FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / tanggal ujian / presentasi kasus :
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Cengkareng
Nama

: Dauri Prayogo

tanda

tangan
NIM

: 11.2014.094

Dr pembimbing / penguji

: dr. Johannes Benarto, SpOG

Masuk Rumah Sakit

: Tanggal 17-Februari-2016 ; Jam 10.00 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. SM
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Magelang, 17 Maret Suku bangsa : Jawa
1983
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Rawa Gabus RT 01-RW 11
Nama suami

: Tn. s

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Rawa Gabus RT 01-RW 11

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
G3P2A0

A. ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis , Tanggal: 18 februari 2016 ; jam: 08.00 WIB

Keluhan utama :
1

Perut mulas sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan :
Keluar cairan bewarna keruh bercampur darah sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak dua hari yang lalu os mengalami mulas-mulas. Mulas-mulas yang
dirasakan os muncul secara tiba-tiba, hilang timbul, frekuensi tidak teratur dan dengan
durasi yang berbeda. Satu hari yang lalu os merasakan mulas-mulas disertai dengan
keluarnya cairan encer jernih bercampur sedikit darah dan tidak berbau . Os tidak
mengetahui secara persis banyaknya cairan yang dikeluarkan namun os menyebutnya
dalam jumlah sedang. Os menyangkal adanya demam.
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang ketiga bagi os dan sudah 34
minggu. Sebelum umur kehamilan 34 minggu os dalam keadaan sehat tidak memliki
penyakit penyulit. Namun os mengakui selama kehamilan ketiga ini perut os lebih
cepat membesar dibandingkan kehamilan sebelumnya, os menjadi lebih mudah sesak.
Os juga mengaku tidak bisa makan terlalu banyak dan akan menjadi mual dan
muntah, terutama pada hamil bulan ke 4. Os mengaku selalu kontrol kehamilannya di
puskesmas sesuai jadwal yang diberikan, os menerima vaksin dan vitamin. Os tidak
memiliki darah tinggi, gula darah yang tinggi, penglihatan kabur. Os hanya mengeluh
kaki os bengkak dan os mengaku sudah terbiasa pada kehamilan sebelumnnya. Os
tidak mengkonsumsi obat apapun kecuali vitamin yang diberikan oleh puskesmas.
Penyakit Dahulu
(-) cacar
(-) cacar air
(-) difteri
(-) tifus abdominalis
(-) diabetes
(-) tonsilitis
(-) hipertensi
(-) ulkus ventrikuli
(-) ulkus duodeni
(-) neurosis
Lain-lain :

(-) malaria
(-) disentri
(-) hepatitis
(-) wasir
(-) sifilis
(-) gonore
(-) penyakit pembuluh
(-) pendarahan otak
(-) psikosis
(-) tuberkulosis
(+) operasi sinusitis

(-) batu ginjal/saluran kemih

(-) burut ( hernia )
(-) batuk rejan
(+) campak
(-) alergi
(-) tumor
(-) demam rematik akut
(-) pneumonia
(+) gastritis
(-) batu empedu
(-) kecelakaan

Riwayat keluarga
Hubungan

Umur
( tahun )

Jenis kelamin

Keadaan kesehatan

Penyebab
meninggal

Kakek ( ayah )
Kakek ( ibu )
Nenek ( ayah )
Nenek ( ibu )
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
-

Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sehat
Sehat
-

Ada kerabat yang menderita :

Penyakit

ya

tidak

Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Ca vertebra
Lain-lain

Hubungan

Riwayat sosial:
Os merupakan kelompok masyarakat menengah ke bawah, dengan status pendidikan
sedang. Os tidak merokok, tidak menggunakan obat-obatan terlarang, tidak minum
minuman keras.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) bisul

(+) rambut

(-) keringat malam

(+) kuku

(-) kuning / ikterus

(-) sianosis
(-) lain lain

Haid
Haid terakhir : 17 juni 2015

jumlah : 4x mengganti pembalut

lama:

Teratur / tidak

nyeri

minggu
Menarche: 13 tahun
tidak
Taksiran partus : 24 Maret 2016

Kehamilan
Kehamilan ke: 3
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : 0 kali ; pada umur kehamilan: -

; dikuret/tidak : -

Lain-lain : Persalinan
Kehamilan pertama dan kedua secara normal. Anak pertama cukup bulan 38 minggu
dengan berat badan lahir rendah (2400 gram) dan anak kedua premature 35 minggu
dengan berat badan lahir renda (2,200 gram).
Kontrasepsi
(-) pil KB

