LAPORAN KASUS

RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA

Pembimbing : dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

Nama Dokter Muda : Putu Indah Mahardika Putri (1070121046)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : INW
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 48 Tahun
Tingkat Penndidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tukang Ukir
Agama : Hindu
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
Alamat : Br. Roban, Siangan, Gianyar
Tanggal Kunjungan : 05 September 2014

II. ANAMNESA
Keluhan utama : Sakit kepala dan nyeri pada bagian punggung yang tidak kunjung sembuh

Autoanamnesa

Pasien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar diantarkan oleh adik tiri pasien.
Pasien merupakan pasien konsul dari bagian neurologi dengan keluhan sakit kepala dan
sakit punggung, pasien dikonsul ke bagian psikiatri dikarenakan sakit yang tidak kunjung
sembuh dan dari bagian neurologi semua pemeriksaan normal. Pasien datang dengan
menggunakan baju polo berwarna cokelat dan celana panjang berwarna hitam dengan
bagian celana bawah kotor, pasien juga membawa tas berwarna biru dan robek. Pasien
mengenakan sepatu berwarna kecokelatan dan robek. Sisiran rambut rapi serta roman
wajah sesuai dengan usia pasien. Pasien diwawancara dalam posisi duduk dan menghadap
ke arah pemeriksa. Pasien menjawab pertanyaan dengan menggunakan bahasa Bali dan
terkadang juga diikuti dengan menggunakan bahasa Indonesia. Pasien menjawab
pertanyaan dengan volume suara pelan, dan terkadang mesti diberikan pertanyaan terlebih
dahulu agar pasien mau berbicara. Saat diwawancara pandangan pasien tidak fokus ke
pemeriksa. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan benar mengenai nama, umur, dan
alamat serta pasien juga mampu mengenali tempat dimana pasien diwawancara.

