LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :
Musdalipa Hi. P
12777065
Supervisor : dr. Merry Tjandra M.Kes Sp.KJ
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
RSU ANUTAPURA
PALU
2017
 IDENTITAS
 Nama : Tn. F

 Umur : 25 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-Laki

 Alamat : jln.Labu

 Pekerjaan :-

 Pendidikan terakhir : SMA

 Agama : Islam

 Status Pernikahan : Belum menikah

 Tanggal Pemeriksaan : 18 September2017

 Ruangan : Perawatan ruangan Srikaya RSUD Madani

 RIWAYAT PSIKIATRI
 Keluhan utama
Mengamuk dan Gelisah

 Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang lak-laki 25 dengan tamatan SMA belum menikah, dibawa ke RSD Madani pada 17
September 2017 oleh keluarganya karena selalu mengamuk ingin membanting barang-barang
disekitarnya dan gelisah yang sejak 2 bulan yang lalu. Sebelunya pasien tampak selalu menyendiri.
Sebelum mengamuk pasien juga mengatakan mendengar suara bisikan dari seorang anak kecil yang
merasuki pikirannya sehingga membuat pasien marah da mengamuk. Pasien juga juga mengatakan
masalah dalam keluarganya yang membuat sering berfikir masalalah tanah yang selalu ingin dijual
oleh omnya . Menurut pasien pertama kali masuk masuk rumah sakit pada tahu 2011dengan keadaan
mengamuk. Riwayat penyakit sebelunya pada tahun 2011 dengan malaria. Pasien mulai
mengkonsumsi alcohol dan memakai beberapa jenis obat-obatan seperti Dextro, Panadol dan Bodrex
tanpa sepengetahuan kedua orang tuanya, sejak tahun 2011 sampai pasien di bawa ke RSD Madani
tahun 2017. Pasien juga mengakui telah mengkonsumsi rokok sejak SD .
.
 HENDAYA / DISFUNGSI
 Hendaya Sosial (+)
 Hendaya Pekerjaan (-)
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
 Faktor Stressor Psikososial
saat ini pasien mengalami faktor psikososial dengan
masalah keluarganya

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat

penyakit fisik dan psikis penyakit sebelumnya:
Ada hubungan
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
 Riwayat Gangguan Psikiatri :
Pasien menderita keluhan seperti ini sejak tahun 2011 dan sudah
sering keluar masuk rumah sakit

 Riwayat Penyakit terdahulu

Riwayat kejang : Tidak ada
Riwayat cedera kepala : Tidak ada
Riwayat asma : Tidak ada
Riwayat hipertensi : Tidak ada
Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat Penyalahgunaan Zat
 Riwayat penggunaan NAPZA : Tidak ada
 Riwayat meminum alkohol : ada
 Riwayat merokok : ada
 Riwayat Kehidupan Pribadi
 Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan secara normal, di rumah dibantu oleh dukun.

 Masa Kanak Awal (lahir sampai usia 1-3 tahun)

Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala
problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi
pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan
saudara-saudaranya.

 Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien senang bergaul dan bermain dengan teman-teman sebayanya.
 Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Perkawinan : Pasien belummenikah.
 Agama : Pasien beragama islam.
 Aktivitas Sosial : Pasien mengaku memiliki
hubungan sosial yang baik terhadap orang-orang yang ada di
lingkungan.
 Psikoseksual :Pasien menyukai lawan jenisnya.
 Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2dari 6 bersaudara. Pasien

mempunyai hubungan baik dengan kedua orang tuanya

 Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama keluarga

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan : Tampak seorang laki-laki wajah sesuai dengan
usia menggunakan baju berwarna biru dan celana jeans
panjang. perawatan diri baik
 Kesadaran : Normal (GCS 15)/ Kompos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tampak tenang
 Pembicaraan: Spontan
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

Keadaan Afektif
1. Mood : eutimia
2. Afek : luas
3. Empati : tidak dapat dirabarasakan
 Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik
4. Daya ingat
 Jangka Pendek : baik
 Segera : baik
 Jangka Panjang : baik
5. Pikiran abstrak : baik
6. Bakat kreatif : Tidak ditemukan
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
 GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : auditorik dan visual

2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
 PROSES BERFIKIR

1. Arus pikiran :
A. Produktivitas : baik
B. Kontinuitas : relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran
A. Preokupasi : tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : halusinasi auditorik dan
visual dan waham
F. Pengendalian impuls : baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian Realitas : baik

H. Tilikan (insight)
 Derajat 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

I. Taraf dapat dipercaya

 Dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 120/80 mmHg, N:88x/menit, P : 20 x/menit.
S: 36,5°C. kongjungtiva tidak anemis , sclera tidak icterus, kepala
dalam batas normal, leher dalam batas normal, thorak dalam
batas normal, abdomen dalam batas normal, dan ekstremitas
dalam batas normal.

