UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna no.6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Topik : Morbili dengan komplikasi bronkopneumoni
Nama Mahasiswa : Sylvia
NIM
: 11-2015-106
Pembimbing
: dr.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ramsey Setiawan (An)
Tanggal lahir : 18-09-2015
Usia
: 1 tahun 1 bulan ( 13 bulan )
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Jl. Sawah Lio 2 no.20 Jembatan 5 Jakarta Barat , Kecamatan Tambora RT
007 / RW 001
Suku bangsa : Tionghoa
Agama
: Kristen
Pendidikan
: belum sekolah
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
Nama
: Hartanto Setiawan
Tanggal lahir : 6 April 1986
Usia
: 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Jl. Sawah Lio 2 no.20 Jembatan 5 Jakarta Barat , Kecamatan Tambora RT
007 / RW 001
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Ibu
Nama
Tanggal lahir
Usia
Jenis kelamin
Alamat
007 / RW 001
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tionghoa
: Kristen
: S1
: Wiraswasta
: Ny. Tjiong Irma
: 8 Agustus 1989
: 27 tahun
: Perempuan
: Jl. Sawah Lio 2 no.20 Jembatan 5 Jakarta Barat , Kecamatan Tambora RT
: Tionghoa
: Kristen
: S1
: Ibu rumah tangga

RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis
Alloanamnesis : Ibu pasien pada tanggal 18 Oktober 2016 pukul 20.00 WIB
Keluhan utama : Muncul bercak kemerahan di seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Batuk pilek sejak 1 minggu SMRS, demam sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu yang lalu pasien menderita batuk dan pilek. Batuk disertai dahak.
Sedangkan pileknya mengeluarkan ingus encer berwarna bening. Namun, menurut orang tua
pasien, walaupun pasien batuk, pasien tidak sampai sesak napas.
Tiga hari yang lalu pasien demam. Demam dirasakan naik turun dan semakin lama
semakin tinggi. Demam dapat muncul di pagi, siang, sore maupun malam hari. Selain itu
orang tua pasien juga mengatakan bahwa mata pasien juga dirasa merah, berair, terdapat
kotoran dan gatal sehingga pasien sering menggaruk matanya.
Dua hari yang lalu timbul bercak kemerahan di tubuh pasien. Awalnya timbul pada
wajah, lalu menyebar ke seluruh badan.
Orang tua pasien mengeluh nafsu makan pasien berkurang. Pasien sering rewel dan
sulit minum susu. Pasien juga sempat BAB cair sebanyak 1x sejak kemarin namun tidak ada
lendir dan tidak ada darah. Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Pasien belum mendapat
imunisasi campak.
Riwayat penyakit dahulu
(-) Diare
(-) morbili
(-) otitis
(-) parotitis
(-) radang paru
(-) demam berdarah
(-) tuberculosis
(-) demam tifoid
(-) kejang
(-) cacingan
(-) ginjal
(-) alergi
(-) jantung
(-) kecelakaan
(-) darah
(-) operasi
(-) difteri
(-) lain-lain
Riwayat kehamilan & persalinan
Kehamilan
Perawatan antenatal : teratur di dokter sebanyak 7x selama hamil
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : rumah sakit
Penolong persalinan : dokter
Cara pesalinan : Sectio Caesar, penyulit : Gemeli
Masa gestasi : cukup bulan (38 minggu)
Keadaan bayi :
Berat badan lahir
: 3200 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala
: 36 cm
Langsung menangis / tidak langsung menangis : langsung menangis
Pucat / biru / kuning / kejang : tidak ada
Nilai APGAR : ibu tidak ingat. Namun diperkirakan nilai 6 karena bayi langsung menangis,
kulit merah dan aktif bergerak.
Kelainan bawaan : tidak ada
Kurva Lubchenko

Kesan : NCB-SMK (Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan)

Berat Badan Lahir berada di persentil 50 dan 75
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Umur
Berat Badan
0 bulan
3.2 kg
1 bulan
4.8 kg
3 bulan
6.1 kg
6 bulan
8.2 kg
9 bulan
9.8 kg
12 bulan
10.4 kg
13 bulan
10.2 kg
Kesan : riwayat pertumbuhan baik. Meningkat terus.

