LAPORAN KASUS

Gangguan Mental Organik et causa Epilepsi

Pembimbing
dr. Adhi Wibowo N, Sp.KJ (K), MPH

Oleh :
Muhammad Naqib Syahmi Bin Said Ja’afar
11-2019-192

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
Periode 21 September – 17 Oktober 2020

1
 Praktik Klinik Psikiatri

STATUS PSIKIATRI

Tandatangan
Nama : Muhammad Naqib Syahmi Bin Said Ja’afar
Universitas : Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
NIM : 11-2019-192
-------------------------

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Adhi Wibowo N, Sp.KJ(K), MPH

--------------------------

NOMOR REKAM MEDIS : 00-02-46-90

Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
: Handika Pardani
: dr. Willy Steven, Sp. KJ
: Khamis, 8 Oktober 2020
: Diantar keluarga
: Risp, THP, Fenitoin, Depacote

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama (inisial) : Tn. H

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 26 April 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkahwinan : Sudah bernikah
Alamat (inisial) : Jakarta

______________________________________________________________________________

2
II. RIWAYAT PSIKIATRIK (jam 1000, tanggal 8 Oktober 2020, di Poli Reguler)

Autoanamnesis :
• Tanggal 8 Oktober 2020, pukul 1000, di Poli Reguler RSJSH
Alloanamnesis :
• Tanggal 8 Oktober 2020, pukul 1030, di Poli Reguler RSJSH

A. KELUHAN UTAMA :

Pasien dibawa oleh adiknya ke IGD RS Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan dengan keluhan gelisah dan
bicara kacau.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Keluarga mengeluhkan pasien bicara kacau sejak 2 hari SMRS disertai gelisah dan mengamuk
ingin keluar rumah hingga tidak dapat dikendalikan. Keluhan ini yang kedua kalinya dialami
pasien, sebelumnya 6 tahun yang lalu (tahun 2014) pasien mengalami keluhan yang sama seperti
saat ini, bicara kacau dan mengamuk, sehingga mencekik adiknya dan membenturkan kepalanya
di dinding. Pasien kemudian dibawa ke rumah sakit dan dirawat selama 4 hari. Saat pulang
dikatakan pasien dapat beraktivitas seperti sebelumnya dan tidak ada keluhan.
3 hari SMRS pasien mengalami kejang dengan pola kedua mata mendelik keatas, kedua tangan
dan kaki menhentak-hentak. Sebelum kejang pasien dikatakan sadar baik, saat kejang tidak sadar,
dan setelah kejang tampak bingung serta tidak ingat kejadian saat kejang. Kejang sebanyak 4 kali
dan diantara kejang pasien sadar baik.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :

Pada bulan Maret, 2014, pasien mengatakan pernah dimasukkan ke RS Jiwa dengan keluhan
yang sama seperti bicara kacau, mengamuk dan gelisah. Pasien juga dihantar karena masih kejang,
hampir setiap hari kejang. Pasien mempunyai riwayat epilepsi sejak usia 2 tahun dan tidak kontrol
teratur. 10 tahun terakhir menurut keluarga pasien mengalami halusinasi. Pada bulan Juli 2015,
pasien sekali lagi dibawa ke RS Jiwa karena mengalami kejang sebanyak 6 kali, tonik-klonik,
lamanya tidak diingat oleh keluarga, disertai keluhan gelisah dan bicara kacau. Pasien langsung
dirujuk ke RSCM.
Kemudian pada bulan Februari 2016, pasien dihantar ke IGD RS Jiwa dengan keluhan kejang
sebanyak 4 kali. Pasien saat itu tidak lagi kontrol berobat dan mengeluh sering sulit tidur. Pasien
dirawat di IGD dan diberikan injeksi Diazepam 10mg. Pasien rutin kontrol ke poliklinik saraf
RSUD Kalideres, Jakarta Barat, terkadang pasien lupa minum obat dan harus diingatkan oleh

3
keluarganya atau bila pasien kelelahan dan demam maka kejang akan muncul. Keluarga menduga
kejang yang saat ini terjadi karena pasien tidak minum obat selama beberapa hari, kejang terakhir
dialami pasien 6 bulan yang lalu karena kelelahan dan demam.