Status neurologis :
GCS E4M6V5, pupil bulat isokor, ukuran 2,5 mm, reflex cahaya
langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, Pemeriksaan
kaku kuduk : (-), reflex fisiologis (+), reflex patologis (-). fungsi
kortikal luhur dalam batas normal
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
 Seorang lak-laki 25 dengan tamatan SMA belum menikah, dibawa ke RSD
Madani pada 17 September 2017 oleh keluarganya karena selalu mengamuk
ingin membanting barang-barang disekitarnya dan gelisah yang sejak 2
bulan yang lalu. Sebelunya pasien tampak selalu menyendiri. Sebelum
mengamuk pasien juga mengatakan mendengar suara bisikan dari seorang
anak kecil yang merasuki pikirannya sehingga membuat pasien marah da
mengamuk. Pasien juga juga mengatakan masalah dalam keluarganya yang
membuat sering berfikir masalalah tanah yang selalu ingin dijual oleh
omnya . Menurut pasien pertama kali masuk masuk rumah sakit pada tahu
2011dengan keadaan mengamuk. Riwayat penyakit sebelunya pada tahun
2011 dengan malaria. Pasien mulai mengkonsumsi alcohol dan memakai
beberapa jenis obat-obatan seperti Dextro, Panadol dan Bodrex tanpa
sepengetahuan kedua orang tuanya, sejak tahun 2011 sampai pasien di bawa
ke RSD Madani tahun 2017. Pasien juga mengakui telah mengkonsumsi
rokok sejak SD
 Pada pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki
wajah tampak sesuai dengan usia menggunakan baju
berwarna biru dan celana jeans. Perawatan baik, perilaku
dan aktivitas psikomotor pasien tenang, pembicaraan
sesuai dengan yang ditanyakan, mood eutimia, afek luas,
empati tidak dapat dirabarasakan. Tilikan derajat VI
 EVALUASI MULTIAKSIAL
 Axis I : (F20.0) Skizofrenia Paranoid
 Step 1 : Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala psikologis dan
terlihat perilaku bermakna secara klinis berupa mengamuk dan merusak barang.
Pasien juga mendengar bisikan dan melihat bayangan hitam. Keadaan ini
menimbulkan distress bagi pasien dan keluarganya serta menimbulkan disability
sehingga pasien dapat disimpulkan mengalami gangguan jiwa.
 Step 2 : Dari pemeriksaan status mental terdapat halusinasi visual dan auditorik
serta terdapat waham curiga sehingga pasien didiagnosa sebagai gangguan jiwa
psikotik.
 Step 3 : Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadarannya,
daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik sehingga
digolongkan sebagai gangguan mental non organik.
 Step 4 : Dari autoanamnesis didapatkan gejala umum adanya manifestasi berupa
halusinasi visual dan auditorik, waham. Gejala-gejala tersebut sudah dialami sejak
tahun 2011, maka berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ III pasien ini digolongkan
sebagai skizofrenia paranoid(f20.0).
 sedang.

 Axis II : Ciri kepribadian tidak khas
 Axis III : Tidak ada kelainan
 Axis IV : primary support group (keluarga)
 Axis V : GAF Scale 60-51 : gejala sedang
(moderate), disability sedang
  Organobiologik :Terdapat ketidak seimbangan
neurotransmitter (dopamine) di otak sehingga
membutuhkan farmakoterapi.
 Psikologis: Adanya halusinasi visual dan auditorik
serta waham paranoid, sehingga pasien
membutuhkan psikoterapi
 PROGNOSIS
 Kemungkinan prognosis baik :
 Kepatuhan minum obat
 Adanya dukungan dari keluarga
 Tidak ada kelainan organik
 Faktor penghambat :
 Pernah dirawat di RSD Madani
Dari faktor di atas prognosis pada kasus ini adalah bonam
Dubia ad malam
 RENCANA TERAPI
 Psikofarmaka
 Obat utama Antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik :
 Haloperidol 5 mg ( 2 x sehari)
 THP 2 mg
 CPZ 100 mg
Non psikofarmaka
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa
lega
 Dilakukan terhadap pasien berupa konseling, yaitu memberikan
penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakit pasien agar
pasien dapat memahami kondisi dirinya dan dapat menemukan jalan
keluar atas masalahnya.
 Menjelaskan kepada keluarga untuk memberikan perhatian, dukungan
serta semangat penuh terhadap pasien.
 Eduksi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang
dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi
kondisi pasien.
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien dengan membawa kontrol secara teratur,
memperhatikan agar minum obat secara teratur,
dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas
yang positif
Follow up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan
TERIMAKASIH