Panjang Badan
48 cm
53 cm
58 cm
65 cm
73 cm
76 cm
78 cm

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Sektor personal sosial
Sektor motor halus-adaptif :
Sektor bahasa
Sektor motor kasar
Kesan :
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT

Waktu Pemberian
Bulan
0
1
2
3
I
II
I
II
I
I

III

6
III
IV

II

III

12

18

24

Booster (tahun)
3
5
6

HiB
PCV
Rotavirus
Influenza
Campak
MMR
Tifoid
Hepatitis A
Varisela
HPV

I
I
I

II
II
II

III
III
III
I

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap. Ulangan belum dilakukan.

Riwayat Makanan
ASI diberikan sampai usia 6 bulan tanpa tambahan susu formula. Selanjutnya pasien minum
susu formula sebanyak 6-7 kali dalam sehari, ditambah dengan bubur susu, buah, dan nasi
tim saring. Saat pasien berusia 9 bulan sudah mulai diberi nasi tim utuh. Saat pasien berusia
12 bulan, pasien sudah dapat makanan nasi dengan lauk biasa namun lauknya yang tidak
terlalu keras.
Kesan : riwayat makanan pasien cukup baik.
Riwayat penyakit yang pernah diderita
(-) Diare
(-) morbili
(-) otitis
(-) parotitis
(-) radang paru
(-) demam berdarah
(-) tuberculosis
(-) demam tifoid
(-) kejang
(-) cacingan
(-) ginjal
(-) alergi
(-) jantung
(-) kecelakaan
(-) darah
(-) operasi
(-) difteri
(-) lain-lain
RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi
N

Tanggal lahir (umur)

o
1
2

Jenis

Hidu

Lahir

abortu

Mati

Keterangan

kelamin
18-09-2015 ( 1 tahun 1 Laki-laki

p
Hidu

mati
-

s
-

(sebab)
-

kesehatan
Sehat

bulan)
18-09-2015 ( 1 tahun 1 Laki-laki

p
Hidu

Sehat

bulan)

Data keluarga
Umur (thn)
Perkawinan ke

AYAH/WALI
30 tahun
1

IBU/WALI
27 tahun
1

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada

Umur saat menikah
Kosanguinitas

Sehat
28 tahun
Tidak ada

Sehat
25 tahun
Tidak ada

Silsilah keluarga (family tree)

Pasien anak laki-laki

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TBC
: tidak ada.

Riwayat alergi
: tidak ada.

Riwayat asma
: tidak ada.

Riwayat diabetes mellitus : tidak ada

Riwayat malaria
: tidak ada.

Riwayat keganasan
: tidak ada.

Riwayat kelainan bawaan : tidak ada.

Riwayat darah tinggi

: tidak ada.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : milik sendiri
Keadaan rumah : 1 rumah ditinggali 7 orang (nenek, ayah, ibu, kakak pasien, pasien saudara
kembar pasien, pembantu), terdiri dari 4 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang
tamu.
Ventilasi : Terdapat 1 jendela di setiap kamar tidur, 3 jendela di ruang tamu sehingga sinar
matahari dapat masuk ke rumah, 1 jendela di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu
sebagai tempat pertukaran udara.
Cahaya
: Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar.
Keadaan lingkungan : sanitasi lingkungan cukup baik, rumah berdekatan dengan rumah
tetangga. Sampah limbah pasien selalu dibersihkan setiap hari dan dibuang di depan rumah
yang akan dibersihkan oleh petugas setiap hari.
Kesan : kondisi rumah, ventilasi, cahaya, dan keadaan lingkungan cukup baik.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 18 Oktober 2016 pukul 20.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
Nadi : 112 kali / menit
Suhu : 39,3 C
Pernapasan : 28 kali / menit
Data Antropometri
Berat badan : 10,2 kg

