KETUBAN PECAH DINI

PADA BAYI PREMATUR

Disusun Oleh :
Silma Yuniarty Rammang
11.2018.028
 
 
Moderator :
dr. Mohammad Birza Rizaldi, Sp.OG, MARS
Data Pasien
Identitas Pasien Identitas Suami

Nama : Ny. NH Nama : Tn.HB

Umur : 27 tahun Umur : 28 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi Suku/Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Bakti III RT 04/03 Petukangan, Jakarta Selatan
Masuk RS : 13 November 2019

Nomer RM: 95****

Anamnesis
◦ Keluhan Utama :
◦ Keluar air-air dari vagina sejak 6 jam SMRS.

◦ Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil rujukan dari RS Sari Asih dengan keluhan keluar rembesan air-air dari vagina sejak 6 jam smrs. Pasien
mengakuh HPHT 27 Maret 2019, tafsilan persalinan 4 Januari 2020. Pasien dengan G1 P0 A0 mengaku sedang hamil 32 minggu.
Pasien kontrol rutin di BWCC dan Puskesmas kehamilan sehat Coger. Pasien sudah 7 kali di USG dan pada bulan ke 6 hasil USG
mengatakan terdapat kelainan multiple dysplasia skeletal claw hands, absent nasal bone, kelainan pada jantung dan trisomi 21. Di
RS Fatmawati juga di lakukan USG dengan tafsiran berat badan janin sebesar 1.210 gram dan pasien dikatakan poli hidromion
berat.
Pasien mengatakan rembesan air yang keluar sangat banyak hingga membasahi 1 kasur. Rembesar air tersebut tidak disertai
adanya darah/flak, tidak ada gumpalan lender yang keluar. Gerakan janinin masih dirasakan. Tidak ada mules, tidak ada demam,
mual hanya terjadi di awal kehamilan, tidak ada gigi berlubang, tidak ada riwayat hipertensi dalam kehamilan, tapi pasien
memiliki riwayat penyakit TB kelenjar tahun 2017 pengobatan rutin selama 9 bulan.
 Riwayat Obstetrik
Riwayat Haid
◦ Haid pertama : 12 tahun ◦ Perempuan usia 27 tahun G1P0A0 dengan HPHT 27
◦ Siklus : teratur, 28 hari Maret 2019, usia kehamilan ± 32 minggu, dan
taksiran persalinan 4 Januari 2020. Selama
◦ Lamanya : 5-7 hari
kehamilan, pasien melakukan Antenatal Care (ANC)
◦ Banyaknya :2 - 3x ganti pembalut/hari 7 kali di BWCC, puskesmas Kehamilan Sehat
◦ Dismenorea : (-) Coger, dan RS Fatmawati. Kehamilan ini
◦ Hari pertama haid terakhir
merupakan kehamilan pertama pasien.
: 27 Maret 2019
◦ Usia kehamilan : 32 minggu Riwayat KB

◦ Taksiran persalinan : 4 Januari 2020 ◦ Tidak KB

Riwayat Perkawinan Riwayat Penyakit Dahulu

◦ Status : sudah menikah ◦ Pasien tidak memiliki penyakit hipertensi, diabete
◦ Kawin : 1 kali mellitus, penyakit tiroid, penyakit jantung ataupun
◦ Lama
asma. Riwayat TB kelenjar tahun 2017 rutin minum
: 1 tahun
obat selama 9 bulan
Riwayat Ginekologi
◦ Tidak Ada
 
Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Tidak ada

Riwayat Personal Sosial

◦ Baik
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 13 November 2019 Pukul 17.00 WIB
◦ Muka : Simetris, ekspresi wajar
Pemeriksaan Umum
◦ Kepala : Normocephali
◦ Keadaan umum : Tampak sakit sedang ◦ Mata : Konjungtiva anemis -/-,
◦ Kesadaran : Compos mentis sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+
◦ Suhu : 36.7 oC
◦ Telinga : Normotia, liang telinga lapang,
◦ Tekanan darah : 115/78 mmHg sekret (-), membran timpani intak
◦ Nadi : 95x/ menit ◦ Hidung : Simetris, deviasi septum (-),
◦ RR : 20x/ menit sekret (-)
◦ T.B : 153 cm ◦ Mulut/gigi : Bibir tidak kering, mukosa merah
muda, tidak ada karies, tonsil T1- T1,
◦ BB : 64,5 kg
uvula ditengah
◦ Kulit : Sawo matang, lesi (-)
◦ Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan
kelenjar getah bening
◦ Dada : Dinding dada simetris, tidak ada retraksi
sela iga, massa (-)
Status Obstetri dan Ginekologi
◦ Jantung : Bunyi jantung I-II murni, regular,
murmur (-), gallop (-) ◦ Inspeksi : Bentuk perut membuncit, tidak ada luka
◦ Paru-paru: Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/- bekas operasi, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
◦ Punggung massa (-), pembuluh darah kolateral (-). Vulva dan
: Tidak ada lesi, nyeri ketok CVA (-)
uretra tenang, perdarahan aktif tidak ada.
◦ Refleks : Reflex patella normoreflex (+/+)
◦ Palpasi : ballotemen negatif, TFU 28cm,
◦ Penimbunan lemak : Merata kontraksi irregular, presentasi kepala, pinggung
◦ Ekstremitas : Simetris, edema (-), akral hangat kanan
◦ Sensibilitas : tidak dilakukan ◦ Auskultasi : DJJ (+) 130dpm
◦ Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan rambut ◦ Inspekulo : portio licin, Ostium Uteri tertutup,
hitam, distribusi merata Fluksus negatif, Fluor Negatif, pooling negatif
◦ Kumis : (-) ◦ Pemeriksaan Dalam : Tidak diakukan
◦ Ketiak : normal
◦ Pubis : normal
RESUME
◦ Seorang perempuan 27 tahun mengaku hamil 32 minggu dengan keluhan keluar rembesam air-air dari vagina sejak 6
jam smrs. Tidak disertai adanya kontaksi, tidak ada keluar flak darah maupun lendir. Air ketuban yang keluar sangat
banyak hingga menbasahi 1 kasur. Pasien rutin ANC dan pada bulan ke 6 kehamilannya dan dikatakan terdapat
kelainan kongenital multiple pada janinnya dan polihidramion berat pada pasien.
◦ Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, status obstetri dan ginekologi, yaitu pada
Inspeksib entuk perut membuncit, tidak ada luka bekas operasi, striae gravidarum (+), linea nigra (+), massa (-),
pembuluh darah kolateral (-). Vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif tidak ada. Palpasi ballotemen negatif, TFU
28cm, kontraksi irregular, presentasi kepala, pinggung kanan. Pada auskultasi djj (+) 130dpm, dengan pemeriksaan
speculum portio licin, Ostium Uteri tertutup, Fluksus negatif, Fluor Negatif, pooling negative. Pemeriksaan dalam
tidak diakukan
◦ Pada hasil pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium menunjukkan terdapat leukosit sidikit naik pada darah. Dan
pada pemeiksaan USG didapatkan kelainan kongenital multiple pada janin.
DAFTAR MASALAH

◦ Diagnosa Obstetri : Ketuban pecah dini 6 jam pada G1P0A0 hamil 32 minggu, JPKTH
dengan riwayat TB Kelenjar (2017) Janin dengan kelainan kongenital multiple
PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnostik
◦ USG Fetomaternal
Rencana Terapi
◦ Pematangan paru : Dexametason 2x6mg (2 hari)
◦ Nifedipine 4x10 mg
◦ Antibiotik : Ampisilin Sulbactam 4x1,5 gram
◦ Observasi TTV
Rencana Edukasi
◦ Penjelasan mengenai masalah pada janin, menjelaskan tentang pemeriksaan lanjut yang akan dilakukan.
Prognosis

◦ Ad vitam : dubia
◦ Ad functionam : dubia
◦ Ad sanationam : dubia
 Tinjauan Pustaka
Disusun Oleh :
Silma Yuniarty Rammang
11.2018.028
 
