya) DM : Oh, begitu ya pak? P : Iya, dok. DM : Kapan dibawa kesini? P : Tadi sore, dok DM : Siapa yang bawa pak A kesini? P : Zulkarnaen, dok DM : Siapa itu Zulkarnaen? P : Bapak angkatku, dok DM : Bapak tahu apa alasan keluarga sehingga memasukkan bapak kesini? P : Coba tanya langsung sama keluargaku, dok DM : Oh. Tapi menurut pak A kira-kira apa alasannya? P : Saya dikira tidak waras sama keluarga dok. Padahal saya baik-baik saja. Tidak merasa ada sakit atau gangguan. DM : Memang kenapa bisa keluarga menganggap pak A tidak waras? P : Saya mengamuk dok. Marah-marah. DM : Saat marah-marah apa yang pak A lakukan? P : Saya pukul adikku dok DM : kenapa bisa memukul adiknya? P : Saya merasa marah dok karena waktu saya suruh adikku shalat, dia menolak makanya saya pukul. DM : Adiknya perempuan atau laki-laki? P : Perempuan, dok DM : Bapak tidak merasa menyesal memukul adik perempuannya? 5
P : Tidak dok. Karena masalahnya sudah sering sekali menolak kalau saya suruh shalat. DM :
DM : ada info saya dapat kalau kemarin mauki parangi ibu? P : iya dok, mau parangi ibu, ada suara yang suruh bunuh ibu DM : suara bagaimana itu? Laki-laki atau perempuan? P : suara perempuan, suara perempuan kecil DM : apa dibilang sama itu suara? P : Dia suruh bunuh ibu, ituji dok. Terus-terus ada ditelingaku suruh bunuh ibu, itu suara perempuan kecil. Sehatka ini dok, tapi kenapa dibawa kesini. Saya tidak tau DM : Menurut bapak membunuh itu baik tidak? Apa bapak merasa bersalah? P : tidak dok, saya tidak merasa salah. (tersenyum) Adami istriku juga sekarang DM : waktu dengar itu suara, apa pernah bapak melawan atau melakukan penolakan? P : tidak bisa dok. Kalau dengar itu suara, haruska bunuh ibu DM : apa bapak punya masalah sama ibu? P : tidak ada. Cuma itu suara yang suruh bunuh DM : itu suara-suara kapan terakhir bapak dengar? P : tadi malam dok DM : tadi bapak bilang sudah punya istri, dimana sekarang istrinya bapak? P : sudah dok, di cenderawasih dok. Saya dulu kerja di PLN ganti-ganti lampu DM : Siapa namanya? P : Aminah, duami anakku dok DM : Oh, kita kerja di PLN? PLN mana pak? P : PLN pangkep DM : Bapak sebagai apa di PLN P : sebagai pekerja, tapi belum pegawai, masih honorer DM : Bagaimana itu pekerjaannya? P : ganti-ganti lampu saja DM : Sejak kapan kerja di PLN? P : Sejak lulus SMA DM : bapak tadi bilang pernah kerja di PLN, bisa jelaskan caranya ganti lampu? P : pertama buka stopkontak. Terus matikan panen listrik, lepas kabel negative, tes pake obeng tes, terus buka kabel positif, terus ganti mi 6
DM : selain dengar suara, ada pengalaman lain yang pernah bapak alami? P : iya dok. Sering lihat ibu pertamaku, dia sudah meninggal. Selalu ikut sama saya, dia selalu bilang mau bunuh saya, karena saya bukan anaknya, dia ikut terus sama saya. Sampai tidur disampingku dok DM : Kapan terakhir kali kita lihat itu? P : tadi malam DM : apa yang kita ingat itu ibu pertamanya lakukan? P : itu ibu pertamaku tidur disampingku DM : apa yang bapak rasakan? P : Takut dok DM : Apa yang bapak takuti? P : dia mau bunuh saya DM : oh, ibunya bapak kan sudah meninggal, jadi bapak tidak perlu takut, doakan saja supaya ibunya tenang dan tidak mengganggu bapak lagi. P : iya dok DM : bapak tau persamaannya sepeda dengan motor? P : (tertawa) tidak tau dok DM : dimana bapak sekolah terkahir? P : SMA PGRI di pangkep DM : bapak sudah lulus? P : iya lulus. Saya kan kerja di PLN DM : bagaimana perasaan bapak sekarang? P : senang dok DM : apa yang buat senang pak? P : sudah makan dok (senyum) DM : selama disini, apa obatnya diminum pak ? P : minum dok DM : oh bagus itu pak. P : iya dok DM : makasih pak junaedi P : iya sama-sama dok (salaman)
7
II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum: 1. Penampilan: Tampak seorang pria berambut pendek, perawakan sesuai umur. Memakai baju kaos berwarna biru lengan pendek dan celana pendek. Tampak cukup rapi, kulit sawo matang 2. Kesadaran : Berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang 4. Pembicaraan : Spontan, intonasi biasa, cepat dan lancar. 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian : 1. Mood : Senang 2. Afek : Restriktif 3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan C. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : Cukup 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik 4. Daya ingat : a. Jangka panjang : Baik b. Jangka sedang : Baik c. Segera : Baik 5. Pikiran abstrak : Terganggu 6. Bakat kreatif : tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 8
Visual (+) : Mempunyai riwayat halusinasi visual, melihat ibu pertamanya yang sudah meninggal Auditorik (+) :Pasien mengaku bahwa mendengar bisikan-bisikan suara wanita yang menyuruh membunuh ibunya 2. Ilusi : Tidak ditemukan 3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan 4. Derealisasi : Tidak ditemukan
E. Proses Berpikir : 1. Arus Pikiran: a. Produktivitas : Cukup b. Kontinuitas : Relevan, asosiasi longgar c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikiran : a. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran : Waham Kejar : Pasien merasa selalu diikuti orang yang sudah meninggal Delution of Control : Pasien merasa diperintah untuk membunuh ibunya F. Pengendalian Impuls : Terganggu G. Daya Nilai: 1. Norma sosial : terganggu 2. Uji Daya Nilai : terganggu 3. Penilaian Realitas : terganggu H. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1). I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: o Status internus Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,8 o C, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus. o Status neurologis 9