Panjang badan : 76 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Kesan :
Berdasarkan kurva pertumbuhan CDC, perbandingan berat badan per usia : berada di
persentil 25 dan 50
Berdasarkan kurva pertumbuhan CDC, perbandingan tinggi badan per usia : berada di
persentil 25 dan 50
Kesan : Status gizi baik ( normal )
*grafik terlampir
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut
tidak mudah dicabut
Mata : berair dan sedikit hiperemis. palpebra superior dan inferior tidak tampak cekung,
kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva palpebral anemis -/-, Sklera
ikterik (-), pupil isokor, Refleks cahaya langsung/tidak langsung (+)/(+)
Telinga : bentuk normotia, MAE kiri dan kanan lapang, kedua membrane timpani utuh,
hiperemis -/-, bulging -/-, reflek cahaya +/+, serumen -/-, ruam makulopapular (+) di
belakang telinga
Hidung : bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret +/+
Mulut : bercak koplik di mukosa buccal, bibir tidak kering
Lidah : bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : T2-T2
Faring : hiperemis (+), uvula di tengah
Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), ruam makulopapular (+)
Thoraks
1. Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
retraksi sela iga minimal (-), pernafasan abdominotorakal,
makulopapular (+)
Palpasi : Fremitus baik simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus cordis tidak teraba
: Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri.
Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.
: BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

dinamis
ruam

Inspeksi

: Buncit, retraksi epigastrium (-), turgor kulit baik,

Ruam makulopapular (+)
: Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani di seluruh lapang perut
: Bising usus (+)

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Extremitas
Ekstremitas superior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik,

ruam

makulopapular (+)
Ekstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik, ruam
makulopapular (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap pada tanggal
Jenis
Laju endap darah
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Retikulosit

hasil
38
12.4
38
6.7
295

satuan
Mm/jam
g/dL
%
103/L
Ribu/L

Nilai normal
0-10
10,7-14,7
31-43
5,5-15,5
150-450

81
27
33

fL
Pg/mL
g/dL

73-101
23-31
26-34

0
0
0
40
54
6
4.64
0.67

%
%
%
%
%
%
Juta/L
%

0-1
1-5
3-6
25-60
25-50
1-6
3,60-5,20
0,5-2,0

RESUME
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan batuk pilek sejak 1 minggu yang
lalu, demam sejak 3 hari yang lalu. Lalu muncul bercak kemerahan sejak 2 hari yang lalu
dimulai dari wajah lalu ke tubuh. BAB cair 1x sejak kemarin. Nafsu makan menurun.
Riwayat imunisasi campak (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan : kesadaran compos
mentis, keadaan umum tampak sakit sedang. Nadi : 112 kali / menit, Suhu : 39,3 C,
Pernapasan : 28 kali / menit.

Mata merah dan berair serta tampak ruam maculopapular di seluruh tubuh. T2-T2 hiperemis.
Kolpik spot (+). Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan darah lengkap pada
tanggal 18 Oktober 2016 dengan hasil seluruhnya dalam batas normal.
DIAGNOSIS KERJA
1. Morbili
DIAGNOSIS BANDING
1. rubella
2. roseola infantum
PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto Thorax PA
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
1.
2.
3.
4.

Rawat di bangsal isolasi

Diet makanan lunak yang adekuat dan bergizi
Tirah baring
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Medikamentosa
- Infus KAEN 1B 1000cc/hari
-Mukolitik: Ambroksol (1,2-1,6 mg/kgBB/hari) 1,5x10=15 mg/hari
Ambroksol syr 15mg/5ml 3 x 1/3 cth
-Antipiretik: Paracetamol (10-15mg/kgBB/hari) 12x10=120 mg/hari
Paracetamol syr 120mg/5ml 3 x 1/3 cth
-Antibiotik: Sefalosporin 2x1 (dosis 1.5 3 mg/kgBB/kali) 3x10=30 mg/kali
Cefixime syr 100mg/5ml 2 x 1/3 cth
-Vitamin A diberikan 2 hari bertutut-turut : 1x 200.000 IU
EDUKASI
1. Menutup hidung dan mulut saat batuk atau bersin
2. Melaksanakan cuci tangan 6 langkah bagi orang yang baru kontak dengan pasien
3. Menjelaskan resiko terjadinya komplikasi pada pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
FOLLOW UP
18 Oktober 2016

Batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Demam sejak 3 hari yang lalu. Muncul bercak
kemerahan sejak 2 hari yang lalu dimulai dari wajah lalu ke tubuh. BAB cair 1x sejak

A
P

kemarin. Nafsu makan menurun. Riwayat imunisasi campak (-).

