TINJAUAN KEPUSTAKAAN Sepsis pada Infeksi Saluran Napas Bawah Akut Tinjauan Patogenesis dan Pengelolaannya Hadi Jusuf,

Primal Sudjana Sub. Bagian lnfeksi, UPF/Bag. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran uma! Sakit "asan Sadikin, Bandung De#artemen Kese!atan I, $akarta PENDAHULUAN Sepsis, sindrom sepsis dan syok septik merupakan penyulit yang paling ditakuti dan suatu penyakit infeksi, dan merupakan masalah besar bagi para klinisi. i negara majupun dengan pe! makaian antimikrobial dan terapi suportif yang tepat, pemberian terapi baru "imunologik# dengan dukungan fasilitas $anggih, angka kematian tetap tinggi. Selain itu pemakaian obat imuno supresan "kemoterapi, kortikosteroid# dan penggunaan alat!alat untuk diagnostik dan terapi "kateter, intubasi, endoskopi, bron! khoskopi#, telah menyebabkan angka kejadian meninggi. i %SA angka kejadian sepsis adalah &''.''' sampai (''.''' kasus per tahun. Angka kematian syok septik )' sampai *'+ ter! gantung fasilitas di tiap rumah sakit ",!)# . Nidus "tempat asal# infeksi tersering adalah sistim saluran $erna dan kemudian di! susul saluran kemih, tetapi tidak jarang saluran nafas juga me! rupakan nidus infeksi yang penting ")!-# . Pada makalah ini akan dibahas patogenesis dan pengelolaan sepsis pada umumnya dan khususnya yang berkaitan dengan infeksi saluran nafas bagian bawah. TERMINOLOGI Istilah dari kriteria yang berkaitan dengan sepsis masih belum sama di setiap tempat ",,)# . .al ini menyebabkan laporan mengenai angka kejadian, kematian dan keberhasilan terapi akan ber/ariasi. Bone ",**,# mengajukan istilah bakteriemia, sepsis, sindrom septik, syok septik. 0 Bakteriemi1 kultur darah positif. 0 Sepsis1 klinis di$urigai infeksi, disertai adanya respons sistemik terhadap infeksi yaitu1 takipnea "respirasi di atas 2'3 menit#, takikardi ".4 di atas *' per menit#, hipertermi atau

hipotermi "suhu rektal di atas &5.)67 atau di bawah &(.-67#. 0 Sindrom sepsis1 sepsis disertai adanya gangguan perfusi organ yaitu1 perubahan akut status mental "kesadaran#, oliguria, kadar laktat darah di atas normal, hipoksia "tanpa adanya penya! kit paru lainnya atau penyakit kardio/askuler#. 0 Syok septik1 sindrom sepsis disertai hipotensi "tekanan darah sistolik di bawah *' mm.g atau penurunan )' mm.g di bawah baseline#. Bila berlangsung dalam , jam "stadium dini# maka responsif terhadap terapi kon/ensional "pemberian $airan intra/ena dan inter/ensi farmakologik#. Terakhir, t!e %meri&an 'ollege of '!est P!ysi&ians and t!e So&iety of 'riti&al 'are (edi&ine membuat suatu konsensus mengenai berma$am istilah yang berkaitan dengan sepsis antara lain 0 Sepsis adalah respons sistemik terhadap infeksi, yang me! menuhi dua atau lebih kriteria1 Suhu di atas &567 atau di bawah &-67. enyut jantung di atas *' per menit. 4espirasi di atas 2' per menit atau Pa78 di bawah &2 mm.g. 9ekosit di atas ,2.''' atau di bawah )''' per ml atau lebih dari ,'+ lekosit adalah muda "immature#. 0 SI4S "systemi& inflammatory res#onse syndrome# adalah semua bentuk respons inflamasi sistemik baik terhadap adanya infeksi atau bukan infeksi, dengan kriteria sama seperti sepsis di atas. engan perkataan lain respons sistemik tubuh atau kaskade yang sama bisa disebabkan kelainan atau penyakit bukan infeksi, dan SI4S yang disebabkan infeksi adalah analog dengan sepsis PATOFISIOLOGI Patofisiologi sepsis sangat rumit dan belum sepenuhnya di! ketahui, padahal penting dalam hal penentuan terapi yang tepat ",# . Pengetahuan biologi molekuler mengenai ini terus berkembang dengan ditemukannya mediator baru atau peranan mediator yang sudah diketahui: ini membuka kemungkinan terapi baru yang ditujukan untuk memotong proses kaskade dan sepsis. Nidus Inf !si dan S"imulus S #sis