2. Riwayat gangguan medik :

Pasien mempunyai riwayat kejang-kejang pada waktu kecil saat usia 2 tahun, riwayat trauma
kepala sebelum ini tidak ada, riwayat infeksi berat tidak ada, riwayat pingsan secara tiba-tiba dan
sering juga tidak ada.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien mengakui sering merokok. Pasien mulai merokok pada usia 15 tahun dan biasanya
sehari pasien merokok sebanyak 1 kotak rokok sehingga saat ini. Pasien menyangkal minum
minuman beralkohol dan menggunakan zat psikoaktif lainnya.

Riwayat gangguan sebelumnya : (buat dalam bentuk grafik)

2014 2015 2016

a b

2014 : Pasien pertama kali mengalami keluhan sering bicara kacau dan mengamuk di rumah,
mencekik adiknya dan membenturkan kepala sehingga dibawa berobat di RS Jiwa Dr.Soeharto
Heerdjan.

a. : Pasien dirujuk dengan alasan ruang perawatan laki-laki sedang penuh.

2015 : Pasien mengalami mengalami kejang sebanyak 6 kali dan keluhan pada saat ini lebih
parah berbanding keluhan pada tahun 2014. Keluarga pasien sudah mengenali keluhan dan
penyakit pasien sehingga keluarga pasien langsung membawa pasien ke rumah sakit secepatnya.

b. : Pasien dirujuk ke RSCM untuk penanganan lanjut epilepsinya.

2016 : Penyakit pasien kambuh kembali. Pasien mengalami kejang sebanyak 4 kali, dikarenakan
pasien tidak kontrol minum obat dan mengeluh sulit tidur.

4
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien lahir spontan ditolong bidan
di rumah sakit. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal oleh
pasien. Pasien berkembang baik sesuai dengan perkembangan anak normal.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak (0-12 tahun) :

Pasien mengalami serangan kejang sehingga didiagnosa epilepsi saat usia 2 tahun.
Keluarga pasien mengatakan rutin berobat, dan dia tinggal bersama keluarga di rumah
neneknya. Usia 3 tahun dan seterusnya pasien sehat dan belajar dengan baik. Pasien pada
masa kanak-kanaknya membesar bersama nenek nya di kampung. Pasien sekolah di
madrasah pada pagi hari dan sering mengikuti kelas agama pada sore hari.
b. Masa remaja (13-18 tahun) :

Pada usia remaja, pasien mulai tinggal bersama tinggal ibu dan bapa nya di Jakarta. Pasien
saat remaja memiliki banyak teman di sekolah dan tidak ada masalah dalam mengikuti
pelajaran di sekolah. Pasien pada saat SMP dibelikan oleh bapanya speda motor untuk
memudahkannya pulang pergi ke sekolah setiap harinya. Semenjak tamat pertengahan,
pasien lebih banyak meluangkan masanya bersama teman-temannya.

c. Masa dewasa :

Pasien dijaga oleh kedua orang tuanya di rumah. Pasien juga tidak bekerja.

3. Riwayat Pendidikan :
Pasien tamat sekolah dari SD, SMP dan SMA.

4. Riwayat Pekerjaan :
Pasien pernah bekerja sebagai pembawa acara di kampungnya.

5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam. Pasien mengaku untuk keataan solat fardhu 5 waktu dilakukan di
madrasah setiap harinya.

5
 6. Kehidupan sosial dan perkahwinan :
Pasien mengatakan dia senang berbicara dengan orang yang lebih tua seusia orang tuanya
dan lebih banyak meluangkan masa di warung kopi. Pasien mengeluhkan merasa kesal
terhadap tetangga yang tidak membenarkan dia ke madrasah untuk shalat berjamaah
dikarenakan perilaku pasien yang kadang gelisah, bicara kacau dan sering marah-marah.
Pasien pernah menikah pada tahun 2014 namun isterinya meninggal dunia setahun
kemudiannya. Sekarang pasien merasa sunyi dan berharap dapat menikah lagi.