GCS: E4M6V5
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pria 35 tahun dibawa ke RSKD oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk. Hal ini dialami mulai 5 hari yang lalu, terakhir kali pasien mengamuk pasien melakukan percobaan memarangi ibunya dengan menggunakan parang, pasien mengaku mendengar suara wanita yang menyuruhnya untuk membunuh ibunya, pasien juga mengaku dapat melihat orang yang sudah meninggal dan merasa selalu diikuti, pasien gelisah dan susah tidur, juga sering berbicara dan tertawa sendiri. Gejala ini muncul pertama kali sejak pasien tidak lulus UN nasional tingkat SMA. Pada pemeriksaan mental tampak seorang laki-laki kulit sawo matang, rambut pendek, perawakan sesuai umur, memakia baju kaos warna biru dan celana pendek, tampak cukup rapi dengan kesadaran berubah, afek restriktif, fungsi kognitif baik, konsenterasi cukup, daya ingat baik, terdapat halusinasi auditorik dan visual, kontiniuitas relevan asosiasi longgar, gangguan isi pikiran waham kejar dan delution of control. Daya nilai terganggu, tilikan grade 1, pasien merasa dirinya tidak sakit, pasien dapat percaya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan status internus dengan tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,8 o C, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus. Status neurologis dengan GCS: E4M6V5.
V. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan mendengar suara wanita, sering melihat orang yang sudah meninggal terus mengikutinya. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik serta mengalami halusinasi visual sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik. 10
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non organik. Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi auditorik yang terus menerus dan halusinasi visual. Pada pasien ini juga ditemukan delusional control. Pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia (F20.) dan memenuhi pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0). Sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0). Aksis II Pasien memiliki emosi dingin, tampak tidak peduli dengan kecaman, hamper selalu melakukan aktivitasnya sendiri sehingga keadaan ini memenuhi criteria untuk diagnosis gangguan kepribadian schizoid. Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Tidak lulus UN tingkat SMA Aksis V GAF Scale 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)
VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi. Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi. VII. PROGNOSIS Dubia et malam Faktor Pendukung : 11
Stressor jelas Social ekonomi rendah
Faktor penghambat : Umur pasien masih muda Pasien tidak merasa dirinya sakit Pasien sudah masuk rumah sakit untuk ke-empat kalinya karena tidak teratur minum obat Tidak ada kelainan organik
VIII. DISKUSI PEMBAHASAN Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi criteria berikut : Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas : a. - thought echo - thought insertion - thought broad casting. b. - delusion of control, - delusion of influence, - delusion of passiving, - delusion of perception. c. Halusinasi auditorik - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh d. Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain)
12
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas ) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus; b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor; d. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.
Pasien ini mempunyai halusinasi auditorik dan visual. Berupa mendengar bisikan dari luar, yaitu bisikan suara wanita yang memerintah untuk membunuh ibunya, dan pasien mengikuti bisikan tersebut (delution of control). Serta pasien melihat orang yang sudah meninggal dan selalu diikuti (waham kejar), hal ini menyebabkan rasa takut pada pasien. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari satu bulan.
Diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ) karena memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia ( F20. ) dan memenuhi pedoman diagnostik untuk Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ) dari PPDGJ III.
13
Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan, efek samping obat dan kemampuan keluarga pasien. Untuk pasien yang memiliki gejala positive dominan, dapat diberikan antipsikosis typical yang harganya lebih terjangkau yaitu HLP 5 mg 3x1, diberikan dosis 5 mg karena pasien sudah berulang masuk RSKD, diberikan dari dosis anjuran paling rendah karena meminimalisir gejala EPS.
IX. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : HLP 5mg 3x1 Psiko terapi suportif: a. Ventilasi : - Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. b. Konseling : - Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur. Sosioterapi : - Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang diberikan.