Semua jenis mikroorganisme "bakteri, proto;oa, jamur, /irus# bisa merupakan stimulus suatu sepsis: sedangkan tempat asal infeksi "nidus infeksi# yang tersering adalah sistim saluran $erna, disusul saluran kemih. Nidus lain adalah saluran nafas dan kulit. Sebagian lainnya tidak diketahui nidusnya "),(,-# . Stimulus dan sepsis adalah mikroorganisme atau substansi ";at# yang dikeluarkannya "seperti eksotoksin, yaitu TSS toksin I, entero! toksin# atau komponen mikroorganisme "seperti endotoksin terutama 9ipid A dan bakteri <ram negatif, peptidoglikan dari bakteri <ram positif dan antigen jamur atau /irus# yang dikeluar! kan bila mikroorganisme tersebut mati ",,(,-# . Stimulus di atas akan merangsang dimulainya proses "kaskade sepsis#, yang sebetul! nya kelanjutan sistemik dan proses inflamasi lokal yang normal terjadi pada setiap infeksi. Beberapa kaskade sepsis tidak jelas nidus infeksinya atau proses inflamasi lokal, dan hal ini mungkin disebabkan translokasi lokal mikroorganisme dan saluran $erna atau pada kejadian luka bakar "5# . Tidak setiap infeksi akan berlanjut menjadi sepsis. Beberapa faktor predisposisi untuk sepsis adalah1 tindakan in/asif. pemberian imunosupresif, kortikosteroid, kemoterapi. penyaldt dasar seperti lekemi, sirosis hepatis. Penyakit Paru sebagai nidus sepsis "5# 1 ,# Infeksi pleura Sering terjadi setelah operasi toraks, =S , atau sebagai penyulit dari proses infeksi subdiafragma. Sta#!ylo&o&&us aureus paling sering ditemukan pas$a operasi toraks, sedangkan $ampuran bakteri aerob dan anaerob pada penyulit proses sub! diafragma. 2# Pneumonia Ada tiga mekanisme yang perlu dipikirkan. 0 Atelektasis Terjadi kanena berkurangnya tidal volume pada trauma toraks atau abdomen dan pas$a bedah. >ikroorganisme akan terperangkap dalam atelektasis tersebut, selanjutnya berpro!

liferasi dan menyebabkan pnemonia yang akhirnya menyebab! kan kaskade sepsis. Bila waktu preoperasi pendek dan penderita belum diberi antibiotika maka bakteri koloni normal tra! kheobronkhial "Pneumo&o&&us, ". influen)a# menjadi penye! babnya, sedangkan bila waktu preoperasi lama dan antibiotika sudah diberikan maka bakteri yang didapatkan di rumah sakit "Pseudomonas S#, *nteroba&ter S## sebagai penyebab. + ,entilator %sso&iated Pneumoniae ?ndotra$heal tube akan merusak mekanisme pertahanan glottis dan membuka jalan masuk kuman, selanjutnya terjadi pneumonia dan akhirnya sepsis. Bakteri didapat di rumah sakit seperti di atas atau Sta#!ylo&o&&us s# dan personil akan ditemukan pada jenis ini. 0 Pnemoni Aspirasi isebabkan muntah, antagonis akibat pemberian antasida atau reseptor . 2 sehingga sistim pertahanan asam lambung ter! ganggu, dan refluk pada pemakaian N<T. >ikroorganisme <ram negatif koloni saluran makanan atas dan anaerob berperan dalam hal ini. Selain itu pneumoni didapat di masyarakat dengan Pneumo&o&&us sebagai penyebab sering berlanjut menjadi sepsis "*,,'# . Kas!ad S #sis Pada hakekatnya kaskade ini merupakan kelanjutan proses inflamasi lokal di nidus. Proses ini bersifat self #er#etuating: se! kali di$etuskan akan terus berlanjut sekalipun stimulusnya hilang atau dihilangkan "@# . Berat ringannya kaskade ini tidak tergantung pada mikro! organisme penyebab, mungkin faktor host sendiri yang lebih ber peran pada terjadinya dan beratnya proses dan apakah proses kaskade ini akan berlanjut atau terjadi homeostasis: proses ter! sebut tidak persis sama setiap kasus "@,,'# . =alau begitu jalur kaskade yang sama akan dilalui tanpa melihat jenis mikro! organisme ",,)# . Aaskade sepsis ini rumit dan belum sepenuhnya diketahui, tetapi pada garis besarnya dapat dilukiskan sebagai berikut1

