LAPORAN KASUS HEPATOMA

Anthony christanto
PEmbimbing :

Dr. Christina Widjajani, SpPD

Pendahuluan Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma dan hemangioendotelioma.1 Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 dengan populasi pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati. Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik.2 Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko yang penting pada hepatoma. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya2 Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning.2 Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi dan merupakan salah satu penyebab kematian yang tinggi pada penderita hepatoma.3

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Anthony christanto NIM : 11.2012.169

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Christina Widjajani, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal lahir Alamat No. RM Pekerjaan Status Jenis kelamin Suku Agama Pendidikan Tanggal masuk Dokter yang memeriksa : : : : : : : : : : : : Ny. S 21 Juli 1948 Pladen RT 03 RW 03, Jekuko, Kudus 353994 Tidak bekerja Kawin Wanita Jawa Islam SMA 20 Juli 2013 dr. Christina Widjajani, Sp.PD

ANAMNESA Diambil secara autoanamnesa tanggal 21 juli 2013 pukul 10.00 wib

Keluhan Utama

BAB hitam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : OS mengeluh BAB hitam sejak 1 minggu. BAB OS lunak, tidak keras, dan OS mengatakan kotorannya seperti petis. Nyeri dan rasa tidak lampias saat BAB disangkal. OS mengaku sering mual, tapi tidak muntah. Muntah darah tidak ada, tapi OS mengaku sering merasa pahit di mulutnya. Batuk darah juga disangkal. OS mengaku tidak demam. Keluarga dan OS mengaku tidak pernah melihat jika mata OS pernah berubah kuning. Os mengaku pernah maag namun tidak sering. Riwayat nyeri ulu hati tidak ada, nyeri ulu hati yang membangunkan OS di malam hari tidak ada, Nyeri ulu hati yang memberat atau membaik setelah makan juga tidak ada. OS mengaku batuk, batuk kering tanpa dahak tanpa darah. Batuk dirasakan sepanjang hari. Kadang OS merasa nyeri jika batuk. OS juga merasa sulit tidur, lebih enak tidur jika tidur dengan 2 bantal setiap malamnya. Meski demikian OS mengaku kegiatan sehari-harinya tidak terganggu. OS mengaku tidak sering berdebar-debar. OS mengaku BABnya berubah cair sejak hari ini. Mencret 2x sejak pagi, konsistensi cair, namun tidak hitam. Tak ada darah dan lendir. OS juga mengeluh perutnya membesar sejak 3 bulan. SMRS. OS mengatakan perutnya perlahan-lahan membesar, terasa penuh dan mengganjal, namun tidak nyeri. OS juga merasa cepat kenyang dan tidak nafsu makan. OS berkata ada benjolan di perut kiri atasnya, namun tidak sakit. OS mengeluh nyeri perut di sebelah kiri dari atas hingga ke bawah. Penurunan berat badan yang drastis dalam beberapa bulan terakhir disangkal. OS mengaku tidak pernah mengalami keluhan sesak. Keluhan gatal di seluruh tubuh disangkal. OS mengaku BAKnya berwarna merah, namun tidak sepanjang hari. BAK 5-6 kali sehari. Nyeri saat BAK tidak ada, Rasa anyang-anyangan saat BAK juga disangkal. Rasa panas juga tidak ada. Rasa nyeri di bagian kemaluan juga tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning, transfusi darah, dan kencing manis. Os memiliki riwayat darah tinggi (pernah didiagnosa dokter puskesmas) namun tidak teratur mengkonsumsi obat. Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien mempunyai riwayat maag tapi tidak memiliki riwayat luka lambung. Riwayat penurunan BB juga disangkal.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat tumor atau kanker di keluarga tidak diketahui. Tak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit kuning.

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir Ditolong oleh Kelahiran : : : : Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui

Riwayat imunisasi

Tidak diketahui

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan

: : : : : Tidak teratur, sekitar 2-4 kali per hari 3 x Porsi cukup cukup berkurang

Kebiasaan Rokok Kopi Teh Alkohol

: (-) (-) (-) (-) Jamu Obat-obatan Lain-lain (+) (-) (-)

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

: : : : : Ditanggung keluarga Tidak bekerja Baik Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Tinggi badan Berat badan IMT Keadaan gizi Keadaan umum Kesadaran Sianosis Edema umum Mobilisasi : : : : : : : : : : : : : 160 / 90 mmHg 88x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup 370C ; suhu aksila 22x/mnt ; tipe thorako-abdominal 160 cm 45 kg 17.57 (kurang) kurang Tampak lemas Compos mentis Tidak ada Tidak ada Dengan bantuan

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses berpikir : : : wajar wajar wajar

Kulit Kulit warna sawo matang, tidak ada jaringan parut, suhu raba hangat, keringat umum, lembab, turgor baik, tidak ada edema, tidak ada sianosis.