Pasien merupakan pasien konsul dari bagian neurologi, dikonsulkan ke bagian

psikiatri karena sakit yang dialami pasien tidak kunjung membaik. Pasien datang pertama
kali ke poli klinik psikiatri pada tanggal 03 september 2014 dengan keluhan utama sakit
dibagian kepala dan bagian punggung. Sakit kepala ini dirasakan di bagian ubun-ubun dan
di bagian kepala belakang hingga sampai leher, sakit kepala sudah dialami pasien mulai
dari 1 tahun yang lalu. Selain sakit kepala pasien juga mengalami sakit dibagian punggung
yang juga dialami dari 1 tahun yang lalu. Awalnya sakit kepala dan sakit di punggung ini
terjadi setelah pasien terjatuh ketika merobohkan rumah di daerah Denpasar, pasien
mengatakan terjatuh dari ketinggian 2 meter 80 sentimeter sekitar bulan Juli tahun 2013.
Ketika terjatuh pasien mengatakan dalam posisi berdiri, saat terjatuh pasien tidak
merasakan sakit dibagaian badan namun ketika 1 bulan berlalu pasien mulai merasakan
sakit dibagian punggung dan menjalar ke bagian kepala. Semenjak sakit tersebut pasien
merasakan sakit saat duduk lama khususnya dibagian punggung, pasien juga merasakan
perubahan cara berjalan yang mulai kaku. Kemudian pasien memutuskan untuk
memeriksakan keadaannya ini ke dokter, pasien mengatakan sudah 50 kali kedokter namun
keluhan tidak membaik. Pasien sudah sering bolak-balik ke poli klinik saraf untuk
memeriksaan keadaannya namun dari tetap tidak membaik walaupun dengan pengobatan
yang teratur bahkan sakit kepala dan sakit punggungnya ini terus menerus dirasakan tiap
hari. Pasien mengatakan obat yang diberikan tidak membuat sakit kepala dan sakit
punggungnya hilang namun hanya mampu mengurangi sedikit keluhannya. Selain ke
rumah sakit pasien juga mengatakan sering memeriksakan dirinya ke dokter umum yang
berada didekat Lapangan Astina. Untuk pengobatan pasien di poli klinik saraf pasien
diberikan obat terakhir yaitu asam mefenamat dan neurodex.
Semenjak sakit pasien mengatakan sudah tidak bekerja sebagai tukang ukir lagi
karena pasien sudah tidak mampu untuk duduk berlama-lama. Pasien juga sering
merasakan lelah apabila sedang bekerja walaupun hanya bekerja ringan. Pasien sudah
sekitar 1 tahun tidak mampu mengukir lagi. Pasien sering sedih bila mengingat dirinya
sudah tidak mampu untuk menafkahi keluarganya lagi karena sudah tidak dapat mencari
uang dengan menjadi tukang ukir. Kesedihan pasien semakin mendalam karena pasien
memiliki tiga orang anak yang masih sekolah, anak-anak pasien masih memerlukan banyak
uang untuk memenuhi kebutuhan sekolah, selain itu untuk biaya makan sehari-hari juga
pasien masih memerlukan biaya. Pasien sering merasakan dirinya tidak berguna karena
anak pertamanya yang masih berumur 19 tahun ikut bekerja membantu menafkahi
keluarga. Serta istrinya juga harus bekerja serabutan untuk memenuhi kebutuhan makan
sehari-hari. Pasien juga malu kepada istrinya karena dari pihak keluarga istrinya ikut
membantu untuk membiayai anaknya yang pertama dan ikut membantu bila keluarga
pasien tidak memiliki uang. Pasien juga sempat menangis saat diwawancara karena
memikirkan anak-anaknya, pasien sempat pesimis bisa melanjutkan hidupnya dengan
keadaan yang ia alami namun pasien tidak sampai memiliki pemikiran untuk mengakhiri
hidupnya. Pasien jarang untuk menceritakan masalah yang dialami kepada istrinya karena
pasien sering malu ke istrinya. Selain itu pasien juga mengatakan memiliki masalah dengan
keluarganya, yaitu dengan kakak kandung pasien, konflik dikeluarga tersebut mulai terjadi
ketika masing-masing memiliki istri.
Dalam keseharian pasien karena tidak bekerja pasien hanya tidur dan bergerak
seperlunya saja. Semenjak sakit tersebut pasien mengalami penurunan nafsu makan,
biasanya pasien makan hanya sedikit-sedikit saja tidak seperti dulu, pasien makan 3 kali
dalam sehari dengan volume sedikit. Sedangkan untuk mandi biasanya pasien hanya mandi
1 kali dalam sehari, ini dikarenakan pasien merasakan sakit dan nyeri dibagian punggung
semakin menjadi-jadi bila terkena air dingin. Pasien mengatakan untuk tidurnya biasanya
pukul 7 malam kemudian setengah jam keduan akan terbangun kembali dan tidak mampu
untuk melanjutkan kembali dan biasanya pasien akan terbangun pukul 07.00 untuk melihat
bayangan-bayangan aneh pasien menyangkalnya dan juga suara-suara aneh disangkal oleh
pasien.

Heteroanamnesis ( istri pasien )

Heteroanamnesis ini dilakukan dirumah pasien karena sewaktu pasien ke poli

klinik psikiatri istri pasien tidak ikut mendampingi. Istri pasien menuturkan bahwa
suaminya jarang bercerita kepada dia tentang apa yang dia pikirkan, karena suaminya
memang memiliki kepribadian tertutup dan bila ada masalah biasanya suaminya hanya
diam dan sedikit berbicara. Istri pasien mengatakan bahwa pasien memang terjatuh 1 tahun
yang lalu ketika merobohkan rumah, kemudian setelah 1 bulan kemudian muncul gejala
sakit kepala dan sakit punggung. Pasien juga sempat memar dan bengkak di bagian kaki
sebelah kanan, ketika jatuh pasien tidak dapat memeriksakan kedokter keadaannya. Mulai
kedokter ketika keluhan sakit mulai muncul. Pasien juga sempat mendapatkan pengobatan
kedukun yaitu ke Tampak Siring sebanyak 4 kali dan sempat sampai melebur ke pantai
namun keluhan tetap dan tidak menghilang. Kemudian pasien juga sempat ke pengobatan
alternatif yaitu ke Bangli dengan terapi kejut listrik yang sudah dilakukan sebanyak 2 kali
namun tetap saja tidak membaik dan pada akhirnya pasien melakukan pengobatan medis.
Pasien juga sempat di rawat 1 bulan yang lalu di RSUD Sanjiwani karena sakit kepala yang
dialami, namun dari hasil rontgen dokter yang merawat pasien mengatakan normal, dan
dari hasil pemeriksaan istri pasien juga mengatakan normal.

