Evidence Based Medicine

Critical Appraisal
“A Comparison of HbA1c and Fasting Blood Sugar Tests in General
Population”

Herlin Indah Bangalino

102014022 / D5
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510
Alamat korespondensi email: herlin.2014fk022@civitas.ukrida.ic.id

Prinsip penyelesaian masalah dengan prinsip EBM

Banyakkalanganyangtidakmengetahui bahwaevidence-basedmedicine sesungguhnya

merupakanistilah baru penerapan epidemiologiklinikdalam pelayanan pasien.Epidemiologi
klinikadalah penerapanprinsip epidemiologipopulasiuntukpelayananklinis pasien.Epidemiologi
klinik merupakan ilmu yang berasal daridua disiplin induk yaitu kedokteran klinis (clinical
medicine) dan epidemiologi(epidemiology).
Disebut clinicalkarenaepidemiologi klinikbertujuanmembantu klinisiuntukmembuat
keputusanklinis denganlebihbaik untukpelayananpasien, menyangkut diagnosis,kausa, prognosis,
terapi, maupunpencegahan.Epidemiologi klinik disebut epidemiology karena semuaprinsip,
konsep, danmetode yang digunakan untukmembuat keputusanklinispasien
diadopsidariprinsip,konsep danmetode kuantitatif epidemiologipopulasi.
Pada tahun 1996 Sackett dan para pakar epidemiologi klinik pada
McMasterUniversitymendefinsikan EBM "the conscientious, explicit and judicious use of
currentbest evidence in making decisions about the care of the individual patient. Itmeans
integrating individual clinical expertise with the best available externalclinical evidence from
systematic research" – EBM adalah penggunaan buktiterbaik saat ini dengan hati-hati, jelas,
dan bijak, untuk pengambilankeputusan pelayanan individu pasien. EBM memadukan
keterampilan klinis denganbukti klinis eksternal terbaik yang tersedia dari riset”.
Pada tahun 2000 Sackett et al. (2000) mendefinisikan EBM: “the integration ofbest
research evidence with clinical expertise and patient values” – EBMadalah integrasi bukti-
bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dannilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut
triad EBM.
 Bukti
klinisterbaikyangtersedia

klinispasi
en
yanglebihbaik
KeterampilanklinisNilai-nilaidanekspektasi
Gambar 1 TriadEBM