Kelenjar Getah Bening Tidak teraba pembesaran KBG daerah submandibula, supraklavikula, leher, ketiak, ataupun lipat paha.

Kepala Ekspresi wajah lemas, rambut tersebar merata berwarna hitam dengan sedikit uban, wajah simetris, tidak tampak pembuluh darah temporal.

Mata Gerakan bola mata baik, pupil isokor, diameter 3mm, edema kelopak mata (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+)

Telinga Liang telinga lapang, terdapat serumen, tidak ada pendarahan

Hidung Bentuk hidung simetris, nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut Bibir lembab, tidak pucat, tidak sianosis Tonsil T1 T1 tenang Faring tidak hiperemis Lidah tidak ada deviasi, tidak kotor Papil lidah atrofi (-) Pursed lips breathing (-)

Leher Tekanan vena jugularis (JVP) Kelenjar tiroid Kelenjar limfe Trakea Tumor : 5 + 1 cmH2O : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak ada deviasi : Tidak ada

Thorak Bentuk Pembuluh darah : : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis Spider nevi (-), gynecomastia (-), atrofi m. Pectoral (-)

Paru- Paru Pemeriksaan Inspeksi Paru Kiri DEPAN BELAKANG

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Retraksi sela iga (+) setinggi sela iga ke 5-6 pada posisi supine

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Retraksi sela iga (+) setinggi sela iga ke 5-6 pada posisi supine

Palpasi

Kiri

Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan ( - )

Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan ( - ) Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan ( - ) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Nyeri tekan ( - )

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-hati : ICS V linea midclavicula dekstra, peranjakan hati

Auskultasi

Kiri

Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) RBH di basal paru

Kanan

Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) RBH di basal paru bilateral

Jantung Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tidak terlihat Ictus cordis teraba pada ICS V garis midklavikula sinistra Batas atas Pinggang Batas kiri : ICS II linea sternal sinistra : ICS III linea parasternal sinistra : ICS V linea midklavikula sinistra Hasil

Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung I-II, murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Katup Trikuspid : Bunyi jantung I-II, murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Katup Aorta : Bunyi jantung I-II, murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Katup Pulmonal : Bunyi jantung I-II, murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Pemeriksaan Inspeksi Hasil Datar, simetris, tidak ada bekas operasi, striae ( - ), dilatasi vena ( - ), tidak ada benjolan, caput medusa (-), venektasi (-) Auskultasi Perkusi Bising usus (+), 8x/menit, bruit hepar (-) Timpani, shifting dullness (+), undulasi (-), area traube terisi, liver span 16 cm, nyeri ketuk CVA (-) Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas dan kiri bawah, nyeri lepas (-), massa (-) Hati : teraba 6 cm dibawah arcus costae (lobus kanan), 2cm dibawah procesus siphoideus (lobus kiri), tepi runcing, konsistensi lunak, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-) Limpa : teraba pembesaran sejauh Schuffner 3-4 Ginjal : balotemen (-/-), CVA (-/-)

Punggung Inspeksi Bentuk punggung simetris Tidak ada benjolan Tidak ada lesi kulit Palpasi Tidak teraba ada masa Tulang vertebrae kedudukan baik Perkusi Auskultasi CVA (-/-) Bruit ginjal (-)

Anggota gerak Ekstrimitas Atas Tonus otot Masa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Sianosis Ikterik Lain-lain Kanan Normotonus Eutrofi Tidak ada kelainan ROM bebas +5 (-) (-) (-) Akral hangat Kiri Normotonus Eutrofi Tidak ada kelainan ROM bebas +5 (-) (-) (-) Akral hangat

Ekstrimitas Bawah Tonus otot Masa otot Sendi Gerakan Kekuatan Luka Varises Edema Lain-lain

Kanan Normotonus Eutrofi Tidak ada kelainan ROM bebas +5 Tidak ada Tidak ada (-) Akral hangat