 
Moderator :
dr. Mohammad Birza Rizaldi, Sp.OG, MARS
Pengertian
Ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature rupture of membrans (PROM)
◦ Pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda
persalinan / inpartu (keadaan inpartu didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur
dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya efficement atau dilatasi
serviks)
◦ Bila 1 jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan atau secara klinis
◦ Bila ditemukan pembukaan < 3 cm pada primigravida dan < 5 cm pada multigravida.
◦ Premature rupture of membranes (PROM) keadaan dimana umur
kehamilan > 37 minggu dan ditandai dengan pecahnya selaput
ketuban sebelum awal persalinan

◦ Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu disebut Preterm

premature rupture of membranes (PPROM)
Anatomi
Selaput Ketuban
◦ Terjadi perubahan-perubahan seperti penurunan jumlah jaringan kolagen dan terganggunya
struktur kolagen, serta peningkatan aktivitas kolagenolitik.
◦ Degradasi kolagen tersebut terutama disebabkan oleh matriks metalloproteinase (MMP).
◦ MMP-1 dan MMP-8 berperan pada pembelahan triple helix dari kolagen fibril (tipe I dan III)
◦ MMP-2 dan MMP-9 yang juga memecah kolagen tipe IV.
Selaput Ketuban (N)
Masa Kehamilan
◦ Keutuhan dari selaput ketuban tetap
terjaga selama masa kehamilan oleh
karena aktivitas MMP yang rendah dan
konsentrasi TIMP yang relative lebih
tinggi.
Saat Mendekati Persalinan
◦ Kadar MMP yang meningkat dan
penurunan yang tajam dari RIMP yang
akan menyebabkan terjadinya degradasi
matriks ekstraseluler selaput ketuban
Ketidakseimbangan kedua enzim tersebut
dapat menyebabkan degradasi patologis
pada selaput ketuban
Selaput Ketuban (P)
Kehamilan Aterm Kehamilan Preterm

◦ Aktivitas kolagenase meningkat pada ◦ Kadar protease yang meningkat terutama

kasus ketuban pecah dini MMP-9 serta kadar TIMP-1 yang rendah
Fungsi Selaput Ketuban
◦ Sebagai medium sehingga janin dapat bergerak bebas
◦ Sebagai bantalan untuk meredam dan mencegah dari benturan.
Selain itu air ketuban juga berfungsi untuk mempertahankan suhu tubuh janin dan bekerja
hidrostatik pada saat persalinan untuk memperluas ruang saluran serviks.
Etiologi
1. Inkompetensi Servik
Inkompetensi Serviks
◦ Ketidakmampuan serviks uteri untuk mempertahankan kehamilan. Sering terjadi pada kehamilan
trimester dua
◦ D/ ditegakkan apabila:
serviks menipis
 membuka tanpa disertai nyeri pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan.

◦ Umumnya datang dengan keluhan :

 perdarahan pervaginam
 tekanan pada panggul
atau ketuban pecah dan ketika diperiksa serviksnya sudah mengalami pembukaan.
2. Peningkatan Tekanan intra uterin
Peningkatan Tekanan Intra Uterin
◦ Perubahan pada volume cairan amnion berhubungan erat dengan hasil akhir kehamilan yang kurang
bagus.
◦ Karakteristik pada janin maupun ibu dikaitkan dengan perubahan pada volume cairan amnion.
◦ Polihidramnion, akumulasi berlebihan cairan amnion (> 2 liter), seringkali terjadi disertai gangguan
kromosom, kelainan struktur seperti fistula trakeosofageal, defek pembuluh saraf dan malformasi
susunan sarap pusat akibat penyalahgunaan zat dan diabetes pada ibu.
◦ AFI (amnion fluid indeks) pada kehamilan cukup bulan secara normal memiliki rentang antara 5,0 cm
dan 23,0 cm.
Peningkatan Tekanan Intra Uterin
◦ Polihidramnion dapat terjadi akibat : ◦ Kelainan kongenital yang sering menimbulkan
kelainan kongenital polihidramnion :
diabetes mellitus defek tabung neural
janin besar (makrosomia) obstruksi traktus gastrointestinal bagian atas
kehamilan kembar kelainan kromosom (trisomi 21, 18, 8, 13)
kelainan pada plasenta dan tali pusat
penggunaan obat-obatan (misalnya ◦ komplikasi yang sering terjadi pada
propiltiourasil). polihidramnion :
malpresentasi janin
ketuban pecah dini
prolaps tali pusat
persalinan pretem
gangguan pernafasan pada ibu
3. Infeksi
Patofisiologi pada infeksi intrapartum :