(+) suntikan

(-) lain-lain

Lamanya : -

(-) IUD

(-) susuk KB

Os menggunakan KB suntik 3 bulan sekali 2 tahun yang lalu selama 6 tahun

Saluran kemih / alat kelamin
(-) disuria

(-) kencing nanah

(-) stranguri

(-) kolik

(-) poliuria

(-) oliguria

(-) polakisuria

(-) anuria

(-) hematuria

(-) retensi urin

(-) kencing batu

(-) kencing menetes

(-) ngompol ( tidak disadari)

Ekstremitas
(+) bengkak pada kedua kaki

(-) deformitas

(-) nyeri

Berat badan
Berat badan rata-rata ( Kg) : kg
Berat tertinggi kapan ( Kg) : kg
Berat badan sekarang (Kg) : 74 kg
( bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap

(-)

Naik

(-)

Turun (-)
4

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

:-

B.PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 149 cm

Berat badan

: 74 kg

Tekanan darah

: 110/80

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,5 Celcius

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 24 x/menit, thorako abdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: ada

Habitus

: piknitus

Cara berjalan

: baik, tidak pincang, tidak menyeret

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hioeraktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/camas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obesesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan parut: tidak ada

Efloresensi: tidak ada

Pigmentasi: + pada bagian perut
5

Pertumbuhan rambut: baik dan merata

Pembuluh darah: normal

Suhu raba: normal (37 Celcius)

Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum

Turgor: baik
Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak: merata, normal

Edema: ada di ekstremitas bawah

Lain-lain: Kelenjar getah bening

Submandibula: tidak membesar

Leher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesar

Ketiak: tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Dada
Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum
Pembuluh darah: tidak ada
Buah dada: bersih, puting susu menonjol

Paru-paru
Inspeksi

Kiri

Depan
Belakang
bentuk dada normal, simetris saat bentuk dada normal, simetris saat statis
statis dan dinamis, sela iga tidak dan dinamis, sela iga tidak membesar,
membesar,

jenis

pernapasan jenis pernapasan torakoabdominal.

torakoabdominal.
Kanan

bentuk dada normal, simetris saat bentuk dada normal, simetris saat statis
statis dan dinamis, sela iga tidak dan dinamis, sela iga tidak membesar,
membesar,

jenis

pernapasan jenis pernapasan torakoabdominal.

torakoabdominal.
Palapasi

Kiri

sela

iga

tidak

melebar,

taktil sela iga tidak melebar, taktil fremitus

fremitus normal, gerakan dada normal, gerakan dada simetris

Kanan

simetris
sela iga

tidak

melebar,

taktil sela iga tidak melebar, taktil fremitus

fremitus normal, gerakan dada normal, gerakan dada simetris

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

simetris
sonor di seluruh lapang paru
sonor di seluruh lapang paru
bunyi
paru
vesikuler,

Kanan

terdengar ronkhi dan wheezing

ronkhi dan wheezing
bunyi
paru
vesikuler, tidak bunyi paru vesikuler, tidak terdengar

sonor di seluruh lapang paru

sonor di seluruh lapang paru
tidak bunyi paru vesikuler, tidak terdengar

terdengar ronkhi dan wheezing

ronkhi dan wheezing

Jantung
Palpasi

Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi

Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi

Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan

Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri
Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan
Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Perut
Inspeksi

: buncit, striae gravidarum +

Palpasi

TFU 3 jari dibawah proc. xiphoideus

Leopold 1: Dibagian fundus teraba lunak
Leopold 2: Pada bagian kiri dan kanan teraba bagian memanjang keras

seperti papan
Leopold 3: Bagian terbawah janin teraba keras
Leopold 4: Konvergen, bagian terendah janin melum memasuki pintu atas
panggul

Auskultasi

: DJJ I: 142 x/menit DJJ II: 145 X/menit

: Frekuensi 142x/menit

Teratur/tidak
Genitalia

Inspeksi

: bersih, berwarna livide

Colok Vagina :
Pembukaan 4 cm, portio tebal lunak, ketuban intak, tidak ada penurunan kepala,
Tungkai dan Kaki
Luka: tidak ada
Varises: tidak ada
Edema: ada, pada ekstremitas bawah

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 17 februari 2016
Hematologi
Hematologi
Hemoglobin (Hb)