Kiri Normotonus Eutrofi Tidak ada kelainan ROM bebas +5 Tidak ada Tidak ada (-) Akral hangat

Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks patologis Kanan +2 +2 +2 +2 Tidak diperiksa (-) Kiri +2 +2 +2 +2 Tidak diperiksa (-)

Alat Kelamin : Colok dubur :

Tidak dilakukan (Tidak ada indikasi) PASIEN MENOLAK

DATA DASAR Elektrokardiogram tanggal 21 juli 2013 KESAN : IHD anterolateral

X-Foto thoraks tanggal 21 Juli 2013 Kesan: Cor : suspek kardiomegali (pembesaran ventrikel kiri), elongatio aorta pleuropneumonia dengan efusi pleura bilateral

Pulmo :

Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah tanggal 21 Juli 2013 KIMIA Natrium Kalium Calcium Magnesium Phosphor Bilirubin direk Bilirubin indirek Total protein Albumin Hasil 130.9 3.52 12.81 2.55 5.15 0.17 0.05 6.13 2.91 0-0.2 0-0.75 6-8 3.4-4.8 Nilai normal 135 147 3.5 5 8.5 10.1

Globulin SGOT SGPT Alkali fosfatase Gamma GT HbSAg Stik Anti HCV Stik

3.22 33 18 228 35.8 NEGATIF NEGATIF 0-50 0-50 < 258 < 55

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Juli 2013 HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit LED Gol darah Waktu pembekuan KIMIA DARAH GDS Ureum 112 81.2 Mg/dL 75-110 19-44 8.4 11.34 1.3 0.2 73.9 7.7 16.9 77.5 24.6 31.7 26.5 384 3.42 62/103 A/ Rh + 6 Menit 2-6 % Ribu Juta Mm/jam Hasil g/dL Ribu % % % % % Satuan Nilai normal 13.2 17.3 3.8 10.6 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8 80-100 26-34 32-36 40 52 150 440 4.4-5.9 0-10

Kreatinin Blirubin total

2.7 0.22

0.9-1.3 0.1-1

Pemeriksaan Labolatorium Urine lengkap tanggal 22 Juli 2013 URINE Urine lengkap Albumin Reduksi Bilirubin Reaksi / pH Urobilinogen Benda keton Nitrit Berat jenis Darah samar Leukosit Vitamin C Epitel sedimen Epitel sel Eritrosit Leukosit Silinder Parasit Bakteri Jamur Kristal Hasil Negatif Negatif Negatif 7.0 Normal Negatif Negatif 1.015 Positif 2 Negatif Negatif 0 23 20 30 24 0 Negatif Negatif Negatif Negatif Nilai normal Negatif Negatif Negatif 4.8 7.4 Normal Negatif Negatif 1.015 1.025 Negatif Negatif Negatif 0 5 15 01 35 01 Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Juli 2013 HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Leukosit Hematokrit 11.5 12.4 33.7 Hasil g/dL Ribu % Satuan Nilai normal 13.2 17.3 3.8 10.6 40 52

Trombosit HbsAg AFP

374 NEGATIF < 0.5

Ribu

150 440

1-5

USG Abdomen tanggal 22 juli 2013 KESAN: Hepatoma multifocal (predominan lobus kiri) 6-7 buah (2 5 cm) di S2-4 Lobus kanan S-6 lobus kanan (2 buah @ 2.2 cm) Asites bermakna di hepato/spleno-renal, interbowel, paravesika Efusi pleura bilateral (kiri >> kanan)

Daftar Abnormalitas Konjungtiva anemis +/+ Hemoglobin 8.4g/dL, Hematokrit 26.5, MCV 77.5, MCH 24.6, MCHC 31.7, Eritrosit 3.42 Melena H-7 ANEMIA SUSPEK EC PERDARAHAN SCBA

Retraksi sela iga (+) setinggi sela iga ke 5-6 pada posisi supine Batuk kering Orthopneu Albumin 2.91 RBH di basal paru bilateral Efusi pleura bilateral (kiri >> kanan) (USG)

EDEMA PARU EC HIPOALBUMINEMIA

Asites (shifting dullness +) Asites bermakna di hepato/spleno-renal, interbowel, paravesika (USG) Albumin 2.91