1.Tujuan EBM

EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yanglebih baik agar
diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagipasien, dengan cara memadukan
bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dannilai- nilai pasien.Dua strategi digunakan
untuk merealisasi tujuan EBM. Pertama,EBM mengembangkan sistem pengambilan
keputusan klinis berbasis buktiterbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi
yang benar. Metodologiyang
benardiperolehdaripenggunaanprinsip,konsep,danmetodekuantitatifepidemiologi. Praktik
klinis EBM memberdayakan klinisi sehingga klinisimemiliki pandangan yang independen
dalam membuat keputusan klinis, danbersikap kritis terhadap klaim dan kontroversi di
bidang kedokteran. Bukti ilmiah terbaik yang ada perlu dipadukan dengan
keterampilan/keahlian klinis dokter. Keterampilan klinis diperoleh secara akumulatif seorang
klinisimelaluipendidikan, pengalaman klinis, dan praktik klinis. Keterampilan klinisi
yangtinggi diwujudkan dalam berbagai bentuk, khususnya penentuan diagnosis yang lebih
akuratdan efisien, pemilihan terapi yang lebih bijak, yang memperhatikan preferensipasien.
Pengalaman dan keterampilan klinis dokter merupakan komplemen penting bagibukti-
bukti, yang diperlukan untuk menghasilkan pelayanan medis yang efektif.Tetapi penggunaan
pengalaman dan keterampilan klinis saja tidak menjamin pelayananmedisyang dapat
diandalkan. Paradigma baru EBM mengajarkan, pembuatan keputusanklinis
yangbaiktidakcukupjikahanyadidasarkanpadapengalamanklinisyangtidaksistematis, intuisi,
maupun alasan patofisiologi, khususnya jika masalah klinis pasien yangdihadapi kompleks.
EBMmengembalikanfokusperhatiandokter dari pelayanan medis berorientasi penyakitke
pelayanan medisberorientasi pasien(patient-centered medicalcare). EBMbertujuan
meletakkankembali pasien sebagaiprincipalatau pusatpelayananmedis.EBMmengembalikan
fokusperhatianbahwa
tujuansesungguhnyapelayananmedisadalahuntukmembantupasienhiduplebihpanjang,
lebihsehat,lebihproduktif, dengankehidupanyang bebas darigejala ketidaknyamanan.
Implikasi dari re-orientasi praktik kedokteran tersebut, bukti-bukti yang dicaridalam
EBM bukan bukti-bukti yang berorientasi penyakit (Disease-OrientedEvidence, DOE),
melainkan bukti yang berorientasi pasien (Patient-OrientedEvidencethat Matters, POEM).
Praktik EBMmenuntut dokter untukmengambil keputusan medisbersamapasien (shared
decisionmaking),denganmemperhatikanpreferensi, keprihatinan, nilai-nilai,
ekspektasi,dankeunikanbiologis individupasien.Sistem nilai
pasienmeliputipertimbanganbiaya, keyakinanagama danmoralpasien, danotonomi pasien,
dalam menentukanpilihan yang terbaikbagi dirinya. Bukti klinis eksternalbisa
memberikaninformasitentang pilihan yang lebihbaik untuk suatu terapi, tetapi tidakbisa
menggantikanhakpasien,sistem nilai pasien,preferensi pasien, danharapanpasien, tentang cara
yang baikuntukmengatasi masalahklinispasien. Alasanrasional, bukti eksternalyang terbaik
yangdihasilkanrisetmerupakaninferensi yangbersifat umum di tingkat populasi.
Karenabersifat umum makabukti tersebuttidakbisamengabaikan keunikanmasing-masing
individu pasienketika sebuahtes diagnostikatauterapi akan diterapkanpada masing-masing
individupasien.

Dua alasan utama diperlukan EBM sebagai berikut. Pertama,jumlah publikasi medis
tumbuh sangat cepat, sehingga para dokter danmahasiswa kedokteran kewalahan
untuk mengidentifikasi bukti yang relevan,berguna, dan dapat dipercaya (Del Mar et
al., 2004). Suatuintervensidiagnostik maupun terapetik yang efektif dalam memberikan
perbaikan kliniskepadapasien bisa pada saat yang sama mengandung risiko kerugian dan
biaya bagi pasien. Paradokterdan tenaga kesehatan profesional lainnya perlu mengasah
keterampilan untuk memilahdan memilih bukti-bukti terbaik yang bisa memberikan
informasi yang relevan danterpercaya, dengan cara yang efektif, produktif, dan
efisien(cepat).
Pada saat yang sama para ahli epidemiologi mengembangkan strategi
untukmenemukan, mengevaluasi, dan menilai kritis tes diagnostik, terapi, dan aplikasi
lainnya,untukmendukung praktik EBM. Metode EBM memudahkan para dokter
untukmendapatkan informasi kedokteran yang dapat dipercaya dari database primer dan
sekunder.KegiatanEBMmeliputiprosesmencaridanmenyeleksibuktidariartikelhasilriset,menga
nalisisdanmenilai bukti, dan menerapkan bukti kepadapasien.
 Kedua,melunturnya “trust” (kepercayaan) masyarakatterhadap integritas
pelayanankedokterandanpraktisi yangmemberikan pelayanan medis. Muncul
keprihatinanpara stakeholderstentang mutu pelayanankesehatan. Menurut WHO
mengemukakanlimamasalahserius pelayanankesehatan di dunia:(1)inverse care;(2)
impoverishing care;(3)fragmented care;(4)unsafe care; (5)misdirectedcare.
Berbagai masalah tersebut mencakuppenggunaanprosedur diagnostik yang
tidakmemilikinilai informasi, terapi yang tidakefektif,biayapelayanankesehatanyang tinggi,
pelayananberkualitas rendah, kesalahan dalam praktikmedis(medicalerror),
pelayananmedisyangtidak manusiawi,pengambilankeputusanklinis tanpadasar bukti
ilmiahriset yang
kuat.BerbagaimasalahtersebutsebagianbesarbisadiatasijikadoktermenerapkanprinsipEBM.Perdefinisi
EBM merupakan pendekatan baru dalam memberikan
pelayanankesehatan,terdiriatastrilogi:(1)penggunaanbukti-
buktiilmiahterbaik,(2)keterampilanklinis,dan(3)pemenuhannilaidanekspektasipasien.Hasilpenelitianm
enunjukkan,pendekatanEBM dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan mencegah
kesalahan medis.