>ikroorganisme, produknya atau substansinya akan meng! aktifkan mediator!mediator, sistim kinin, komplemen, koagulasi dan fibrinolitik. ?ndotel pembuluh darah di perifer akan meng! alami perubahan permeabilitas, /asodilatasi3/asokontriksi, ke! rusakan endotel atau mikroemboli. ini akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi, perfusi jaringan, yang terjadi sebelum syok. <angguan perfu organ akan mengakibatkan multi#le organ failure yang akan diperberat bila terjadi syok. >iokard akan mengalami depresi dan bersama dengan /asodilatasi berat dari perifer akan menyebabkan syok. Selain itu terjadi gangguan metabolisme dan koagulopati "@,,'# . + Peranan (ediator Peranan mediator sangat kompleks dan belum seluruhnya diketahui, selain itu ada mediator lain yang belum dikenal. Bisa terjadi interaksi di antaranya "antara lain sinergis, antagonis#. Stimulans akan merangsang makrofag, monosit dan sel endotel untuk menghasilkan sitokin "TNB, I9,, I9-, PAB#. I9l dan I9akan merangsang limfosit T untuk mengeluankan interferon, I92, I9). Bersamaan ini metabolisme ara$hidoni$ akan meng! hasilkan prostaglandin, tromboCan dan leukotrien. Duga endotel akan mengeluarkan ? 4B, ?ndothelin ,. .ampir semua mediator mempunyai efek pada endotel, ini! salnya prostaglandin, bradikinin mempunyai efek /asodilator sedangkan TNB, lekotrien, tromboCan meningkatkan per! meabilitas "Bone ,**,, Parrilla ,*,5*#. Aomplemen, TNB akan meningkatkan aktifitas netrofil terhadap endofel dan meng! akibatkan mikroemboli. > S, TNB dan PAB akan mempenga! ruhi fungsi miokard. >ediator sentral atau yang berperan kun$i pada kaskade belum jelas ",,-# . .asil akhir adalah /asodilatasi, depresi miokard dan gangguan mikrosirkulasi. 'ermin Dunia Kedokteran .o. //0, /112 /3

0 %ktivitas kom#lemen ?ndotoksin atau TNB akan mengaktifkan sistim komple! men, baik melalui jalur klasik atau alternatif, yang mengakibat! kan kerusakan endotel Iangsung atau melalui komp,emen ",,-# . 0 Sistim kinin ?ndotoksin akan mengaktillan faktor EII ".ageman#, se! lanjutnya terjadi perubahan prekalikrein menjadi kalikrein. Aalikrein ini mengubah kininogen menjadi bradikinin "-# . 0 Sistim koagulasi dan fibrinolisis ?ndotoksin atau TNB akan mengaktifkan sistim koagulasi, baik melalul jalur intrinsik atau ekstrinsik. Selain itu kerusakan endotel akan mengaktifkan jalur intrinsik6 Terjadijuga akti/asi #lasminogen a&tivator yang mengubah plasminogen menjadi plasmin, dan plasi ini mengakibatkan fibrino,isis ",# . 0 Peruba!an !emodinamik Perubahan /askuler dan miokard menyebabkan gangguan hemodinamik "hipotensi, peninggian &ardia& out#ut, !eart rate bertambah#. Dantung berdilatasi dan kemudian normal pada hari ,',). Pooling darah di /enaperifer dan splan$hni$ akan mengu! rangi #reload ")# . 8leh karena gangguan di tingkat mikrosirkulasi maka pemakaian oksigen tidak men$apai kebutuhan. 0 4rgan failure dan #enyulit lainnya <angguan organ disebabkan kerusakan mikrosirkulasi dan syok, dan pada saat yang sama tingkat kerusakan tiap organ berbeda. >akin banyak organ yang terkena akan memperburuk keadaan ",# . ,# A4 S akibat lo5 #ressure lung oedema yang kaya protein, dan relatif refrakter terhadap terapi oksigen. 2# Stress ul&er. &# <agal ginjal akut. )# <angguan faal hati.