Istri Pasien juga membenarkan kalau suaminya sudah tidak dapat bekerja
semenjak sakit dialami yaitu dari 1 tahun lalu, untuk menafkahi keluarga memang sekarang
dilakukan oleh dia dengan bekerja serabutan. Istrinya juga mengatakan kalau pasien dalam
keseharian hanya sering diam dan sering tidur. Sewaktu mulai sakit istri pasien mengatakan
kalau pasien sempat paling dan sempat lupa dengan anaknya yang pertama dan lupa
mengenai letak rumahnya, selain itu pasien juga sering mengulang kata-kata yang sama
sewaktu pasien mulai sakit kepala sekitar 1 tahun yang lalu. Istri pasien juga membenarkan
kalau pasien memang memiliki konflik dengan kakak laki-lakinya.
 Sebelum pasien sakit istri pasien mengatakan suaminya sering mengikuti acara
adat seperti ngayah, namun ketika sakit pasien sudah tidak dapat untuk mengikuti acara
adat. Pasien juga jarang-jarang untuk keluar rumahnya, pasien sesekali mampu keluar ke
rumah tetangganya untuk berbincang karena bosan di rumah. Istri pasien mengatakan kalau
untuk makan suaminya hanya mampu sedikit-sedikit tidak seperti dahulu.

Hasil Kunjungan Rumah

Kunjungan ke rumah pasien dilakukan pada tanggal 05 september 2014 pada pukul 17.00
WITA. Ijin untuk kunjungan kerumah pasien beralamat di Br. Roban, Siangan Gianyar sudah
diberikan oleh pasien. Dalam mencapai rumah pasien sedikit mengalami hambatan karena rumah
pasien agak masuk ke dalam dan sulit untuk menghubungi pasien karena pasien tidak memiliki
alat komunikasi, namun dengan bertanya-tanya dengan warga sekitar akhirnya rumah pasien
dapat ditemukan. Rumah pasien berlokasi sekitar 300 meter dari jalan utama siangan, yaitu
masuk kedalam sebuah gang kecil yang hanya mampu untuk jalan masuk sepeda motor. Kondisi
rumah pasien tampak bersih dengan pekarangan rumah yang cukup luas. Rumah pasien
merupakan rumah permanen, dalam 1 pekarangan rumah terdiri dari 4 kepala keluarga yaitu
kakak kandung laki-laki pasien beserta keluarganya, adik tiri pasien yang laki-laki beserta
keluarganya dan 2 anak dari kakak kandung pasien yang sudah berkeluarga dan di tambah
dengan ibu pasien. Bentuk rumah di pekarangan tersebut adalah masing-masing kepala keluarga
memiliki 1 rumah yang juga terdiri dari dapur dan kamar mandi masing-masing. Diantara rumah-
rumah yang ada disana rumah pasien tergolong yang paling sederhana dengan dapur dan kamar
mandi yang sangat sederhana. Saat kunjungan tampak rumah dalam keadaan ramai, wawancara
yang dilakukan saat kunjungan kerumah pasien dalam keadaan yang santai. Saat kunjungan ke
rumah pasien mengenakan baju polo cokelat dan celana pendek berwarna putih saat saya sampai
disana tampak pasien sedang tertidur di kursi, saat wawancara mulai pasien di dampingi oleh
istrinya.