ASITES EC HIPOALBUMINEMIA

Hematuria Ureum 81.2, Kreatinin 2.7 Darah samar Positif 2 Eritrosit 20 30 Natrium 130.9, Calcium 12.81

SINDROM HEPATORENAL (SUSPEK TIPE 2)

Nausea Benjolan di perut kanan atas JVP 5+1 cmH2O Liver span 16 cm Hati : teraba 6 cm dibawah arcus costae (lobus kanan), 2cm dibawah procesus siphoideus (lobus kiri), tepi runcing, konsistensi lunak, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-)

Limpa : teraba pembesaran sejauh Schuffner 3-4 Hepatoma multifocal (predominan lobus kiri) 6-7 buah (2 5 cm) di S2-4, Lobus kanan S-6 (2 buah @ 2.2 cm) (USG) Leukosit 11.34

HEPATOMA DENGAN HIPERTENSI PORTA

Riwayat Ht tidak terkontrol TD 160/90

HIPERTENSI GRADE 2

Diare H-1 Nyeri perut bagian kiri Nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas dan kiri bawah

GASTROENTERITIS AKUT

DIAGNOSA KERJA 1. Edema paru ec hipoalbuminemia 2. Anemia suspek perdarahan SCBA 3. Asites ec hipoalbuminemia 4. Sindrom hepato-renal (suspek tipe 2) 5. Hepatoma dengan hipertensi porta dan hipoalbuminemia 6. Gastroenteritis akut 7. Hipertensi Grade II

ASSESSMENT PROBLEM A. DD/ Edema paru ec hipoalbuminemia a. Edema paru ec CHF Initial plan diagnostik a. Rontgen thorax b. Kadar albumin darah c. Pemeriksaan lengkap assessment CHF dengan Framingham score d. EKG e. Treadmill Initial plan therapy a. Furosemide 40 mg/ hari b. O2 nasal canule 2 liter/menit Initial plan monitoring a. Saturasi O2 b. KU pasien Initial plan education a. Tidur dengan posisi setengah duduk

B. DD/ anemia suspek perdarahan SCBA a. Anemia akibat kelainan ginjal b. Anemia akibat penyakit hepar kronis Initial plan diagnostik a. Hapusan darah tepi b. Serum iron, TIBC, Serum Ferritin c. Coombs test

d. OMD e. Rektoskopi f. Pemeriksaan feses untuk darah samar g. USG abdomen untuk kelainan organ intraabdomen h. Kadar eritropoietin Initial plan therapy a. Rencana transfusi PRC b. Titofusin 20 tpm c. Vitamin K 65 mcg/dL/hari d. Kalnex 2 ampul/ hari e. Somatostatin analog 250 mcg loading dose, diikuti 25 mcg/jam selama 48 jam f. Tirah baring g. Ulsafate 3 x 1 C / hari Initial plan monitoring a. Pantau KU pasien b. Hb serial Initial plan education a. Jelaskan ke pasien tentang keadaan penyakitnya b. Jelaskan ke pasien tentang rencana transfusi dan pentingnya dilakukan transfusi

C. DD/ Asites ec hipoalbuminemia a. Initial plan diagnosis a. USG abdomen b. Punksi cairan asites untuk menentukan jenis cairan c. Kadar albumin serum Initial plan therapy a. Furosemide 40 mg/ hari b. Spironolactone 100 mg/hari Initial plan monitoring a. KU pasien Initial plan edukasi a. -

D. DD/ Sindrom hepato-renal (suspek tipe 2) a. Gagal ginjal kronis Initial plan diagnosis a. USG abdomen b. Faal ginjal (ureum, kreatinin) c. BGA d. Kadar elektrolit : Na, K, Ca e. Urinalisis lengkap termasuk volume urin Initial plan therapy a. Renxamin 1 fl / hari b. CaCO3 900 mg/ hari c. NaCl 3% 1 fl/ hari d. Diet uremia Initial plan monitoring a. Kadar ureum kreatinin b. Kadar elektrolit c. KU pasien Initial plan education a. Jangan makan makanan tinggi protein b. Tirah baring c. Makan diit sesuai yang diberikan di RS