Sebuahstrategi yang efisien untukmenerapkan EBMadalahstrategi ―push and pull.

Dengan―PUSH(JUST INCASE)dimaksudkan,bukti-buktirisetterbaiktentang masalah klinis
pasienyang seringatau banyak dijumpai ditempatpraktik secaraproaktif dicari dan
dipelajariSEBELUMpasienmengunjungi praktikklinis, lalu bukti-bukti tersebut disimpan ke
dalam fileatau memori dokter.Dengan―PULL‖(JUST INTIME)dimaksudkan, bukti-
buktirisetterbaik yang tersimpan dalam fileatau memoridokter―ditarik,diambil,dan digunakan
KETIKApasienmengunjungi praktikklinis. Intinya, praktik EBM terdiri atas
limalangkah(Tabel 1) (Sackett, 1997; Straus et al., 2005).

Tabel 1 Lima langkah Evidence-BasedMedicine

Langkah1 Rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien, terdiri atasempat

Langkah2 komponen: Patient, Intervention,

Temukan bukti-bukti Comparison,
yang bisa menjawab danOutcome
pertanyaan itu.Salah
satu sumber database yang efisien untuk mencapai tujuanitu
Langkah3 Lakukan penilaian
adalah PubMed kritis apakah bukti-bukti benar(valid),
ClinicalQueries.
penting (importance), dan dapat diterapkan di tempatpraktik
Langkah4 Terapkan bukti-bukti kepada pasien. Integrasikan hasilpenilaian
(applicability)
kritis dengan keterampilan klinis dokter, dan situasi unikbiologi,
nilai-nilai dan harapanpasien
 Langkah5 Lakukan evaluasi dan perbaiki efektivitas dan efisiensidalam
menerapkan keempat langkahtersebut

Kelimalangkah EBMbisadisingkat ―5A: asking,acquiring, appraising, applying, assessing.

Langkah 1: Merumuskan pertanyaanklinis

BACKGROUND QUESTIONS. Ketika seorang dokter memberikan pelayanan medis

kepada pasien hamper selalu timbul pertanyaan di dalam benaknya tentang diagnosis, kausa,
prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu
cukup sederhana atau merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, disebut pertanyaan
latar belakang (background questions) (Sackett et al., 2000;Hawkins,2005). Contoh
pertanyaan klinis yang mudah dijawab/ back groundquestions sesuai kasus pada skenario:

(1) Apakah tanda-tanda klinis pada diabetes melitus?

(2) Apakah penyebabdari diabetes melitus?

(3) Apa saja pemeriksaan penunjang yang di butuhkan untuk

mendiagnosis diabetes melitus?

(4) Bagaimana patofisiologi dari penyakit diabetes melitus?

(5) Apakah kontra-indikasi pemberian metformin?

Pertanyaan latar belakang dikemukakan untuk memperoleh pengetahuan medisyang

bersifat umum yang lazim dikemukakan oleh mahasiswa kedokteran, misalnya fisiologi dan
pato-fisiologi penyakit. Bagi kebanyakan dokter praktik, pertanyaan latar belakangmudah
dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang diperoleh dari pendidikan dokter,
pengalaman praktik klinis, mengikuti seminar, continuing medical education(CME),
membuka buku teks, ataupun membaca kajianpustaka.

FOREGROUND QUESTIONS. Banyak pertanyaan klinis lainnya yang sulit

dijawab, yang tidak memadai untuk dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku
teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latardepan
(foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan
bertujuan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan untuk membuat keputusan
klinis. Contoh pertanyaan klinis yang sulit dijawab/ foreground questions sesuai kasus pada
 skenario :
1. Manakah yang lebih baik, pemeriksaan gula darah puasa atau HbA1C untuk
mengidentifikasi diabetes melitus?