Pasien menceritakan bahwa obat yang diberikan dari poli klinik psikiatri sempat hilang
karena pasien lupa untuk menaruhnya dimana, kemudian kemarin baru ditemukan obat tersebut
dan langsung dikonsumsi. Menurut penuturan istri pasien setelah mengkonsumsi obat tersebut
pasien tertidur dari pukul 14.00 hingga pagi hari yaitu pukul 07.00. Istri pasien sempat binggung
karena suaminya susah untuk dibangunkan karena biasanya pasien sulit untuk tidur dan sulit
untuk melanjutkan tidur apabila terbangun tengah malam. Biasanya istri pasien dan anak-anak
pasien yang sering mengingatkan untuk meminum obat dari dokter. Semenjak penggunaan obat
pasien mengatakan lebih membaik untuk sakit kepalanya, namun sakit pinggang yang dirasakan
masih saja dan belum berkurang. Istri pasien mengatakan pasien sering pelupa semenjak sakit,
namun ketika dilakukan test untuk menuji ingatan pasien dengan menyebutkan ulang 3 benda
pasien mampu melakukannya dengan baik. Sedangakan waktu test konsentrasi pasien agak
bingung dan hanya mampu sekali saja melakukan hitungan. Kemudian saat ditanyakan perasaan
pasien sekarang pasien merasa masih sedih dengan keadaannya terutama bila memikirkan
mengenai anak-anaknya. Kemudian ketika ditanyakan mengenai sakit apasaja yang dirasakan
pasien mengatakan anusnya sakit karena sudah tidak bisa BAB selama 5 hari, kemudian saat
BAB keras hingga pasien susah untuk mengedan. Istri pasien juga mengatakan kalau suaminya
sering mengkonsumsi puyer bintang 7 yang dibelinya di warung, namun sekitar 6 bulan yang
lalu sudah mulai berhenti. Untuk meminum obat teratur biasanya pasien diingatkan oleh istri
serta anak-anaknya.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/ NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan terlarang. Untuk minuman beralkohol
pasien mengatakan pernah mengkonsumsi sewaktu umur pasien 28 tahun dan saat pasien masih
bekerja sebagai bartender di sebuah caf di daerah Kuta, namun kebiasaan minum beralkohol
sudah pasien hentikan semenjak pasien menikah dan berhenti bekerja di caf yang berada di
Kuta. Kebiasaan minum kopi diakui pasien namun semenjak pasien sakit pasien sudah
menghentikan kebiasaannya minum kopi semenjak 1 tahun yang lalu. Dahulu biasanya pasien
sering minum kopi sebanyak 3 gelas dalam sehari, dan pasien juga sering merokok mulai dari
umur 20 tahun namun berhenti karena sakit yang diderita oleh pasien dan juga berkat saran
dokter pasien akhirnya mau memutuskan untuk berhenti merokok.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, penyakit ginjal
maupun penyakit jantung sebelumnya. Untuk sakit kepala dan sakit dibagian pinggang baru
pertama kali dirasakan oleh pasien.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien yaitu sakit kepala
dan sakit pinggang. Di keluarga pasien dikatakan ayah pasien memiliki penyakit stroke dan
sudah meninggal dari 10 tahun yang lalu. Untuk riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit ginjal maupun penyakit jantung lainnya disangkal oleh keluarga pasien.

Lingkungan Keluarga

Pasien merupakan anak ke tiga dari lima bersaudara. Saat ini pasien beurumur 48 tahun dan
sudah bekerja. Pasien sudah menikah sekitar 19 tahun yang lalu, dari hasil pernikahan pasien
memiliki 3 orang anak, anak pertama perempuan berumur 19 tahun, anak pertama pasien ini
sudah kuliah di mahasaraswati dan mengambil jurusan ekonomi. Anak pasien inilah yang di
ceritakan pasien sering membantu untuk menafkahi keluarga karena selain kuliah anak pasien
juga bekerja di bagian kontraktor dan diasuh oleh saudara dari istri pasien. Anak kedua pasien
seorang laki-laki berumur 13 tahun dan sekarang sedang menginjak bangku SMP kelas 1.
Sedangkan anak terakhir pasien berumur 11 tahun dan sekarang sedang menginjak bangku SD
yaitu kelas 5 SD. Walaupun hidup dalam kategori sederhana tapi ketiga anaknya pasien mampu
untuk mengenyam pendidikan, pasien mengatakan ini berkat bantuan dari saudara dari pihak istri
pasien yang membantu membiayai pendidikan anak-anak pasien.

Pasien tinggal di rumahnya banjar Roban, Siangan, Gianyar. Pasien tinggal bersama
keluarga besarnya dalam 1 pekarangan yaitu kakak laki-laki pertama pasien beserta istrinya, adik
tiri pasien dengan istri dan anaknya serta 2 anak dari kakak laki-laki pasien yang sudah
berkeluarga serta ibu kandung pasien. Pasien mengatakan bahwa ayah kandung dahulu memiliki
empat istri dan ibu kandung pasien merupakan istri ketiga, namun ayah pasien telah meninggal
karena sakit yang dialaminya. Pasien sewaktu muda giat bekerja untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya. Pasien sempat bekerja di daerah Kuta sebagai bartender, pasien juga bertemu dengan
istrinya di Kuta. Pasien dan istrinya sempat tinggal di Kuta untuk bekerja, namun setelah
kelahiran anak pertamanya pasien memutuskan untuk kembali kekampung karena di Kuta pasien
kesusahan untuk merawat dan menjaga anaknya.