E. DD/ Hepatoma dengan hipertensi porta dan hipoalbuminemia a. Sirosis hepatis dengan hipertensi porta dan hipoalbuminemia Initial plan diagnosis a. Fungsi hepar : SGOT, SGPT, Bilirubin (total, direk, indirek), ALP, GGT b. Kimia darah : protein total, albumin dan globulin, kadar amonnia c. Bleeding time dan clotting time d. USG abdomen sentrasi hepar atau CT Scan e. Serologi hepatitis : HbSAg, Anti HCV f. Alfa feto-protein g. Biopsi hepar bila diperlukan Initial plan therapy a. Ranitidin 40 mg /hari

b. Ondancentron 10 mg/ hari c. Propranolol 20 mg / hari d. L-Ornithine L-Aspartate granules 1 sachet/hari e. Albumin 25% 1 pack f. Curcumin 2 x 200 mg/ hari Initial plan monitoring a. KU pasien, tanda-tanda perdarahan c. Kadar ammonia darah Initial plan edukasi a. Makan diit sesuai yang diberi di RS

F. DD/ Gastroenteritis akut a. IBS Initial plan diagnosis a. USG adomen b. Pemeriksaan feses lengkap c. Elektrolit untuk monitoring tanda dehidrasi Initial plan therapy a. Cefotaxime 1 ampul/ hari b. Cairan cukup pasca koreksi albumin NaCl 0.9% 20 tpm Initial plan monitoring a. KU pasien b. Frekuensi dan konsistensi feses Initial plan edukasi a. Tirah baring

G. Hipertensi Grade II Initial plan diagnostik a. Funduskopi b. Rontgen thorax c. Profile lipid dan uric acid untuk mencari faktor resiko KKV Initial plan therapy a. Diet rendah garam (1 sendok makan/hari) b. Captopril 25 mg /hari

Initial plan monitoring a. Tekanan darah Initial plan education a. Kurangi konsumsi garam

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia : Dubia : Dubia

RESUME Anamnesa Ny.S dengan keluhan melena sejak 1 minggu yang lunak, tidak keras, seperti petis. Disertai keluhan mual dan sering merasa pahit di mulutnya. Ada keluhan batuk, batuk kering tanpa dahak tanpa darah, dirasakan sepanjang hari, disertai nyeri jika batuk. Ada keluhan dyspnoe dan sulit tidur, lebih enak tidur jika tidur dengan 2 bantal setiap malamnya. Sejak hari ini mencret 2x sejak pagi. Ada keluhan asites sejak 3 bulan. Ada benjolan di perut kiri atasnya, namun tidak sakit. OS mengeluh nyeri perut di sebelah kiri dari atas hingga ke bawah. Keluhan hematuria (+). Riwayat Ht (+).

Pemeriksaan Fisik TD 160/90, Nadi 88x/menit, Suhu 37 C, RR 22x/menit Konjungtiva anemis +/+ Tekanan vena jugular 5+1 cmH2O Retraksi sela iga bilateral setinggi sela iga 5-6 RBH di basal paru posterior bilateral Shifting dullness (+) Liver span 16 cm Nyeri tekan abdomen kuadran kiri atas dan bawah Hepar teraba 6 cm di bawah arcus costae (lobus kanan), 2 cm di bawah proc. xyphoideus (lobus kiri) tepi runcing, konsistensi lunak, permukaan berbenjol, Terapa pembesaran lien sejauh S3-4

Pemeriksaan Penunjang Natrium 130.9, Ca 12.81, Albumin 2.91, Hemoglobin 8.4, leukosit 11.34, MCV 77.5, MCH 24.6, MCHC 31.7, Ht 26.5, Eritrosit 3.42 juta, LED 62/103, GDS 112, Ureum 81.2, Kreatinin 2.7, Darah samar urin positf 2, Eritrosit urin 20-30,

Radiologis USG abdomen Hepatoma multifocal (predominan lobus kiri) 6-7 buah (2 5 cm) di S2-4 Lobus kanan S-6 lobus kanan (2 buah @ 2.2 cm) Asites bermakna di hepato/spleno-renal, interbowel, paravesika Efusi pleura bilateral (kiri >> kanan)