◦ Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang
intraamnion dengan dunia luar.
◦ Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi
melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.
◦ Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui
plasenta (sirkulasi fetomaternal).
◦ Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu
sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.
4. Kematian Sel Terprogram
◦ Pada ketuban pecah dini aterm ditemukan sel-sel yang mengalami kematian sel
terprogram (apoptosis) di amnion dan korion terutama disekitar robekan
selaput ketuban.
◦ Pada korioamnionitis terlihat sel yang mengalami apoptosis melekat dengan
granulosit, yang menunjukkan respon imunologis mempercepat terjadinya
kematian sel.
5. Faktor Nutrisi

Adanya gangguan pada struktur kolagen yang berperan dalam ketuban pecah dini.

Mikronutrien lain yang diketahui berhubungan dengan kejadian ketuban pecah dini adalah
asam askorbat yang berperan dalam pembentukan struktur triple helix dari kolagen. Zat
tersebut kadarnya didapatkan lebih rendah pada wanita dengan ketuban pecah dini.

Pada wanita perokok ditemukan kadar asam askorbat yang rendah.

6. Peregangan Selaput Ketuban
◦ Peregangan secara mekanis akan merangsang beberapa faktor di selaput ketuban seperti
prostaglandin E2 dan interleukin-8.
◦ Selain itu merangsang aktivitas MMP-1 pada membrane.
◦ Interleukin-8 yang diproduksi dari sel amnion dan korionik bersifat kemotaktik terhadap
neutrofil dan merangsang aktifitas kolagenase.
◦ Akibatnya terjadi ketidakkeseimbangan proses sintesis dan degradasi matriks ekstraseluler
yang akhirnya menyebabkan pecahnya selaput ketuban
 n aan
ak s a
atal
Pen
 an aan
n a ta laks
P e
Penatalaksanaan
≥ 37 MINGGU
KETUBAN PECAH
INFEKSI NON-INFEKSI INFEKSI NON-INFEKSI
 Penisilin  Amoksilin +  Penisilin  Lahirkan bayi
 Gentamisin Eritromisin untuk 7  Gentamisin  Berikan penisilin atau
 Metronidazol hari  Metronidazol ampisilin
 Lahirkan bayi  Steroid untuk  Lahirkan bayi  
pematangan paru  
Antibiotik setelah persalinan
INFEKSI NON-INFEKSI
PROFILAKSIS
Lanjutkan untuk 24-48 jam setelah Tidak perlu antibiotic
Stop antibiotik
bebas panas
Komplikasi
1. Persalinan premature
2. Infeksi
3. Gawat janin
Prognosis
Tergantung pada :
 Usia Kehamilan
 Adanya infeksi/sepis
 Faktor Resiko/penyebab
 Ketepatan diadnosis awal dan penatalaksanaan
Kesimpulan
◦ Pada kasus diatas, pasien perempuan 27 tahun mengaku hamil 32 minggu datang dengan keluhan keluar
rembesan air-air/ketuban pecah dini sejak 6 jam smrs. Pasien rutin ANC dan pada kehamilan 6 bulan
pasien di usg dengan hasil terdapat kelainan multiple dysplasia skeletal claw hands, absent nasal bone,
kelainan pada jantung dan trisomi 21 dengan tarfsiran berat janin 1.210gram dengan polihidromion berat.

◦ Pada kasus ini bisa ditarik kesimpulan bahwa adalah pengaruh dari kelainan kongenital pada janin dan
polihidromion berat sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra uterin sehingga pasien mengalami
pecah ketuban sebelum waktu persalinan.
TERIMA KASIH