Di keluarga pasien terjadi sedikit ketidakcocokan antar keluarga. Pasien mengatakan

bahwa kakak pertama, ibu dan iparnya tidak bicara kepada pasien dan istrinya semenjak 2 tahun
yang lalu. Keadaan ini diawali ketika pasien memiliki istri, istri pasien yang berasal dari Tabanan
yang notabena tidak mengetahui secara pasti banten-banten yang ada di daerah Gianyar. Ibu dan
iparnya kesal dengan istri pasien karena tidak bisa membantu membuat banten. Selain itu pasien
mengatakan bahwa kakak laki-lakinya itu sudah iri dari semenjak kecil dengannya, harta warisan
yang seharusnya dimiliki oleh pasien malah dituntut oleh kakaknya tapi pasien tidak melawan
kehendak kakaknya itu. Keadaan memuncak ketika pasien yang hanya ingin untuk berbagi air
dengan kakaknya untuk kebutuhan mandi, masak dan mencuci malah aliran airnya di hentikan
ini yang membuat pasien tidak tahan akan sikap kakak dan iparnya dan akhirnya percekcokan
mulut pun sering terjadi. Pasien mengatakan kakaknya sering berkata-kata kasar padanya tanpa
menghiraukan perasaannya, untuk pepeson ke banjar pun kakak pasien tidak mau berbagi dengan
pasien ini yang menyebabkan pasien sakit hati dengan kakaknya dan terus menerus memikirkan
sikap kakak kandungnya tersebut. Walaupun dalam keadaan sakit kakak pasien juga tidak
perduli dengan pasien, malah semakin menjadi iri karena pasien tidak bekerja namun tetap bisa
makan sehari-hari. Jangankan memberi untuk bertanya keadaan pasien saja tidak pernah,
menurut penurutan pasien.

Riwayat Pekerjaan

Dahulu pasien merupakan seorang bartender yang bekerja di daerah Kuta, pasien berhenti
bekerja semenjak kelahiran anak pertamanya dan memutuskan untuk bekerja rumahan. Pasien
merupakan seorang pekerja tukang ukir kayu, dalam kesehariannya dahulu pasien hanya bekerja
di rumah dengan mencari pasuh keluar. Menurut pasien, pekerjaannya sebagai tukang ukir kayu
cukup untuk memenuhi kebutuhan hariannya dan mampu untuk menyekolahkan anaknya. Di
rumah selain pasien kakak kandung pasien juga merupakan seorang tukang ukir. Dahulu sebelum
pasien sakit banyak orderan yang diterima oleh pasien, namun sekarang semenjak pasien sakit
pasien memutuskan untuk berhenti bekerja.

Lingkungan Sosial

Pasien merupakan seseorang yang ramah, pasien aktif dalam kegiatan mebanjar sebelum pasien
sakit. Di lingkungan rumah pasien merupakan kawasan yang padat dengan rumah di sebuah gang
kecil, sebelum pasien sakit pasien senang untuk bergurau dengan tetangganya. Namun semenjak
sakit pasien jarang untuk keluar rumah untuk bercengkrama dengan teman-temannya ini
disebabkan pasien kesusahan untuk berjalan dan pasien juga sulit untuk berpikir dengan cepat
karena pasien sering sakit kepala dan sering tidak nyaman dengan sakit yang dialami oleh pasien.

Lingkungan Rumah

Di pekarangan rumah pasien terdiri dari 4 kepala keluarga, masing-masing dari kepala keluarga
memiliki 1 buah rumah yang terdiri dari bangunan utama dapur dan kamar mandi masing-masing
sedangkan bale dangin juga dimiliki untuk bersama serta 1 buah merajan gede. Untuk bangunan
rumah pasien tergolong sangat sederhana dengan 2 kamar utama 1 dapur dan 1 kamar mandi. Di
kamar pasien tidak terdapat ventilasi, sehingga sangat sulit untuk memungkinkan sinar dan udara
untuk masuk yang mana menyebabkan kondisi kamar pasien lembab. Air untuk mencuci dan
mandi pasien dapatkan dari tetangga dengan menggunakan selang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status interna