MASALAH Melena H-7 Nausea Batuk kering Orthopneu Asites (shifting dullness +) Hematuria Benjolan di perut kiri atas Konjungtiva anemis +/+ JVP 5+1 cmH2O Retraksi sela iga (+) setinggi sela iga ke 5-6 pada posisi supine RBH di basal paru bilateral Liver span 16 cm Hati : teraba 6 cm dibawah arcus costae (lobus kanan), 2cm dibawah procesus siphoideus (lobus kiri), tepi runcing, konsistensi lunak, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-) Limpa : teraba pembesaran sejauh Schuffner 3-4 Hepatoma multifocal (predominan lobus kiri) 6-7 buah (2 5 cm) di S2-4, Lobus kanan S-6 (2 buah @ 2.2 cm) Asites bermakna di hepato/spleno-renal, interbowel, paravesika (USG) Efusi pleura bilateral (kiri >> kanan)

Natrium 130.9, Calcium 12.81 Albumin 2.91 Hemoglobin 8.4g/dL, Hematokrit 26.5, MCV 77.5, MCH 24.6, MCHC 31.7, Eritrosit 3.42 Leukosit 11.34 Ureum 81.2, Kreatinin 2.7 Darah samar Positif 2 Eritrosit 20 30 Riwayat Ht tidak terkontrol TD 160/90 Diare H-1 Nyeri perut bagian kiri Nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas dan kiri bawah

PEMBAHASAN KASUS 1. Edema paru ec hipoalbuminemia Dasar diagnose Edema paru pada pasien dipikirkan akibat hipoalbuminemia karena kadar albumin serum = 2.91 mg/dL. Edema paru didiagnosa karena pasien mengalami batuk kering dan orthopneu dari anamnesis, RBH di basal paru bilateral dari pemeriksaan fisik, dan efusi pleura bilateral dari USG.

Pembahasan Edema paru merupakan salah satu komplikasi dari hipoalbuminemia. Untuk menegakkan diagnosis, cairan efusi dapat diambil untuk diperiksa profilnya, apakah berupa cairan eksudat atau transudate. Efusi pleura yang serupa dapat terjadi pada penyakit infeksi paru seperti pleuritis akibat Tb.

2. Anemia Dasar diagnose Anemia pada pasien dipikirkan dari keadaan umum pasien yang lemas, dan penemuan fisik berupa konjungtiva anemis, serta hemoglobin yang rendah (8.4) Hematokrit yang rendah (26.5) dan eritrosit yang rendah (3.42 juta). Profiling eritrosit memberikan kesan anemia

mikrositik hipokrom (MCV 77.5, MCH 24.6, MCHC 31.7) sesuai dengan anemia akibat perdarahan.

Pembahasan Riwayat BAB hitam memberikan kecurigaan yang tinggi terhadap penyebab perdarahan saluran cerna atas, yaitu rupturnya varises esophagus, yang lazim terjadi pada penyakit hepar kronis. Namun dapat dipikirkan pula anemia akibat penyakit ginjal kronik yang memberikan profile darah tepi yang serupa, juga dengan nilai fungsi faal ginjal yang memburuk.

3. Asites ec hipoalbuminemi Dasar diagnose Asites didiagnosa oleh adanya anamnesa keluhan pasien berupa rasa penuh di perut, pemeriksaan fisik berupa shifting dullness (+), dan USG ditemukannya asites bermakna di ruang hepato/splenorenal, interbowel dan paravesika.

Pembahasan Asites merupakan salah satu komplikasi dari hipoalbuminemia lainnya. Untuk menegakkan diagnosis, cairan asites dapat diambil untuk diperiksa profilnya, apakah berupa cairan eksudat atau transudate. Asites merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada penyakit hepar kronis akibat adanya hipoalbuminemia.

4. Hepatoma Dasar diagnosa Hepatoma dipikirkan karena pasien mempunyai tanda-tanda komplikasi daripada suatu penyakit hepar kronis, terutama hipertensi portal yang mengakibatkan tanda dan gejala: melena, edema paru, asites, distensi vena jugular, hepatosplenomegali, hipoalbuminemia. Gangguan elektrolit dan suatu sindrom nefritik (hematuria) dipikirkan akibat komplikasi sindrom hepatorenal. Penyakit hati kronis yang mengakibatkan tanda dan gejala serupa memberikan kecurigaan yang tinggi terhadap sirosis hepatis (karena sebab apapun) atau hepatoma, namun pada pasien ini tidak dijumpai stigmata sirosis. Oleh karenanya diagnose hepatoma lebih dipikirkan, dan ditegakkan dengan pemeriksaan USG. Kadar AFP yang tidak tinggi tidak menyingkirkan diagnose bukan hepatoma. Ketiadaan stigmata sirosis dan imunoserologi yang negatif memberi kecurigaan kepada hepatoma tanpa hepatitis kronis,

dipikirkan kemungkinan akibat aflatoksin atau penyakit bilier primer (primary sclerosing cholangitis)

Pembahasan Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma)4 Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati. Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.5 Faktor risiko mencakup : Infeksi Hepatitis B, Infeksi Hepatitis C, Alkohol, Obesitas, Diabetes Melitus (DM), Idiopatik, dan Sirosis tipe lainnya. Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain7 Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan maju pesat, maka

berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 95%1,4,8 dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 70%8.

Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml. 3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS. 4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS. 5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS. Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

Stadium penyakit Stadium I Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati. Stadium II Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri Stadium III Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati. Stadium IV Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct) atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)atau vena cava inferior atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase). Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% 70%, artinya hanya pada 60% 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% 40% penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada

keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma9 Pengobatan hepatoma masih belum memuaskan, banyak kasus didasari oleh sirosis hati. Pasien sirosis hati mempunyai toleransi yang buruk pada operasi segmentektomi pada hepatoma. Selain operasi masih ada banyak cara misalnya transplantasi hati, kemoterapi, emboli intra arteri, injeksi tumor dengan etanol agar terjadi nekrosis tumor, tetapi hasil tindakan tersebut masih belum memuaskan dan angka harapan hidup 5 tahun masih sangat rendah.2 Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya serta seringnya multi-nodularitas, resektabilitas kanker hati sangat rendah. Di samping itu kanker hati juga sering kambuh meskupin sudah menjalani reseksi bedah kuratih. Pilihan terapi ditetapkan berdasarkan atas ada-tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta derajat pemburukan hepatik. Untuk mengurangu edema dan asites, pasien dianjurkan membatasi asupan garam dan air. Jumlah diet garam yang dianjurkan biasanya sekitara dua gram per hati, dan cairan sekitar satu liter sehari. Kombinasi diuretik spironolakton dan furosemid dapat menurunkan dan

menghilangkan edema dan asitespasa sebagian besar pasien. Bila pemakaian diuretik tidak berhasil (asites refrakter), dapat dilakukan parasintesis abdomen untuk mengambil cairan asites sedemikian besar sehingga menimbulkan keluhan nyeri akibat distensi abdomen, dan atau kesulitan bernapas karena keterbatasan geralan diafragma, parasintesis dapat dilakukan dalam jumlah lebih dari 5 liter (large volume paracentesis = LVP). Pengobatan lain untuk asites refrakter adalah TIPS (Transjugular intravenous portosystemic shunting) atau transplantasi hati. Bila varises telah timbul di bagian diatal esofagus atau proksimal lambung, pasien sirosis berisiko mengalami perdarahan serius akibat pecahnya varises. Sekali varises mangalami perdarahan, bertendensi perdarahan ulang dan setiap kali berdarah, pasien berisiko meninggal. Karena itu pengobatan ditujukan untuk pencegahan perdarahan pertama maupun pencegahan perdarahan ulang dikemudian hari. Untuk tujuan tersebut, ada beberapa cara pengobatan yang dianjurkan, termasuk pemberian obat dan prosedur untuk menurunkan tekanan vena porta, maupun prosedur untuk menurunkan tekanan vena porta, maupun prosedur untuk merusak atau mengeradikasi varises. Propanolol atau nadolol, merupakan obat penyekat reseptor beta non-selektif. Efektif menurunkan tekanan vena porta, dan dapat dipakai untuk mencegah perdarahan pertama maupun perdarahan ulang varises pasien sirosis.

Pasien dengan siklus tidur abnormal, gangguan berpikir, perubahan kepribadian, atau tanda-tanda lain enselopati hepatik, biasanya harus mulai diobati dengan diet rendah protein dan laktulosa oral. Untuk mendapat efek laktulosa, dosisnya harus sedemikian rupa sehingga pasien buang air besar dua sampai tiga kali sehari. Bila gejala enselopati masih tetap ada, antibiotika oral seperti neomisin atau metronidazol dapat ditambahkan. Pada pasien enselopati hepatik yang semakin jelas, ada tiga tindakan yang harus segera diberikan : 1) singkirkan penyebab enselopati yang lain, 2) perbaiki atau singkirkan faktor pencetus dan 3) segera mulai pengobatan empiris yang dapat berlangsung lama, seperti : klisma, diet rendah atau tanpa protein, laktulosa, natibiotika (neomisin, metronidazol atau vankomisin), asam amino rantai cabang, bromokriptin, preparat zenk, dan atau ornitin aspartat. Bila enselopati tetap ada, atau timbul berulang kali dengan pengobatan empiris, dapat dipertimbangkan transplantasi hati.