: 10,0 g/dL

Lekosit

: 15.700/uL

Hematrokit

: 30%

Trombosit

: 306.000 /uL

Gol darah

:O

Urin lengkap
Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang

USG
Janin ganda, hidup, keduanya presentasi kepala, tidak tampak lilitan tali pusat, tidak
tampak kelainan pada janin, air ketuban cukup. Perkiraan umur kehamilan 32 minggu
Janin I: 1484 gram Janin II: 1859 gram.
RINGKASAN (RESUME)
Anammnesis
Perempuan usia 30 tahun datang dengan keluhan perut mulas sejak 2 hari yang lalu.
Mulas-mulas yang dirasakan os muncul secara tiba-tiba, hilang timbul, frekuensi tidak
8

teratur dan dengan durasi yang berbeda. Sejak 1 hari yang lalu mulas-mulas disertai
dengan keluar cairan encer jernih bercampur sedikit darah. Os mengaku tidak demam.
Os menjalani kehamilan ke 3 , kehamilan pertama secara normal, bayi cukup bulan
sesuai masa kehamilan dengan berat badan lahir rendah, kehamilan kedua normal bayi
kurang bulan kurang masa kehamilan dengan berat badan lahir rendah. Os mengaku
selama kehamilan ketiga perut lebih cepat membesar dibanding kehamilan pertama,
os lebih sering sesak dan sering mual muntah ketika makan, terutama semakin
bertambanya umur kehamilan.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum: sehat

Suhu: 36C

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Abdomen: linea nigra +, striae gravidarum +

Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Status obstreticus
Inspeksi

: buncit, striae gravidarum +

Palpasi

TFU 3 jari dibawah proc. xiphoideus

Leopold 1: Dibagian fundus teraba lunak
Leopold 2: Pada bagian kiri dan kanan teraba bagian memanjang keras

seperti papan
Leopold 3: Bagian terbawah janin teraba keras
Leopold 4: Konvergen, bagian terendah janin melum memasuki pintu atas
panggul

Denyut jantuk anak (Doppler) : DJJ I: 142 x/menit DJJ II: 145 X/menit Teratur/tidak
Colok Vagina : Pembukaan 4 cm, portio tebal lunak, ketuban intak, tidak ada
penurunan kepala,

Pemeriksaan Penunjang
USG
Janin ganda, hidup, keduanya presentasi kepala, tidak tampak lilitan tali pusat, tidak
tampak kelainan pada janin, air ketuban cukup. Janin I: 1484 gram Janin II: 1859
gram
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja : G3P2A0 Gmelli gravida 32 minggu, hidup, memanjang, janin
,presentasi kepala, inpartu disertai dengan ketuban pecah dini

2. Dasar diagnosis :
G3P2A0 Gmelli 32 minggu, hidup, memanjang, presentasi kepala, Inpartu
dengan Ketuban Pecah Dini,
Dari anamnesis ibu sedang mengalami hamil ketiganya, dipikirkan gmelli karena
os mengaku perut lebih cepat membesar dari kehamilan sebelumnnya, kemudian
ibu sering sesak dan mual muntah bila makan tertumana seiring bertambahnya
umur kehamilan. Os mengeluh perut mulas sejak 2 hari yang lalu, mulas muncul
secara tiba-tiba, hilang timbul, frekuensi tidak teratur dan dengan durasi yang
berbeda. Mulas disertai keluarnya cairan bewarna jernih bercampur dengan sedikit
darah, tidak berbau amis. Dari pemeriksaan fisik ditemukan pemeriksaan leopold :
Palpasi

TFU 3 jari dibawah proc. xiphoideus

Leopold 1: Dibagian fundus teraba lunak
Leopold 2: Pada bagian kiri dan kanan teraba bagian memanjang keras

seperti papan
Leopold 3: Bagian terbawah janin teraba keras
Leopold 4: Konvergen, bagian terendah janin melum memasuki pintu atas

panggul
Auskultasi (doppler): DJJ I: 142 x/menit DJJ II: 145 X/menit
Dari pemeriksaan USG didapatkan :
Janin ganda, hidup, keduanya presentasi kepala, tidak tampak lilitan tali pusat, tidak
tampak kelainan pada janin, air ketuban cukup. Perkiraan umur kehamilan 32 minggu.
Janin I: 1484 gram Janin II: 1859 gram

10

Diagnosis diferensial
1. Hidramnion
2. Mioma uteri

Pemeriksaan yang dianjurkan:

1. Observasi
a. Tanda-tanda vital,
b. CTG
c. Kemajuan persalinan
d. Cairan amnion yang keluar
Rencana Pengelolaan :
1. Tirah baring
2. Mencegah persalinan preterm dengan pemberian agen tokolitik
a. Terbutalin 1000ug (2 ampul) dalam 500 mL Ringer laktat, 10
tetes/menit.
3. Antibiotik profilaksis
a. Cefotaxime 1 gram dalam NS 100 cc diberikan secara drip parenteral
4. Jika diperlukan SC, siapkan kondisi ibu untuk sectio caesaria
Edukasi pasien
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus di rawat agar dapat
diobservasi.
2. Pasien diharuskan untuk tirah baring
3. Menjelaskan kemungkinan untuk

melahirkan

secara

sectio

caesaria

dikarenakan ketuban pecah dini yang bisa mengancam keselamatan janin.