E. RIWAYAT KELUARGA : (Gambar pohon keluarga)

Keterangan :

= Bapa = Ibu = Sdr perempuan = Isteri pasien (sudah meninggal)

= Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pada saat ini pasien tidak bekerja karena bisa mendapatkan serangan kajang ketika sedang istirahat
di rumah. Pasien mengatakan ingin berkeluarga semula setelah isterinya meninggal dunia pada
tahun 2014 yang lalu.
______________________________________________________________________________

6
III. STATUS MENTAL :

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 34 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya, berambut pendek
dengan kulit berwarna sawo matang, berpakaian rapi menggunakan kaos hitam dan celana
panjang. Pasien tampak cukup terawat. Tubuh pasien berkisar sekitar 165 cm. Kebersihan gigi
tampak cukup terawat, kuku pasien tampak terawat. Pasien berkontak mata dengan
pewawancara. Pasien menjawab pertanyaan-pertanyaan sesuai yang diajukan.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik
Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

a. Sebelum wawancara :
Pasien berbicara spontan

b. Selama wawancara :
Pasien duduk, menjawab pertanyaan yang diajukan kepadanya dengan baik dan
kontak mata pasien cukup.

c. Sesudah wawancara :
Pasien tampak tenang dan mengakhiri wawancara dengan ucapan terima kasih.

4. Sikap terhadap pemeriksa :

Pasien bersikap kooperatif dan dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan.

5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : Spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi jelas
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan berbicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim

2. Afek : Luas

7
 3. Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi ; Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : Baik (pasien mengetahui nama presiden Indonesia pada

saat ini yaitu Bpk. Joko Widodo)

3. Kecerdasan : Rata-rata (pasien bisa menjawab soal tentang matematika)

4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan

masih dapat menjawab

5. Orientasi :
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di
rumah sakit jiwa)
c. Orang : Baik (pasien mengetahui perawatnya dan teman-temannya
di bangsal anak)

6. Daya Ingat :
a. Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat jam dia dihantar ke rumah
sakit dan siapa yang menghantarnya ke rumah sakit)
b. Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir nya sendiri)

7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien dapat menyebutkan nama-nama watak

permainan video game dengan baik dan menceritakan ciri-cirinya dengan baik)

8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar bola seperti yang

disuruh)

9. Bakat kreatif : Belum diperiksa

8
 10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien bisa makan, minum, mandi dengan diri
sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Bahasa : Tidak ada hendaya bahasa
2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak terganggu. Saat wawancara pasien tampak tenang

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : Baik

b. Uji daya nilai : Baik
c. Daya nilai realitas : Tidak terganggu

H. TILIKAN :

Tilikan 4. Pasien mengakui diri sakit seperti yang kelmarin tetapi tidak mengetahui penyakitnya
apa.
I. RELIABILITAS :

Dapat dipercaya, pasien menceritakan apa yang dirasakan olehnya dengan yakin.

9
IV. PEMERIKSAAN FISIK :

A. STATUS INTERNUS :
1. Keadaan Umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tensi : 126/70 mmHg
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu badan : 37 oc
6. Frekuensi Pernafasan : 85x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculoskeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Gejala ransang meningeal : Tidak ada
3. Mata : Bentuk normal, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
4. Pupil : reflex pupil +/+
5. Opthalmoscopy :
6. Motorik : Bentuk dan postur anggota gerak atas dan bawah normal,
atrofi (-), kekuatan normal, postur tubuh saat berjalan normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistem saraf vegetative : Dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan khusus : Tidak ada gangguan khusus, gejala EPS (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EEG: Normal

10
VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa ke RSJ SH karena bicara kacau sejak 2 hari SMRS disertai gelisah dan
mengamuk ingin keluar rumah hingga tidak dapat dikendalikan. Keluhan ini yang kedua kalinya
dialami pasien, sebelumnya 6 tahun yang lalu pasien mengalami keluhan yang sama seperti saat
ini, bicara kacau dan mengamuk, sehingga mencekik adiknya dan membenturkan kepalanya di
dinding.
3 hari SMRS pasien mengalami kejang dengan pola kedua mata mendelik keatas, kedua tangan
dan kaki menhentak-hentak. Sebelum kejang pasien dikatakan sadar baik, saat kejang tidak sadar,
dan setelah kejang tampak bingung serta tidak ingat kejadian saat kejang. Kejang sebanyak 4 kali
dan diantara kejang pasien sadar baik.
Pasien juga menceritakan pernah dirawat di rumah sakit 5 tahun yang lalu dengan keluhan
yang sama. Kemudian pasien dirawat beberapa minggu dan kemudian pulang ke rumah. Pasien
mempunyai riwayat kejang-kejang ketika usia 2 tahun. Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami trauma kepala berat sebelum ini, riwayat infeksi berat, riwayat pingsan tiba-tiba yang
sering juga disangkal.
Pasien mengakui merokok, sudah sejak usia 15 tahun sampai saat sekarang. Pasien merokok
sehari dengan rata-rata jumlah 1 kotak rokok per hari. Riwayat penggunaan alkohol, obat-obat
terlarang, narkotika, zat psikoaktif disangkal oleh pasien.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk
evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I : F06.8 Gangguan mental lain YDK akibat kerusakan dan disfungsi otak dan
penyakit fisik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis Aksis II