Pertanyaan latar depan tentang keakuratan diagnosis, kebenaran kausa, keakuratan

prognosis, efektivitas dan kerugian terapi, tidak memadai dan tidak dibenarkanjika diperoleh
jawabnya hanya berdasarkan mengikuti seminar, membaca tinjauan pustaka dan buku.
Pertanyaan latar depan memerlukan upaya yang lebih sistematis untuk menjawabnya, dengan
menggunakan bukti-bukti dari sumber database hasil risetyang otoritatif dan terpercaya
kebenarannya. Jawaban yang benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan
dokter untuk menilai kritis kualitas bukti hasilriset.

 Klasifikasi masalah ilmiah secara PICO (Problem/patient, Intervention, Comparison

Group, Outcome)
Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database,
maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur terdiri atas empat
komponen, disingkat PICO:

1. Patient andproblem
2. Intervention
3. Comparison
4. Outcome

Pada skenario, seorang pria berusia 40 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
banyak makan, banyak minum dan banyak kencing. Berat badan (BB) pasien diketahui juga
menurun walaupun nafsu makan biasa. Pasien ingin mengetahui apakah diagnosis pasien
diabetes atau tidak dan ingin bertanya apakah pemeriksaan yang lebih baik gula darah puasa
atau HbA1c. Pertanyaan klinis yang baik dirumuskan dengan spesifik sebagai
berikut,“Manakah yang lebih baik, pemeriksaan gula darah puasa atau HbA1C
untukmengidentifikasi diabetes melitus?”

Patient andproblem
Pertanyaan klinis perlu mendeskripsikan dengan jelas karakteristik pasien danmasalah
klinis pasien yang dihadapi pada praktik klinis. Karakteristik pasien dan masalahnyaperlu
 dideskripsikan dengan eksplisit agar bukti-bukti yang dicari dari data base hasil riset relevan
dengan masalah pasien dan dapat diterapkan, yaitu bukti-bukti yang berasal dari risetyang
menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien/ populasipasien yang
datang pada praktikklinik.

Keserupaan antara karakteristik demografis, morbiditas, klinis, dari sampel penelitian

dan pasien yang datang pada praktik klinik penting untuk diperhatikan, karena
mempengaruhi kemampuan penerapan bukti-bukti (applicability). Jika karakteristik kedua
populasi berbeda,makabukti-bukti yang dicari tidak dapat diterapkan, atau dapat diterapkan
dengan pertimbangan yang hati-hati dan bijak (conscientious and judicious judgment).
Masalah klinis yang dihadapi dokter dan perlu dijawab dengan metode EBMperlu
dirumuskan dengan jelas apakah mengenai kausa/ etiologi penyakit pasien, akurasites
diagnostik, manfaat terapi, kerugian (harm) dari terapi, atauprognosis.

Intervention

Pertanyaan klinis perlu menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui
manfaat klinisnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes/ alat/prosedur diagnostik,
dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling,
penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis danpelayanan kesehatan lainnya.
Tetapi intervensi yang dirumuskan dalam pertanyaan klinis bisa juga merupakan paparan
(exposure) suatu faktor yang diduga merupakan faktor risiko/ etiologi/ kausayang
mempengaruhi terjadinya penyakit/ masalah kesehataan pada pasien. Intervensi
bisajugamerupakan faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinya akibat-akibat penyakit,
seperti kematian, komplikasi, kecacatan, dan sebagainya (badoutcome) pada pasien.

Comparison

Prinsipnya, secara metodologis untuk dapat menarik kesimpulan tentang manfaat suatu
tes diagnostik, maka akurasi tes diagnostic itu perlu dibandingkan dengan keberadaan penyakit
yang sesungguhnya, tes diagnostik yang lebih akurat yang disebut rujukan
standar(standaremas), atau tes diagnostik lainnya. Hanya dengan melakukan perbandingan
makadapat disimpulkan apakah tes diagnostik tersebut bermanfaat atau tidak
bermanfaatuntukdilakukan. Sebagai contoh, jika hasil tes diagnostik mendekati keberadaan
penyakityang sesungguhnya, atau mendekati hasil tes diagnostik standar emas, maka
tesdiagnostik tersebut memiliki akurasi yang baik, sehingga bermanfaat untukdilakukan.