5. Gastroentritis akut Dasar Diagnosa Dipikirkan pasien menderita suatu gastroenteritis karena pasien mengalami perubahan konsistensi fesesnya menjadi cair dan adanya suatu nyeri tekan di kuadran kiri atas dan kiri bawah. Meski demikian dipikirkan pula IBS, terutama karena pasien sedang dalam keadaan sakit yang memberikan beban stressor yang cukup berat.

Pembahasan Gastroenteritis pada pasien ini dapat merupakan koinsidensi yang timbul bersama penyakit heparnya, dipikirkan virus sebagai agen etiologis karena tidak adanya demam tinggi, dan diare yang terjadi adalah diare cair akut yang merupakan penunjuk yang cukup spesifik untuk gastroenteritis viral. Enterotoksin e.coli juga dapat memberikan gejala serupa namun biasanya dijumpai pula nyeri perut yang berat dan demam tinggi. IBS juga dapat memberi gejala serupa terutama jika pasien mngeluh nyeri perut pada pagi hari dan nyeri yang berpindah-pindah di seluruh lapang perut.

6. Hipertensi grade 2 (JNC 7) Dasar diagnosa Hipertensi grade 2 didiagnosa oleh karena adanya penemuan TD pasien 160/90.

Pembahasan

Hipertensi pada pasien didiagnosa berdasarkan kriteria JNC VII (lihat tabel), dengan demikian pasien didiagnosa menderita hipertensi grade II. Pada pasien yang mengalami hipertensi maka wajib dilakukan pemeriksaan untuk menegakkan kausa dan komplikasi. Kausa yang dipikirkan adalah hipertensi esensial atau kemungkinan adanya gagal ginjal kronik. Komplikasi yang dapat dilihat adalah pembesaran ventrikel kiri jantung dan gangguan ginjal akibat hipertensi, juga adanya suatu retinopati.

Definisi dan Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII 2003

Stage Normal Pre Hipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2

Sistol <120 120 139 140 159 160 dan atau atau atau

Diastol <80 80 89 90 99 100

KESIMPULAN Pasien Ny.S datang dengan keluhan BAB hitam sejak 1 minggu, dengan hasil anamnesis seperti di atas, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, didiagnosa menderita anemia akibat perdarahan SCBA, asites dan edema paru akibat hipoalbuminemia, hepatoma dengan hipertensi porta dan hipoalbuminemia, gastroenteritis, dan hipertensi grade II.

DAFTAR PUSTAKA 1. Rifai A., 1996. Karsinoma Hati. dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2. Singgih B., Datau E.A., 2006, Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150_He patomaHepatorenal.html 3. Jacobson R.D., 2009. Hepatocelluler Carcinoma. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview 4. Anonym, 2009. Kanker Hati. Diakses dari

http://www.totalkesehatananda.com/kankerhati.html 5. Bangfad, 2008. Hepatoma. Diakses dari http://info-

medis.blogspot.com/2008/11/hepatoma-karsinoma-hepatoseluler.html 6. Bardiman,Syadra. Kumpulan Kuliah Hepatologi, Penyakit Pankreas, dan Kandung Empedu.Bab 55 Tumor Hati. Hal 469-476. SubBagian Gastroentero-Hepatologi Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 7. Abdul Rasyad. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan Pengobatan Kanker Hati Primer. USU Press. Sumatra. 8. Tariq Parvez., Babar Parvez., and Khurram Parvaiz et al. Screening for Hepatocellular Carcinoma. Jounal JCPSP September 2004 Volume 14 No. 09. 9. Soresi M., Maglirisi C., Campgna P., et al. Alphafetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Anticancer Research. 2003;23;1747-53. 10. Bardiman,Syadra. Kumpulan Kuliah Hepatologi, Penyakit Pankreas, dan Kandung Empedu.Bab 40 Sirosis Hati. Hal 335-345. SubBagian Gastroentero-Hepatologi Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.