Page - 1 -

Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana

PRESENTASI KASUS

Dokter Pembimbing : Dr. Enricko Hotma Jonifar Siregar, spOG
Disusun oleh : Christian Sutiono
11-2011-195

Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Simpangan Depok
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
2013




Page - 2 -



FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

Nama Mahasiswa : Christian Sutiono
NIM : 11 2011 - 195
Dr. Pembimbing : Dr. Enricko Hotma Jonifar Siregar, SpOG
`
I. IDENTITAS PASIEN :
Nama pasien : Ny. N
Umur : 38 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : -
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Jatijajar RT 06 RW 05
Tanggal masuk : 28 April 2013 pukul 13.00 WIB
No. Rekam Medik : 14.04.09.12.06

IDENTITAS SUAMI :
Nama Lengkap : Tn. A
Umur : 49 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Jatijajar RW 06 RT 05


Page - 3 -


II. ANAMNESIS :
Autoanamnesis, tanggal 28 April 2014 pukul 13.00

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan mules sejak 1 hari SMRS

Riwayat Kehamilan Sekarang :
OS mengaku 1 hari SMRS, OS mulai merasakan perut terasa mulas namun tidak
dirasakan adanya cairan yang keluar. Pergerakan janin masih dirasakan oleh OS. Oleh
keluarganya, OS dibawa ke bidan. Hasil pemeriksaan di bidan : Tekanan darah : 110/80
mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 18x/menit . Oleh bidan, OS dirujuk ke RS Simpangan
Depok untuk dilakukan sectio caesar karena adanya ketuban yang sedikit yang sudah
diketahui pada USG sebelumnya .
OS mengatakan bahwa ini adalah kehamilannya yang keempat. Keluhan sakit
kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan kabur disangkal oleh OS. OS juga menyangkal
adanya flek sebelum perut terasa mulas. OS mengatakan bahwa dirinya rutin melakukan
kontrol tiap bulan ke dokter sejak kehamilan dua bulan. OS mengatakan terakhir kontrol
tanggal. OS mengaku riwayat BAB dan BAKnya selama kehamilan tidak mengalami
gangguan.

Riwayat Penyakit Dahulu :
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor (Payudara)
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Jantung
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Malaria

Page - 4 -


Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga :
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek (-) L Meninggal Tidak diketahui
Nenek (-) P Meninggal Tidak diketahui
Ayah (-) L Sehat -
Ibu (-) P Sehat -


Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Lambung
Hepatitis B/C
Rematisme
Hipertensi
Cacat Bawaan
Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM :
Kulit :
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lesi (-) Lain-lain

Katanemia :
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain

Page - 5 -


Haid :
HPHT : 2 Agustus 2014
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus haid : 28 hari
Haid teratur, tidak ada nyeri, tidak ada gangguan haid
Taksiran Partus : 20 mei 2014

Riwayat Pernikahan :
Menikah 1x dengan suami sekarang

Riwayat Keluarga Berencana :
(-) Pil KB (+) Suntikan (-) Lain-lain
(-) IUD (-) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin :
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol

Ekstremitas :
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri




BERAT BADAN :
Berat sebelum hamil (Kg) : 57 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg

Page - 6 -



Pendidikan :
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA
(-) Sekolah kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan :
Keuangan: Cukup Pekerjaan : Baik
Keluarga : Baik Lain-lain : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK :
STATUS GENERALIS :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,5C
Kepala : Normosefali, warna hitam, rambut terdistribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Lapang, tidak hiperemis
Hidung : Tidak ada sekret, tidak hiperemis, tidak ada septum
deviasi
Gigi : Tidak ada caries
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Dada :
Jantung : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Buah dada :
Puting susu : Menonjol

Page - 7 -


Hiperpigmentasi : +
Abdomen : Membesar, striae gravidarum (+)
Ekstremitas :
Superior : Edema (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Varises (-/-)
Keadaan gizi : Baik
ASPEK KEJIWAAN :
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Wajar
Proses pikir : Wajar

IV. STATUS OBSTETRIK :
Pemeriksaan luar :
Inspeksi : Abdomen tampak membesar, striae gravidarum (+),
hiperpigmentasi aerola mammae, puting susu menonjol, belum
keluar colostrum, vulva tidak tampak edema
Palpasi :
Leopold I : TFU = 30 cm, teraba satu bagian kurang bulat, lunak, kurang
melenting ( bokong )
Leopold II : Tahanan terbesar di sebelah kanan perut ibu
Leopold III : Teraba satu bagian bulat, keras, dan melenting ( kepala ).
Leopold IV : Konvergen
HIS : Teratur, 3x/10/40
DJJ : 140 x/menit, teratur, janin tunggal
Tafsiran Berat Janin : (37 13) x 155 = 1,978 gr.

