Penanda Tumor untuk Diagnosis Carcinoma

Caput Pankreas

dr. Silma Yuniarty Rammang

DPJP pasien dr. Benny Trisaktyari, Sp. PD, FINASIM
 Latar Belakang

 Pankreas adalah organ penting yang karena karsinoma Pankreas (23.020 pria
berfungsi sebagai kelenjar eksokrin dan dan 21.310 wanita).
endpkrin. Karsinoma Pancreas di Amerika 
Sedangkan di Indonesia insiden kanker
Serikat merupakan penyebab kematian
pankreas sebanyak 5.829 dan mencapai
keempat akibat keganasan setelah kanker
angka kematian sebanyak 5.642 di RSUP
paru, kolon, dan payudara, baik pada pria
Dr. Kariadi Semarang, pada tahun 1997-
maupun wanita.
2004 terdapat 53 kasus karsinoma
 Pada tahun 2018, American Cancer Society pankreas.
memperkirakan terdapat sekitar 55.440 
Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, tahun
kasus bary karsinoma pankreas yang
2012-2015 terdapat 73 kasus kasinoma
terdiagnosis (29.200 pria dan 26.240
kaput pankreas.
wanita) dan 44.330 kasus yang meninggal
 Laporan Kasus

 Nama : Ny. S
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 66 tahun
 Tanggal lahir : 25 Januari 1955
 Status : Menikah/Janda
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pensiunan
 Alamat :Wanggar
 Anamnesis

 Keluhan Utama : Muntah-muntah sejak 4 hari smrs dalam sehari 4x

muntah.

 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh muntah sudah 4 hari,

frekuensi 4x/hari. Setiap makan mual dan muntah. Demam (+).
Nyeri ulu hati (+) dan nyeri perut kanan bawah (+), lemas (+) dan
seluruh badan terasa pegal-pegal. BAB dan BAK dbn.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 DM : (-)  Riwayat Penyakit Keluarga :
 HT : (-)  Tidak ada keluarga yang memiliki
 Jantung : (-) riwayat sakit yang sama dengan
pasien.
 Ginjal : (-)
 Riw DM (-), HT (-), Kuning (-),
 Post Rawat 1 minggu lalu : Jantung (-), Ginjal (-),
Cholelitiasis Keganasan (-).
 Riwayat Alergi : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaraan : CM
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg
 HR : 91x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,6
 SpO : 97%
Status generalis
 Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Rambut : Hitam dan terdistribusi merata
 Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+, exophtalmus -/-,
enophthalmus -/-, edema periorbital -/-, injeksi konjungtiva -/-
 Telinga: Serumen minimal, cairan -/-
 Hidung : Perdarahan mukosa hidung (-), hiperemis (-)
 Tenggorok : Tonsil T0-T0, faring hiperemis (-)
 Mulut :kering, sianosis (-), lidah tremor (-), lidah
miring (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cm
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi  Bentuk dada normal  Bentuk dada bagian belakang normal
 Pernapasan regular, tidak ada dinding dada  Bentuk scapula simetris
yang tertinggal  Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan
 Jenis pernapasan abdominothorakal
 Otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar  Perbandingan gerakan nafas dan vokal
getah bening fremitus sama kuat di kedua lapang paru
 Vokal fremitus sama kuat di kedua lapang
paru
 Gerakan nafas sama kuat di kedua paru

Perkusi  Perkusi terdengar sonor pada kedua lapang  Pada dada kanan dan kiri terdengar sonor
paru  
Auskultasi  Suara nafas vesikuler  Suara nafas vesikuler
 Ronkhi - / -  Ronkhi - / -
 Wheezing - / -  Wheezing - / -
Kardiovaskular
Inspeksi  tidak tampak ictus cordis
Palpasi  Ictus cordis tidak dilakukan
Perkusi  tidak dilakukan
Auskultasi  Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi  perut tampak datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradangan
Auskultasi  Bising usus (+) normoperistaltik
Palpasi  Supel, nyeri tekan (-) hati teraba membesar, limpa tidak
teraba membesar, kedua ginjal tidak teraba, turgor kulit normal
Perkusi  timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Petechiae (-), Hematom (-), CRT < 2”, motorik 5555/5555
Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Petechiae (-), Hematom (-), CRT < 2”, motorik 5555/5555
Pemeriksaan Penunjang
Lab
Lab
Lab
USG