Kesadaran compos mentis. Keadaan umum tampak sakit sedang.
Nadi : 112 kali / menit
Suhu : 39,3 C
Pernapasan : 28 kali / menit
Mata merah dan berair
Ruam maculopapular di seluruh tubuh (+)
T2-T2 hiperemis
Kolpik spot (+)
Ronki -/- Wheezing -/Morbili
Infus KAEN 1B 1000cc/24 jam
Ambroksol syr 3 x 1/3 cth
Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
Cefixime syr 3 x 1/3 cth
Vitamin A 1x 200.000 IU
Periksa darah lengkap
Rawat di ruang isolasi

S
O

A
P

19 Oktober 2016
Batuk (+) sampai sesak, demam (+), ruam kemerahan (+), bab cair (-), nafsu makan
menurun
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum tampak sakit sedang.
Nadi : 116 kali / menit
Suhu : 38,3 C
Pernapasan : 30 kali / menit
Ruam maculopapular di seluruh tubuh (+)
T2-T2 hiperemis
Kolpik spot (+)
Ronki +/+ Wheezing +/+
Morbili dengan komplikasi bronkopneumoni
Infus KAEN 1B 1000cc/24 jam
Ambroksol syr 3 x 1/3 cth
Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
Cefixime syr 3 x 1/3 cth
Vitamin A 1x 200.000 IU
Salbutamol nebulizer 3x2,5 mg

S
O

20 Oktober 2016
Batuk masih ada, sesak masih ada, demam masih ada, ruam kemerahan masih ada,
bab cair sudah tidak ada, nafsu makan membaik
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum tampak sakit ringan
Nadi : 102 kali / menit

A
P

Suhu : 37,8 C
Pernapasan : 29 kali / menit
Ruam maculopapular di seluruh tubuh (+)
T2-T2 hiperemis
Ronki +/+ Wheezing +/+
Morbili dengan komplikasi bronkopneumoni
Infus KAEN 1B 1000cc/24 jam
Ambroksol syr 3 x 1/3 cth
Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
Cefixime syr 3 x 1/3 cth
Salbutamol nebulizer 3x2,5 mg

S
O

A
P

21 Oktober 2016
Demam sudah turun, batuk masih ada, sesak sudah berkurang.
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum tampak sakit ringan
Nadi : 98 kali / menit
Suhu : 36,9 C
Pernapasan : 26 kali / menit
Ruam maculopapular berkurang
T2-T2 hiperemis
Ronki +/+ Wheezing +/+
Morbili dengan komplikasi bronkopneumoni
Infus KAEN 1B 1000cc/24 jam
Ambroksol syr 3 x 1/3 cth
Cefixime syr 3 x 1/3 cth
Salbutamol nebulizer 3x2,5 mg

S
O

A
P

22 Oktober 2016
Demam sudah tidak ada. Batuk sudah berkurang. Sudah tidak sesak.
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum tampak sakit ringan
Nadi : 96 kali / menit
Suhu : 36,6 C
Pernapasan : 23 kali / menit
Ruam maculopapular berkurang
Ronki -/- wheezing -/Morbili dengan komplikasi bronkopneumoni
Infus KAEN 1B 1000cc/24 jam
Ambroksol syr 3 x 1/3 cth
Cefixime syr 3 x 1/3 cth

S
O

23 Oktober 2016
Demam tidak ada. Batuk berkurang.
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum tampak sakit ringan
Nadi : 98 kali / menit
Suhu : 36,7 C

A
P

Pernapasan : 24 kali / menit

Ruam maculopapular sisa sedikit
Ronki -/- wheezing -/Morbili dengan komplikasi bronkopneumoni
Pasien pulang
Obat untuk dibawa pulang :
Ambroksol syr 3 x 1/3 cth
Paracetamol syr 3 x 1/3 cth ( bila demam )
Cefixime syr 3 x 1/3 cth