Demikian pula untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasildari
pemberian terapi perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapimemberikan
perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan perbaikanklinis
yangsama,suatukeadaanyangdisebut‗efekplasebo‘,makaterapitersebuttidakefektif.

Pembanding yang digunakan tidak harus tanpa intervensi(―do nothing‖) atau pun
plasebo. Pembanding bisa juga merupakan intervensi alternatif atau terapi standar yang
digunakan selamaini(―status quo‖). Jenis pembanding yang digunakan sangat penting untuk
dicermati karena sangat mempengaruhi kesimpulan danpenerapan temuan. Contoh, sebuah
terapi baru mungkin memberikan perbaikan klinis cukup besar dan secara statistik signifikan
ketika dibandingkan dengan tanpa terapi. Dinyatakan dalam ukuran efek terapi yang disebut
NNT (number needed totreat), terapi baru mungkin memiliki NNT cukup rendah sehingga
cukup efektif dibandingkan dengan plasebo. Tetapi terapi baru sesungguh nyatidak
memberikan perbaikan incremental klinis dengan cukup besar dan secara statistik tidak
signifikan jika dibandingkan dengan terapi standar.Jika efek terapi dinyatakan dalam NNT,
terapi baru mungkin memiliki NNT yang tidak cukup kecil untuk bisa disebut efektif jika
dibandingkan dengan terapi lama (standar). Bila dalam aspek kerugian (harm, adverse events)
serta biaya yang diakibatkan oleh terapi baru dan terapi standar sama, maka tidak ada alasan
untuk menyimpulkan terapi baru lebih baik dari pada terapi standar.

Outcome

Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinicaloutcome).

Konsisten dengan triad EBM, EBM memandang penting hasil akhir yangberorientasi
pasien (patient-oriented outcome) dari sebuah intervensi medis (Shaugnessy dan
Slawson,1997). Patient-oriented out come dapat diringkas menjadi―3D‖:(1)Death;(2)
Disability; dan (3) Discomfort. Intervensi medis seharusnya bertujuan untuk mencegah
kematian dini, mencegah kecacatan, dan mengurangi ketidaknyamanan.

1. Death. Death (kematian) merupakan sebuah hasil buruk (bad outcome) jika terjadi
 dini atau tidak tepat waktunya. Contoh, balita yang mati akibat dehidrasi pasca diare,
kematian mendadak (sudden death) yang dialami laki-laki usia 50 tahun pasca
serangan jantung, merupakan kematian dini yang seharusnya bisa dicegah.

2. Disability. Disability (kecacatan) adalah ketidakmampuan untuk melakukan

aktivitassehari-haridirumah,ditempat bekerja, melakukan aktivitas sosial, atau
melakukan rekreasi. Contoh, kebutaan karena retinopati diabetik pada pasien
diabetes melitus, hemiplegi pasca serangan stroke, merupakan kecacatanyang seharusnya bisa
dihindari. Kecacatan mempengaruhi kualitas hidup pasien,diukur dengan QALY (quality-
adjusted life year), DALY (disability-adjusted life year),HYE (healthy years equivalent),
dansebagainya.

3. Discomfort. Discomfort (ketidaknyamanan) merupakan gejala-gejala sepertinyeri,

mual, sesak, gatal, telinga berdenging, cemas, paranoia, dan aneka gejala lain yang
mengganggu kenyamanan kehidupan normal manusia, dan menyebabkan
penderitaan fisik dan/ atau psikis manusia. Contoh, dispnea pada pasien dengan
asma atau kanker paru, merupakan ketidaknyamanan yang menurut ekspektasi
pasien penting, yang lebih penting untuk diatasi dari pada gambaranhasil
laboratorium yang ditunjukkan tentang penyakit itu sendiri. Ketidaknyamanan
merupakan bagian dari kualitas hidup pasien.

 Melakukan telusur ilmiah yang sesuai dengan prinsip EBM

 Melakukan critical appraisal singkat pada jurnal

10
10
10
10