Kesan :
 Choleliths
 Organ-organ intraabdomen lainnya yang terscan
dalam batas normal
Xray Thorax & Abdomen

Foto Thorax PA
Kesan :
• Pneumonia
• Cardiomegaly

Foto Polos Abdomen

Kesan :
• Tidak tampak kelainan radiologik
pada foto polos abdomen saat ini
Ct Scan
 Ct Scan Abdomen

Kesan :
 Cholestatic intra dan extrahrpatic ec massa distal CBD dd/ massa caput pancreas, disertai
multiple lymphadenopathy paraaorta abdominalis dan gambaran omental cake right upper
quadrant suspect metastasis
 Cholelith
 Nephrolith dextra
 Pneumonia lower lobe dextra, efusi pleura dextra minimal
 Fracture kompresi CV T12, osteoportosis, spondylosis lumbalis
 Resume

Seorang perempuan 66 tahun datang dengan keluhan muntah-muntah sebanyak 4x sudah selama 4 hari
smrs. Nafsu makan , tiap makan muntah, pasien juga sering merasa mual, lemas, demam, badan terasa
pegal, nyeri perut kanan bawah dan nyeri ulu hati. Selama perawatan pasien kemudian nampak kuning,
mata ikterik. Selama perawatan diberikan pengobatan simptomatik seperti Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv (st),
omeprazole 40mg/12jam/iv, santagesik amp/8 jam/iv, Ondancetron amp/8jam/iv, Hepaguard 3x1, Curcuma
3x1, Sukralfat 4x1 cth. Dilakukan pemeriksaan Lab tanggal 22-12-2021 Hb 10,4g/dL , HCT 33,6%, MCH
24,7 pg, MCHC g/dL, SGPT 648U/L, Kolesterol HDL 31mg/dL, kolesterol total 208 mg/dL, Asam Urat
8,30 mg/dL. Pada tanggal 23-12-2021 dilakukan pemeriksaan Imunoserologi HbSAg Reaktif, Anti HCV
non-reaktif. 21-12-2021 dilakukan USG dengan kesan Choleliths. Setelah dirawat beberapa hari dan
pertimbangan kondisi pasien juga makin menurun dan keluhan yang tidak ada perubahan yang signifikan,
maka dilakukan pemeriksaan CT Scan Abdomen tanggal 26-12-2021 dengan kesan Cholestatic intra dan
extrahepatic ec massa distal CBD dd/ Massa Caput Pankreas, disertai multiple lymphadenopathy paraaota
abdominalis dan gambaran omentalcake right upper quadrant suspect perineal metastasis. Atas
pertimbangan ini maka pasien dirujuk ke RS Panti Rapih Jogjakarta untuk penanganan lebih lanjut.
 Pendahuluan
ANATOMI :
 Pankreas merupakan suatu kelenjar yang terletak
retroperitoneal dengan ukuran panjang 12–15 cm dan tebal
2,5 cm, serta berada di belakang lambung. Strukturnya
lunak dan berlobulus.
 Pankreas terdiri atas caput (kepala), corpus (badan), dan
cauda (ekor)
 Pankreas merupakan kelenjar campuran, yaitu endokrin dan
eksokrin :
 Endokrin pankreas terdiri atas pulau- pulau langerhans yang
di dalamnya terdapat beberapa tipe sel, yaitu sel alfa, sel
beta, sel delta, dan sel F.
 Eksokrin pankreas mengeluarkan getah pankreas yang
terdiri atas enzim pankreas yang disekresikan oleh sel
asinus (amilase, lipase, nuklease, dan enzim proteolitik) dan
larutan cairan basa yang disekresikan oleh duktus pankreas.
 Kanker atau tumor ganas (malignant neoplasm) adalah suatu penyakit yang
timbul ketika sel-sel lolos dari mekanisme kontrol yang normalnya membatasi
pertumbuhan sel.
 Sel- sel kanker tersebut dapat menyerang dan menghancurkan struktur sekitarnya
dan dapat menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) yang dapat menyebabkan
kematian. Kanker dapat menyerang berbagai organ tubuh, termasuk pankreas.
Kanker pankreas dapat berasal dari eksokrin dan endokrin.
Etiologi :

 Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik
menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen
(lingkungan ) dan faktor endogen pasien.
 Etiologi kanker faktor eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol,
kopi, dan zat karsinogen industri.
 Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes
mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut.
Patofisiologi
 Normal duktal epitelium dapat berkembang sampai
tahap subsekuen kedalam kanker invasif.
 Kanker pankreas mempunyai profil imunohistologi
 Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier (yaitu
hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung,
dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor
dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma yang ditemukan di pankreas muncul dari pankreas itu
insitu, (PIN 3). sendiri.
 PIN 3 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari  Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas,
perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi
berbeda dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu utama adalah pankreatik intraepitelial neoplasia (PIN).
reaksi desmoplastik intense dan meluas mengobstruksi
 Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan
duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi
dilatasi duktus dan atrophy parenkim. perubahan seluler yang semuanya berkontribusi
terhadap berkembangnya karsinoma duktal invasif.
 Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat
 Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2
mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree.
dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A
diinaktifkan, sehingga terjadi inaktivasi TP53 dan
MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan perkembangan
displasia dan berkembangnya duktal karsinoma
eksokrin pankreas.
 Klasifikasi

 Keganasan pada pankreas yang terbanyak adalah duktal adenokarsinoma dan merupakan 70 – 90 %
dari seluruh keganasan pada pankreas.
 Duktal adenokarsinoma biasanya terlihat sebagai massa solid dengan perfusi vasculer yang kurang
dibandingkan dengan parenkim pankreas normal.
 70 % terletak pada kaput, kolum dan prosesus unsinatus dan sering menyebabkan penyumbatan pada
duktus kholedekus dan duktus pankreatikus.
 Biasanya tumor ini memberikan infiltrasi ke jaringan parenkim pankreas disekitarnya.
 ”Islet cell tumor” relatif jarang, ada 2 tipe yaitu insulinoma dan gastrinoma.
 Gastrinoma biasanya ganas dan vascularisasi yang kurang dibandingkan dengan insulinoma, letaknya
biasanya pada kaput pankreas.
 Tumor pankreas di luar kaput pankreas tidak memberikan gejala klinis yang khas untuk waktu yang
cukup lama.
 Manifestasi Klinis
 Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar
sehingga sering terlambat didiagnosis, akibatnya
 Obstruksi jaundice, urine warna gelap, dan kotoran yang
penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka
kematian tinggi. pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi
pada karsinoma kaput pankreas.
 Gejala awal : rasa penuh, kembung di ulu hati,
 berat badan, bisa sampai sekitar 40an kg, karena intake
anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah.
yang inadekuat dan malabsorpsi serta fungsi hati.
 Keluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada
 Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat terdiagnosis,
pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. Keluhan
awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain
sebagai kanker. menunjukkan prognosis yang buruk.

  Diabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat

Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal
dari kaput pankreas dengan ukuran diameter <2-3 cm
pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter 5-7
cm.
pada pasien. Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi
lemak menyebabkan koagulopathy.
 Dapat juga dijumpai hepatomegali, splenomegali,
ascites.
 Kelainan lain terdapat nodul periumbilikus (Sister Mary
Joseph’s nodule), trombosis vena dan migratory
thrombophlebitis (Trousseau’s syndrome), perdarahan
gastrointestinal dan edema tungkai.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
 bilirubin serum dan transaminase
 Penanda tumor CEA (Carcinoembrionic
antigen) dan CA 19-9, yaitu level serum
Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-
9 seringkali pada pasien dengan kanker gaster
stadium lanjut.
 Manggabungkan CEA dengan marker lainnya,
seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau
CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA.
USG
 Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa
hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak.
 Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding
massa yang heterogen.
 Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas
kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena
ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal.
 Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik.
 Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput
pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail
atau korpus.
 Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering
pada karsinoma pankreas yaitu poorly defined,
massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada
pankreas atau fossa pankreas.
USG
 Ct Scan

 Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens, poorly enhanced fokal area dibanding
jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, ill-defined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi.
 Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atropi kauda
pankreas dan gambaran caput yang membesar.
 Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar.
 Perubahan bentuk dan kontur tampak pada 95% kasus keganasan pankreas.
 Pada tumor pankreas, nekrosis tampak berdinding tebal dengan sentral attenuasi yang lebih tinggi.
 Sementara pada pseudokista pankreatitis, tampak berbatas tegas dengan attenuasi yang lebih rendah dan homogen.
Ct Scan
Ct Scan
Ct Scan
MRI Magnetic Resonance Imaging

 Pada MRI, temuan pada adenokarsinoma adalah massa hipointens pada T1W dan hiperintens pada
T2W dan fat supressed T1W.
 Kemampuan evaluasi kanker pankreas sama dengan dual phase multidetector CT, gambaran anatomi
‘pohon’ saluran empedu dan duktus pankreas lebih baik dan sebanding dengan ERCP.
 MRI dengan kontras angiogrphy atau venography dpat menunjukkan adanya kelainan pembeluh darah
pada kanker pankreas.
MRI
MRI
MRCP Magnetik Resonance Cholangiopancreotography

 Keunggulan MRCP adalah dapat melihat bagian proximal dari suatu obstruksi saluran empedu yang tidak dapat
dilihat pada ERCP dan juga dapat menghindari sepsis yang terjadi pada ERCP sehubungan dengan penyuntikan zat
kontras ke dalam daerah obstruksi.
 Keganasan pada pankreas terutama pada kaput pankreas akan terlihat adanya obstruksi setinggi kaput pankreas
dengan ”double duct sign”yaitu pelebaran duktus biliaris dan duktus pankreatikus akibat penekanan dari massa
(”Mass efect”)
 Obstruksi akibat proses keganasan pankreas memberikan gambaran sebagai ”mouse tail” yaitu terjadi pengecilan
kaliber dari duktus.
 Sedangkan pada pankreatitis kronis stenosis dari duktus terjadi secara berharap dan dilatasi dari duktus ireguler
dengan ”beaded appearance” (perubahan dilatasi dan stenosis).
MRCP
MRCP
ERCP Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography

 Dapat mengetahui dan menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula

vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk
pemeriksaan histopatologi dan sitologi.
 Selain itu, dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran
empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi
ERCP
Diagnosis Banding

 Diagnosis banding dari karsinoma kaput pankreas yaitu:

 - Pankreatitis
- Pancreatic Pseudocyst
- Cholangio carcinoma
Tatalaksana
 Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah
paliatif, kemoterapi paliatif dan simptomatik.
 Bedah paliatif hanya untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan sten perkutan dan
perendoskopik.
 Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau keduanya merupakan alternatif untuk tindakan
pembedahan.
 Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen
kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU)
 Pencitraan diagnostik untuk diagnosis dan staging termasuk USG, contrast MDCT, MRI, PET CT, ERCP dan endoscopic
ultrasound (EUS).
 Pendekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara klinis
suspek kanker
 Pada beberapa pasien, diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke
permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan biopsi dari lesi aman dan reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau
FNA dapat dilakukan.
 Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma
kaput pankreas.
 Komplikasi

 Gangguan metabolism glukosa

 Jaundice
 Nyeri
 Metastasis
 Prognosis
• Prognosis tergantung pada stadium kanker, lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti usia,
kebugaran dan riwayat kesehatan.
• Lebih cepat suatu kanker didiagnosis, semakin baik prognosisnya. Hal ini karena kanker
mungkin belum menyebar di luar pankreas dan pengobatan dapat dimulai lebih awal
• kanker pankreas dan tumor terutama eksokrin, biasanya tidak ditemukan sampai tiba pada
stadium lanjut karena gejalanya tidak jelas atau tidak diketahui.
• Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan.
TERIMA KASIH