a. Status present
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 20 x menit
Suhu : 36oc
b. Status General
Mata : anemia (-/-) ikterus (-/-) reflek pupil (+/+) isokor
THT : kesan tenang
Thorak :
Cor : S1S2 tunggal, regular murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Ekstremitas : edema (-) hangat (+) pada keempat ekstremitas

c. Status Neurologi

GCS : E4 V5 M6

Tenaga :
555 555
555 555

N N
Tonus :
N N

Tropik :
N N
N N

Reflek Fisiologis : + +
+ +

Reflek Patologis :
- -

- -

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

0. Kesan umum : Penampilan wajar, roman muka sesuai umur
kontak verbal dan visual cukup
1. Kesadaran : Jernih
2. Mood/Afek : Depresif/Appropriate
3. Proses Pikir
o Bentuk pikir : logis realis
o Arus pikir : koheren
 o Isi pikir : waham (-)
4. Sensorium dan Kognitif
o Orientasi : Baik
o Daya Ingat : Baik
o Bicara : Baik
o Konsentrasi: Kurang
5. Pencerapan
o Halusinasi (-)
o Ilusi (-)
6. Dorongan instingtual
o Insomnia (+)
o Hipobulia (+)
o Raptus (-)
7. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

V. ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Biologi dan Genetika
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Dikeluarga pasien
tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien ataupun
keluhan mengenai kejiwaan.
2. Pola Asuh
Didalam keluarga pasien, ayah pasien memiliki 4 orang empat orang istri,
ibu kandung pasien merupak istri ketiga. Semasih hidup ayah pasien
dikatakan tidak terlalu perhatian kepadanya karena harus membagikan
kasih sayangnya kepada keempat istri serta kepada saudara-saudara
istrinya. Sedangkan untuk ibunya dikatakan memang lebih menyayangi
kakaknya yang laki-laki dibandingkan dengan dirinya.
3. Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangganya dan hubungan
ke masyarakat pun baik, namun tidak demikian hubungannya dengan
 keluarga dekatnya yaitu pada kakak laki-laki dan iparnya serta dengan ibu
kandungnya sendiri pasien memiliki kerenggangan hubungan.
4. Ciri Kepribadian
Pasien memiliki kepribadian agak tertutup, apabila pasien memiliki
masalah pasien jarang untuk berbicara terbuka dengan istrinya. Pasien
lebih baik memendam masalahnya sendiri dan tidak bercerita mengenai
apapun baik dengan istri maupun anak-anaknya.
5. Stressor Biopsikososial
Masalah yang paling mengganjal dirasakan pasien adalah mengenai
nafkah yang harus diberikan kepada keluarga, hambatan mencari nafkah
ini disebabkan oleh karena pasien tidak mampu untuk bekerja karena sakit
yang dialami semenjak 1 tahun yang lalu.

VI. RESUME
Paien laki-laki, 48 tahun, menikah agama Hindu, suku Bali datang ke Poli
klinik RSUD Sanjiwani tanggal 03 Spetember 2014 dengan mengenakan
baju polo cokelat, celana panjang hitam namun kotor dibagian bawah, serta
membawa tas berwarna kebiruan dengan mengenakan sepatu cokelat robek.
Pasien datang dengan keluhan utama sakit kepala dan sakit dibagian
punggung yang sudah dirasakan pasien semenjak 1 tahun yang lalu setelah
pasien terjatuh karena merobohkan bangunan. Sakit ini sudah dibawa kurang
lebih sampai 50 kali ke dokter namun keluhan pasien tidak hilang, bila
meminum obat pasien keluhan pasien akan berkurang namun tidak sampai
sembuh. Untuk perasaan pasien merasa sedih karena setiap kali memikirkan
sakitnya pasien akan teringat bahwa dirinya tidak berguna yang disebabkan
oleh karena pasien tidak mampu lagi menafkahi keluarganya. Pasien pesimis
untuk dapat melanjutkan keluarga namun tidak sampai pasien memiliki
pikiran atau ide untuk bunuh diri. Pasien juga sering memikirkan anak-
anaknya yang masih sekolah dan memikirkan cara untuk membiayai sekolah
anaknya. Pasien juga sering merasakan sedih dan hilang minat tiap kali
penyakit pasien kambuh lagi, karena setiap pasien bekerja sedikit pasien
 merasakan sakit dan sangat lelah yang menyebabkan pasien hanya mampu
untuk istirahat. Pasien merasakan malu kepada saudara istrinya yang telah
membiayai sekolah anaknya dan sering membantu perekonomian
keluarganya. Selain sakit tersebut pasien juga sering memikirkan kata-kata
kakaknya yang sering membuatnya sakit hati. Pasien juga mengeluhkan
kalau sering mengalami gangguan tidurnya, setengah jam dari awal tidurnya
pasien akan terbangun dan sangat sulit untuk melanjutkan tidurnya kembali.
Pasien mengatakan hanya mandi 1 kali dalam sehari, sedangkan untuk makan
pasien hanya mampu sedikit serta nafsu makannya tidak sama seperti yang
dulu. Dari status interna dalam batas normal, status neurologi juga dalam
batas normal.
Dari status psikiatri didapatkan kesan umum wajar, roman muka sesuai
dengan umur, dengan kesadaran yang jernih. Mood depresif, afek
appropriate, dari proses pikir pasien ditunjukkan bentuk pikir logis realis,
arus pikir koheren, dan isi pikir untuk waham negatif pasien juga tidak
memiliki ide untuk bunuh diri. Untuk pencerapan pasien halusinasi dan ilusi
tidak ada, dari dorongan instingtual insomnia didapatkan positif jenis
insomnia late namun untuk hipobulia dan raptus tidak ada. Psikomotor saat
pemeriksaan pasien tenang.