(# <angguan pada susunan saraf pusat. -# I7 @# .iperkatabolisme. PENGELOLAAN Setiap penderita sepsis harus segera diberi pengobatan yang tepat, dan untuk syok septik sebaiknya dirawat di I7%. Pengenal! an stadium dini se$ara klinis sangat penting. I Dia$n%sis 0 Alinis1 lihat kriteria 0 Boto toraks1 Penilaian infeksi saluran napas bawah. 0 >ikrobiologi1 Sputum1 <ram, kultur dan resistensi. Aspirat1 kultur dan resistensi. Bahan diambil sebelum pemberian antibiotika. II M%ni"%rin$ .arus ketat terutama pada syok septik: se$ara klinis dengan melihat tanda sindrom sepsis, syok septik. ,# Pemantauan hemodinamik3sirkulasi untuk melihat keefek! tifan sirkulasi ke jaringan. Parameter yang diperiksa1 0 Tekanan darah 1 manual atau tekanan intraarteri. 0 7FP atau >A=P untuk melihat #reload. 0 78 "'ardia& out#ut# dengan termodilusi,7I "'ardia& inde6# dihitung 7o per m& luas permukaan badan. Target yang ingin di$apai 1 7I di atas & liter3menit3m2 "di atas angka normal#. Beberapa ahli menginginkan di atas - liter "di atas supranormal# karena kerusakan di tingkat mikrosirkulasi. 2# 8ksigenasi "Analisis gas darah# %ntuk melihat oksigenasi jaringan: parameter yang dilihat1 8 2 "Delivery o6ygen# dan Pa8 2 dan Sa8 2 "tekanan 8 2 dan saturasi 8 2 #. Target yang mau di$apai1 Pa8 2

di atas -' mm.g, Sa8 2 di atas *'+ dan 8 2 di atas kira!kira @2- ml3menit3m2. &# ?lektrolit darah. )# .aemoglobin3haematokrit: diusahakan di atas ,' gram+ atau &'+. (# Bungsi organ 1 ginjal, jantung dan sebagainya. III& T ra#i Pada garis besarnya ada ) daerah yang akan diinter/ensi, yaitu1 ,# >engontrol stimulus "membunuh mikroorganisme penye! bab#. 2# >emotong proses kaskade sepsis karena walaupun penye! bab dihilangkan, proses kaskade akan berlangsung terus. &# Terapi suportif. >engembalikan dan menjaga sistim sirkulasi dari oksigeni! sasi di at normal atau supranormal sehingga perfusi organ /ital diselamatkan. )# Terapi penyulit yang timbul untuk men$egah kematian, se! perti A4 S, A4B, I7. Aita berperan di daerah ,, & dan ) sambil memberi kesem! patan tubuh penderita menanggulangi sendiri proses kaskade. Pada daerah 2 ini kortikosteroid pernah di$obakan, tetapi saat ini masih kontro/ersial. i luar negeri sudah dimulai inter/ensi imunologik untuk memotong kaskade. Kontrol stimulus Pemberian antibiotik empiris segera diberikan se$ara intra! /ena dengan pedoman 1 gambaran >inis: bila ada juga berdasar! kan pola kuman dan resistensi setempat. Bila ada hasil bakteri! ologik, bisa diganti dengan antibiotika yang sesuai. ipikirkan tindakan drainage pus. Kortiko steroid Ada perbedaan pendapat mengenai pemakaian kortikoster! oid pada sepsis. ,# Aortikosteroid bisa digunakan pada stadium awal misalnya pada sindrom sepsis. iberikan jangka pendek, ada yang 2 hari dan ada yang dosis tunggal. osis & mg3kgbb diteruskan , mg3 kgbb setiap 5 jam. 2# Pendapat lain mengatakan obat ini hanya berguna bila di! dapatkan insufisiensi adrenal. &# ua studi besar telah dilaksanakan, ternyata tidak ada man! faatnya "@#

