STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F

No. Rekam Medik : 37.72.20

Usia : 42 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Lapangan rt07 rw07 no.17, Cijantung, Jakarta Timur

Suku Bangsa : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMEA

Ruangan : Poliklinik Kulit

Tanggal Masuk RS : 11 Januari 2018

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis dengan pasien, 11 Januari 2018, pukul

11.30 WIB.

Keluhan Utama : Bercak merah yang semakin luas pada kaki sebelah
kanan, terasa nyeri dan panas, kaki membekak. Keluhan di rasakan sejak 2 minggu lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny F, umur 42 tahun, datang ke RS. Ridwan Meuraksa dengan keluhan kaki

membengkak dengan bercak merah yang meninggi dan semakin luas pada kaki sebelah
kiri, pada bercak merah dirasakan panas dan nyeri terkadang disertai demam.. Pasien sudah
menderita keluhan tersebut sekitar 2 minggu lalu. Pasien mengatakan awal mulanya hanya
ada benjolan yang terasa nyeri kemudian pecah keluar cairan kuning pada daerah
pergelangan kaki, pada 1minggu pertama bercak merah hanya dekat luka saja, pada
minggu ke 2 bercak merah tersebut semakin meluas dan kaki menjadi bengkak, lalu pasien
 menggunakan salep Chloramfecort-H pada lukanya, karna terasa nyeri pasien juga
melumuri seluruh kaki dan badan dengan minyak urut serta minum jamu pegal linu.

Ny F, sudah berobat ke puskesmas, dan diberikan obat minum Asam Mefenamat,

Antasida, Omeproksil, Dexteem plus, namun tidak kunjung sembuh. Tidak ada riwayat
alergi obat dan makanan, riwayat hipertensi, gula darah tinggi, asma, sakit jantung,
disangkal begitu pula pada keluarga.

Pasien selalu menjaga kebersihan diri dengan mandi 2 kali sehari. Lingkungan
pasien bersih dengan rumah yang bersih dan tidak padat penduduk, di lingkungan pasien
tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat alergi

-obat : disangkal

-makanan : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Asma : disangkal

Rhinitis Alergi : disangkal

Dermatitis : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat alergi

-obat : disangkal
 -makanan : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Asma : disangkal

Rhinitis Alergi : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg

4. Nadi : 80 x/menit

5. Suhu : 36,6 0C

6. Penafasan : 20 x/menit

7. Berat Badan : 80 kg

8. Tinggi Badan : 175 cm

9. IMT : 26,1 (N:18,9-24,9)

STATUS GENERALIS

 Kepala : Normosefal

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Mata : Dalam batas normal,Conjungtiva Anemis -/-,Sklera Ikterik -/-

 Thoraks :

 COR : BJ 1,BJ 2 normal leguler, murmur(-), gallop (-)

 Pulmonal : rhonki (-), wheezing (-)

 Abdomen : Bising usus (-)

 Ekstremitas : Pada tangan tidak tampak edema, pada kaki sebelah kanan
tampak udem, akral hangat,

STATUS DERMATOLOGIS
 Regio kruris sinistra, Plak, Eritomatosa, numular hingga Plakat, kofluens, sirkumskrip,
pada regio kruris anterior terdapat plak eritomatosa, regio kruris posterior terdapat makula
hiperpigmentasi, ulkus dibawah permukaan plak.

RESUME

Pasien perempuan 42tahun, datang dengan keluhan plak eritematosa yang semakin
luas pada kaki kiri bawah, di sertai bengkak, panas, dan nyeri. Terkadang pasien merasa
demam, keluhan pasien sudah diraskan sejak 2 minggu. Awal mulanya hanya ada luka
dengan pus di pergelangan kaki, pasien mengkonsumsi jamu untuk nyeri yang dirasakan.
Pasien sudah berobat ke puskesmas diberikan obat minum Asam Mefenamat, Antasida,
Omeproksil, Dexteem plus, namun tidak kunjung sembuh.. pada pemeriksaan fisik
didapatkan plak, Eritomatosa, numular hingga Plakat, kofluens, sirkumskrip, pada regio
kruris anterior terdapat plak eritomatosa, regio kruris posterior terdapat makula
hiperpigmentasi, ulkus dibawah permukaan plak.

DIAGNOSIS KERJA

 Selulitis

DIAGNOSAIS BANDING
 Erisipelas

TATA LAKSANA

Non-Medikamentosa

1. Jaga kebersihan diri dan lingkungan

2. Jaga kelembapan kulit

3. Jangan menggaruk bagian yang gatal

4. Segera kedokter jika sudah muncul keluhan penyakit

5. Kontrol kedokter dengan rutin

Medikamentosa

1. Ciprofloxacin 500mg 2x1

2. Methylprednisolon 4mg 3x1

3. Paracetamol 500mg 3x1

4. Kompres NaCl 2x1 setelah mandi

5. Gentamicin 0,1% 2x1 setelah kompres NaCl

PROGNOSIS

 Ad vitam : Dubia ad Bonam

 Ad functionam : Dubia ad Bonam

 Ad sanationam : Dubia ad Bonam

 Ad kosmetikam : Dubia ad Bonam