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Episode Depresif Sedang ( F32.1 )
2. Gangguan Penyesuaian Reaksi Depresi Singkat (F43.20)
3. Reaksi Stres Akut (F40)
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode Depresif Sedang
Aksis II : Ciri Kepribadian Tertutup
Aksis III : Cephalgia, Spasme Otot
Aksis IV : Masalah dengan Primary Support Group (keluarga)
Masalah ekonomi
Aksis V : GAF 80-71
IX. RENCANA PENGOBATAN
- Amitriptyline 1x25mg
- KIE (kontrol teratur, teratur meminum obat, dukungan dari keluarga)
- Psikoterapi keluarga dan penderita
X. PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kreteria, antara lain :
Onset kronis : kreteria prognosis buruk
Pada usia dewasa : kreteria prognosis baik
Faktor pencetus jelas : kreteria prognosis baik
Riwayat keluarga tidak ada : kreteria prognosis baik
Penyakit fisik ada : kreteria prognosis buruk
Dukungan keluarga baik : kreteria prognosis baik
Ciri kepribadian tertutup : kreteria prognosis buruk
Kepatuhan minum obat baik : kreteria prognosis baik
Terapi lambat : kreteria prognosis buruk
Sosial ekonomi kurang : kreteria prognosis buruk
Respon terhadap terapi baik : kreteria prognosis baik
Dari beberapa kreteria dari prognosis diatas, pada kasus ini pasien mengarah
ke prognosis baik (dubius ad bonam)

XI. KESIMPULAN
Dari hasil kunjungan dapat diketahui adanya perbaikan kondisi yang dialami
oleh pasien yaitu sakit kepala yang dialami oleh pasien dapat berkurang serta
pasien dapat tidur dengan nyenyak dibandingkan sebelumnya. Dukungan dari
istri dan anak pasien menguatkan pasien untuk tidak terlalu memikirkan
penyakit yang dialami.
XII. SARAN
Dari hasil kunjungan lapangan, dapat diberikan beberapa saran, antara lain :
1. Penderita sebaiknya berusaha menceritakan tentang masalah yang
dialami kepada istri ataupun anaknya agar tidak memendam sendiri
masalah yang sedang dihadapi
2. Sebaiknya pasien memikirkan pekerjaan lain yang ringan yang dapat
dikerjakan agar mampu menafkahi keluarga
 LAMPIRAN I

PEDIGREE KELUARGA PASIEN

KETERANGAN :

: Laki-laki : Sudah Meninggal

: Perempuan

: Pasien

: Sudah Meninggal
 LAMPIRAN II

DENAH RUMAH PASIEN

U
1 2

JALAN 4
MASUK
5

6 7

KETERANGAN :

1. Rumah anak ke-2 kakak kandung

pasien
2. Rumah anak ke-1 kakak kandung
pasien
3. Rumah pasien
4. Bale dangin
5. Rumah saudara tiri pasien
6. Rumah kakak laki-laki pasien
7. Rumah orangtua pasien