. T ra#i su#%r"if 0 Sirkulasi/"emodinamik "*,,'# ,# Pertama kali pemberian $airan untuk memperbaiki #reload dengan pedoman 7FP atau >A=P, menurut hukum Starling ini akan meninggikan end diastoli$ /olume dan akhirnya stroke /olume meninggi: tetapi karena pada pnemoni integritas kapile paru rapuh, mudah terjadi edema. Ada peroedaan pendapat me! ngenai jenis $airan yang digunakan, apakah koloid atau kristaloid. 0 Asidosis metabolik: pada saat ini banyak pendapat yang menganggap Na!bikarbonat tidak ada gunanya. Biba syok atau perfusi jaringan bisa ditanggulangi maka asidosis akan hilang. 2# Bila dengan meninggikan #reload masih hipotensi, maka diberikan /asoaktif atau inotropik. i$oba dopamin, dimulai dosis rendah "( m$g3kgbb3menit# dapat dinaikkan sampai 2' m$g3kgbb3menit. Bila perlu kombinasi dopamin dosis rendah dengan norephinephrine "',(( m$g3kgbb3menit#. Beberapa sentra memakai norephinephrine sejak awal. TERAPI MASA DEPAN '() Bertujuan memotong proses kaskade sepsis. >asalahnya proses ini demikian rumit, dan tidak diketahui adanya mediator sentral sehingga ada pendapat yang mengusulkan pemberian kombinasi "&o&ktail#. Pemberian obat harus selektif: sebagai $ontoh1 antibodi monokional untuk endotoksin hanya bisa untuk sepsis <ram negatif. Selain itu timing sangat penting dan me! merlukan pemeriksaan yang $anggih mengenai mediator yang sudah terlibat: selain terhadap endotoksin juga anti TNB sudah banyak di$oba di luar negeri. Parameternya adalah 78, 7I "di le/el supranormal#, selain tekanan darah. 0 4ksigenasi "2,,'# Pemberian oksigen dengan mask, dengan parameter Pa8 2 dan Sa8 2 dan dengan di$apainya 78 dan 7I yang optimal dengan perbaikan hemodinamik maka akan di$apai 8 2 yang

optimal. alam hal oksigenasi ini perlu diperhatikan kadar .b atau hematokrit supaya minimal .b ,' g+ dan .t &'+. Duga di! usahakan Sa8 2 di atas *'+ dengan Bi8 2 seke$il mungkin. Ada perbedaan pendapat mengenai pemasangan /entilator dini pada syok septik, satu pihak setuju karena dengan mask tidak mungkin ter$apai target 8 2 yang optimal atau supranormal "2# sedangkan pihak lain $enderung men$oba dulu dengan mask, baru bila terjadi res#iratory failure dan A4 S, /entilator segera dipasang. RINGKASAN Telah dibahas patogenesis dan pengelolaan sepsis, sindrom sepsis dan syok septik yang juga dikaitkan dengan nidus infeksi di paru "infeksi saluran nafas bawah#. KEPUSTAKAAN ,. Bone 47. The Pathogenesis of Sepsis. Ann. intern. >ed ,**,: ,,()-*. 2. Bishman AP. %pdate1 Pulmonary iseases and isorders. 2nd ed. New Gork1 >$ <raw!.ill In$. ,**2. &. .all DB. Prin$iples of 7riti$al 7are. New Gork1 >$<raw!.ill In$. ,**&. 0 .utrisi Nutrisi penting dan berpengaruh terhadap prognosis, apalagi pada sepsis katabolisme meningkat. Sebaiknya diberikan pa! renteral bila ada ileus yang sering terjadi pada sepsis. ). PathlloD?, PaCHer>. Septi$ Sho$k in .uman. Ann. Intern. >ed ,**': ,,&1 22@!)2. (. 4a$kow B7, Asti; >?. Pathophysiology and Treatment of Septi$ Sho$k. DA>A ,**,: )-(2. -. Goung 9s. <ram Negati/e Sepsis. in1 >andel. "ed#. Prin$iple and Pra$ti$e of Infe$tious isease. New Gork, ,**'. -,,-&(. T ra#i P n*u+i" ',,+-) @. Bone 47. Sepsis and Septi$ Sho$k. 7onsultant Series in Infe$tious isease. ,**2. 0 A4B 1 di$oba furosemid "for&ed diuresis# baru dianalisis 5. <eller ?r. Sho$k and 4esus$itation. New Gork1 >$ <raw!.ill In$. ,**&. 0 A4 S 1 restriksi $airan, $on$entrated salt poor albumin,