Pemeriksaan dalam :
Inspekulo : tidak dilakukan pemeriksaan
VT : tidak dilakukan



Page - 8 -


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium : tanggal 16 Juni 2013
Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 11,5 gram%
Leukosit : 11.300/UL
Hematokrit : 35 %
Trombosit : 175.000/UL

RESUME
Pasien tahun hamil 37 minggu dengan G
4
P
3
A
0
, HPHT 8 Agustus 2013
datang ke RS atas rujukan dengan mules dan pertumbuhan janin terhambat dan cairan
ketuban yang sedikit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD : 130/80 mmHg, nadi :
90x/menit, pada pemeriksaan obstetrik didapatkan TFU : 30 cm, letak anak memanjang,
punggung kiri. Pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan 5 cm, portio tipis dan
lunak, hodge II. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb : 11,5 gram%,
leukosit 13.300/UL, Hct : 35 %, dan trombosit : 175.000/UL.

VI. DIAGNOSIS :
G
4
P
3
A
0
H 38 minggu dengan PJT dan oligohidramnion


VII. PENATALAKSANAAN :
1. Rencana diagnostik :
Pemeriksaan laboratorium: H
2
TL
observasi tanda tanda vital dan denyut jantung janin.
2. Rencana terapi :
IVFD RL
Skintest cefotaxim obseravsi selama 10-15 menit alergi (-)
Antibiotik cefotaxim 1x1 gram i.v
Tirah baring

Page - 9 -


3. Inform Consent.
4. Pro-seksio sesarea.


Pelaksanaan Operasi Sectio Caesar :
Tanggal : 28 April 2014 Jam : 14.48
Pelaksanaan operasi secio cesarea oleh dr. Enricko Hotma Jonifar Siregar,SpOG
- Pasien terlentang di atas meja operasi dalam keadaan anestesi spinal
- Dilakukan antiseptik abdomen dan sekitarnya
- Memasang duk steril
- Insisi farensteil sepanjang 10cm
- Subkutis dibuka secara tajam, kontrol perdarahan
- Otot dibuka secara tumpul,fascia dibuka secara tajam dibuka kiri & kanan
- Identifikasi peritoneum, cek usus & sekitarnya. Setelah yakin tidak ada usus
yang terjepit di bawahnya, jepit dengan pinset, digunting kecil, dilebarkan
dengan klem ke arah atas dan bawah.
- Jepit peritoneum dngan pinset, dilebarkan ke atas dan ke bawah
- Tampak uterus gravidarum,
- Pasang hak
- Dilakukan insisi semilunar, dibuka secara tumpul
- Evaluasi dan identifikasi janin letak kepala
- Bayi lahir jam 14.50 tanggal 28 April 2014. Panjang badan 46 cm. Berat badan
2350 gr, laki-laki
- Tali pusat diklem pada 2 tempat, lalu digunting
- Bayi diserahkan kepada perawat
- Suction air ketuban
- Kavum uteri dibersihkan dari selaput ketuban
- Luka SBR dijahit jelujur, control perdarahan (-), SBR dijahit dengan benang
Assucryl no.1.0
- Plica SBR dijahit jelujur, control perdarahan (-), dijahit dengan benang chromic
no 1.0
- Dilakukan reperitonealisasi
Page - 10
-


- Kavum abdomen diguyur dengan cairan RL
- Suction cairan RL
- Eksplorasi uterus, bentuk normal
- Peritoneum dijahit dengan Chromic secara jelujur
- Otot dijahit dengan Chromic secara simpul
- Fascia dijahit dengan Assucryl secara jelujur
- Subkutis dijahit dengan Monosin secara simpul
- Kulit dijahit dengan monosin secara subkutikuler.
- Luka operasi dibersihkan dengan alcohol, ditutup dengan lomotuelle, ditutup
dengan kasa, dan terakhir ditutup dengan hypavix.
- Operasi selesai jam 15.40
- Observasi keadaan pasien pasca operasi


VIII. PROGNOSIS :
Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Janin
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam



Follow Up
29 April 2014 ; Post Operasi
S : KU : Baik
Kesadaran : CM
Keluhan : Nyeri luka post operasi.
Page - 11
-


O : Td : 120/70 mmHg TFU : 1 jari dibawah pusat
N : 76 x/menit rr 22 Kontraksi Uterus : (+)
P/V : 1 softex D/C : 200 cc
Rembesan luka operasi (-)
A : P
4
A
0
post seksio sesarea atas indikasi PJT dan oligohidramnion
P : Observasi keadaan umum pasien
IVFD RL 40tpm
Cefotaxime 2x1 gr i.v

Follow Up
30 April 2014
S : KU : Baik
Kesadaran : CM
Keluhan : Nyeri luka post operasi, mual (-), muntah (-), mulas (-), flatus (+), BAB
(-).
O : Td : 120/80 mmHg TFU : 2 jari dibawah pusat
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7
o
C
P/V : 1 softex
A : P
4
A
0
post seksio sesarea atas indikasi PJT dan oligohidramnion hari ke 2
P : Observasi keadaan umum pasien
RL 20 tpm
Cefotaxime 2x1 gr i.v