Aksis III : Bangkitan umum tonik klonik et causa (e.c.) epilepsi idiopatik

Aksis IV : Primary support group (keluarga), lingkungan sosial

Aksis V : GAF current : 30-21

GAF HLPY : 80-71

11
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
• Termasuk dalam gangguan jiwa karena :
o Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas : Gangguan fungsi sosial. Pasien tidak
dapat melakukan aktivitas hariannya seperti tidur terganggu, hubungan pasien
dengan tetangga terganggu.
o Distress : Pasien mengakui terganggu dengan suara yang didengarkan sehingga
tidak dapat mengawal dirinya sendiri
• Merupakan F0 Gangguan Mental Organik dan F06.8 Gangguan mental lain akibat
kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik, karena :
o Pasien menderita epilepsi sejak usia 2 tahun
o Pasien menyangkal penyalahgunaan zat psikoaktif. Tidak ditemukan gejala
intoksikasi dan toleransi zat psikoaktif.
• Diagnosis Kerja adalah F06.8 Gangguan mental lain akibat kerusakan dan
disfungsi otak dan penyakit fisik, sesuai dengan PPDGJ III, karena :
o Memenuhi kriteria umum diagnosis gangguan mental organik
o Adanya keadaan suasana perasaan (mood) abnormal terjadi ketika dalam
pengobatan dengan steroida atau obat anti depresi
o Termasuk: psikosis epileptic YTT
Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Epilepsi

• Pasien pertama kali mengalami serangan kejang saat usia 2 tahun dan masih perlu
dirawat secara teratur

Aksis IV :
• Primary support group : Pasien pernah mencekik adiknya dan pernah
membenturkan kepala di dinding sehingga harus dibawa di rumah sakit.
• Masalah lingkungan sosial : Pasien kesal terhadap tetangga yang tidak membenarkan
dia ke madrasah untuk shalat berjamaah dikarenakan perilaku pasien yang kadang gelisah,
bicara kacau dan sering marah-marah.

Aksis V :
• GAF Current : 30-21 (pasien disabilitas berat dalam berkomunikasi dan daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir disemua bidang)
• GAF HLPY : 80-71 (pasien gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
social dan pekerjaan)

12
IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam
Ad Fungsionam : bonam
Ad Sanasionam : dubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat inap
Dengan indikasi:
- Mencegah pasien membuat ribet dirumah (mengamuk)
- Untuk observasi lebih lanjut karena pasien berisiko tidak mau minum obat

2. Farmakoterapi
• Risperidone 2x 2mg
• THP 2x 2mg
• Depacote 2x 250mg
• Fenitoin 3x 100mg

3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu pasien dalam
menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya gejala yang sama saat
pasien mendapat stressor psikologis.

Edukasi terhadap pasien

- Pasien diberi informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, dan resiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa di kemudian hari.
- Memotivasi pasien untuk berobat teratur.

13
 - Memotivasi pasien untuk dapat menerima kekurangan diri pasien, tidak
membandingkan pasien dengan orang lain dan memotivasi pasien untuk dapat
menyelesaikan masalah pasien

Edukasi terhadap keluarga

- Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor
pemicu, pengobatan, dan risiko kekambuhan di kemudian hari.
- Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat.
- Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada
keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.

4. Terapi psikososial
Mencangkup berbagai metode untuk meningkatkan kemampuan sosial, kecukupan diri,
ketrampilan praktis, dan komunikasi interpersonal pada pasien skizofrenia. Psikoterapi
yang diberikan kepada pasien adalah psikoterapi suportif yaitu yang bertujuan untuk
memperluas fungsi pengendalian dengan metode pengendalian baru dan memperbaiki
kemampuan adaptif pasien. Psikoterapi ini dicapai dengan memberikan kesempatan pasien
untuk menceritakan masalahnya, menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan serta memberitahukan kepada pasien
bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan gejala yang dideritanya dan
mengendalikan moodnya.

14