/entilator. Aortikosteroid tidak berguna. *. S$hoemaker. TeCtbook of 7riti$al 7are. 2nd ed. Philadelphia1 =B Saun! ders. ,*5*. 0 Stress %l$er Berikan antagonis reseptor . 2 . ,'. TB 8.. Intensi/e 7are >anual, &rd ed. Sydney1 Butterworths. ,**' paru rapuh, mudah terjadi edema. Ada peroedaan pendapat me! ngenai jenis $airan yang digunakan, apakah koloid atau kristaloid. 0 Asidosis metabolik: pada saat ini banyak pendapat yang menganggap Na!bikarbonat tidak ada gunanya. Biba syok atau perfusi jaringan bisa ditanggulangi maka asidosis akan hilang. 2# Bila dengan meninggikan #reload masih hipotensi, maka diberikan /asoaktif atau inotropik. i$oba dopamin, dimulai dosis rendah "( m$g3kgbb3menit# dapat dinaikkan sampai 2' m$g3kgbb3menit. Bila perlu kombinasi dopamin dosis rendah dengan norephinephrine "',(( m$g3kgbb3menit#. Beberapa sentra memakai norephinephrine sejak awal. TERAPI MASA DEPAN '() Bertujuan memotong proses kaskade sepsis. >asalahnya proses ini demikian rumit, dan tidak diketahui adanya mediator sentral sehingga ada pendapat yang mengusulkan pemberian kombinasi "&o&ktail#. Pemberian obat harus selektif: sebagai $ontoh1 antibodi monokional untuk endotoksin hanya bisa untuk sepsis <ram negatif. Selain itu timing sangat penting dan me! merlukan pemeriksaan yang $anggih mengenai mediator yang sudah terlibat: selain terhadap endotoksin juga anti TNB sudah banyak di$oba di luar negeri. Parameternya adalah 78, 7I "di le/el supranormal#, selain tekanan darah. 0 4ksigenasi "2,,'# Pemberian oksigen dengan mask, dengan parameter Pa8 2 dan Sa8 2 dan dengan di$apainya 78 dan 7I yang optimal dengan perbaikan hemodinamik maka akan di$apai 8 2 yang optimal.

alam hal oksigenasi ini perlu diperhatikan kadar .b atau hematokrit supaya minimal .b ,' g+ dan .t &'+. Duga di! usahakan Sa8 2 di atas *'+ dengan Bi8 2 seke$il mungkin. Ada perbedaan pendapat mengenai pemasangan /entilator dini pada syok septik, satu pihak setuju karena dengan mask tidak mungkin ter$apai target 8 2 yang optimal atau supranormal "2# sedangkan pihak lain $enderung men$oba dulu dengan mask, baru bila terjadi res#iratory failure dan A4 S, /entilator segera dipasang. RINGKASAN Telah dibahas patogenesis dan pengelolaan sepsis, sindrom sepsis dan syok septik yang juga dikaitkan dengan nidus infeksi di paru "infeksi saluran nafas bawah#. KEPUSTAKAAN ,. Bone 47. The Pathogenesis of Sepsis. Ann. intern. >ed ,**,: ,,()-*. 2. Bishman AP. %pdate1 Pulmonary iseases and isorders. 2nd ed. New Gork1 >$ <raw!.ill In$. ,**2. &. .all DB. Prin$iples of 7riti$al 7are. New Gork1 >$<raw!.ill In$. ,**&. 0 .utrisi Nutrisi penting dan berpengaruh terhadap prognosis, apalagi pada sepsis katabolisme meningkat. Sebaiknya diberikan pa! renteral bila ada ileus yang sering terjadi pada sepsis. ). PathlloD?, PaCHer>. Septi$ Sho$k in .uman. Ann. Intern. >ed ,**': ,,&1 22@!)2. (. 4a$kow B7, Asti; >?. Pathophysiology and Treatment of Septi$ Sho$k. DA>A ,**,: )-(2. -. Goung 9s. <ram Negati/e Sepsis. in1 >andel. "ed#. Prin$iple and Pra$ti$e of Infe$tious isease. New Gork, ,**'. -,,-&(. T ra#i P n*u+i" ',,+-) @. Bone 47. Sepsis and Septi$ Sho$k. 7onsultant Series in Infe$tious isease. ,**2. 0 A4B 1 di$oba furosemid "for&ed diuresis# baru dianalisis 5. <eller ?r. Sho$k and 4esus$itation. New Gork1 >$ <raw!.ill In$. ,**&. 0 A4 S 1 restriksi $airan, $on$entrated salt poor albumin, /entilator. Aortikosteroid tidak berguna.

*. S$hoemaker. TeCtbook of 7riti$al 7are. 2nd ed. Philadelphia1 =B Saun! ders. ,*5*. 0 Stress %l$er Berikan antagonis reseptor . 2 . ,'. TB 8.. Intensi/e 7are >anual, &rd ed. Sydney1 Butterworths. ,**'