Prognosis
Ibu:

Ad vitamdubia ad bonam
Ad functionamdubia ad bonam
Ad sanationamdubia ad bonam

11

Follow up
Tanggal 18-02-2016
S: Mulas-mulas sudah berkurang namun masih keluar cairan. Demam (-)
O:

TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 36,8 oC.

DJJ I: 144 X/menit DJJ II: 145 x/menit
Pemeriksaan dalam : pembukaan 4 cm, ketuban utuh
Hemat rutin:

A: G3P2A0 gemelli kehamilan 34 minggu, Ketuban Pecah Dini

P:

Rencana diagnostic: Rencana edukasi: tetap tirah baring, cukupi nutrisi

Rencana terapi: lanjutkan antibiotic

Tangga; 19-02-2016
08:00
S: Mulas-mulas muncul kembali dan keluar cairan agak keruh. Demam (+)
O:

TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 38 oC.

DJJ I: 144 X/menit DJJ II: 145 x/menit
Pemeriksaan dalam : pembukaan 6 cm, ketuban utuh

A: G3P2A0 gemelli kehamilan 34 minggu, Ketuban Pecah Dini, suspek infeksi

intrauterine
P:

Rencana diagnostic: Rencana edukasi: tetap tirah baring, cukupi nutrisi

12

Rencana terapi: lanjutkan antibiotic, serta pemerian deksametason 6 mg im

setiap 12 jam sebanyak 4 kali untuk pematangan paru, persiapan section
cesarean

19:00
S: Mulas-mulas semakin berat dan keluar cairan agak keruh. Demam (+), menggigil
(+)
O:

TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 38 oC.

A: G3P2A0 gemelli kehamilan 34 minggu, Ketuban Pecah Dini, suspek infeksi

intrauterine
P:

Rencana diagnostic: Rencana edukasi: edukasi pasien bahwa akan dilakukan section cesarean
Rencana terapi: dilakukan section cesarean

Tanggal 20-02-2016
S: Nyeri luka operasi, demam (-), ASI +, cairan nifas + warna merah, jalan-jalan +
O:

TTV: 110/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 20 x/menit, Suhu: 37 oC.

TFU: setinggi pusat, nyeri tekan +
Luka tertutup verbadn, rembes
Lab: 7,7 g/dL, 23%, 15.001/mm3, 218.000/mm3

A: Nifas hari pertama P3 A0 post SC

P:

Rencana diagnostic:Rencana edukasi: motivasi ASI, diet TKTP, mobilisasi

Rencana terapi: Sulfa ferrous 1x1, co amoxiclav 3x1 tab, asam mefenamat 3x1
tab

13

Tanggal 21-02-2016
S: Nyeri luka operasi, demam (-), ASI +, cairan nifas + warna merah, jalan-jalan +
O:

TTV: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Nafas: 18 x/menit, Suhu: 36,5 oC.

TFU: setinggi pusat, nyeri tekan +
Luka tertutup verbadn, rembes
Lab: 10,2 g/dL, 30%, 16.000/mm3, 225.000/mm3

A: Nifas hari kedua P3 A0 post SC

P:

Rencana diagnostic:Rencana edukasi: motivasi ASI, diet TKTP, mobilisasi, diizinkan pulang
Rencana terapi: Sulfa ferrous 1x1, co amoxiclav 3x1 tab, asam mefenamat 3x1
tab

Tinjauan Pustaka

14

Kita telah melihat kasus ibu S dengan G3P2A0 gemelli usia kehamilan 34
minggu disertai dengan ketuban pecah dini dan persalinan preterm. Apabila melihat
jalan cerita, ibu S sedang menjalani kehamilan ketiganya yang terjadi kemamilan
multijanin/kembar sebelum kehamilan 34 minggu, tidak ada keluhan yang bermakna
hanya saja kehamilan ini membuat perutnya lebih cepat membesar dan membuat ibu
sesak, namun saat kehamilan 34 minggu ibu memiliki keluhan mulas-mulas disertai
dengan keluarnya cairan bercampur sedikit darah yang didiagnosa sebagai ketuban
pecah dini, awalnya kehamilan tersebut ingin dipertihanakan sampai aterm namun
pada masa observasi rawat inap, mulas-mulas tak kunjung hilang dan ditambah
dengan ibu demam yang dicurigai sebagai korioamnionitis dan keluarnya cairan
masih berlanjut sehingga os diputuskan untuk persalinan caesar. Pada tinjauan pustaka
ini akan dibahas mengenai kehamilan kembar yang dihubungkan dengan persalinan
preterm yang disertai dengan ketuban pecah dini dan infeksi intrauterine atau
korioamnionitis, dan akan dibahas juga mengenai penatalaksanaan yang disarankan
untuk kasus ini, penatalaksanaan diambil dari guideline dan dari buka obstetric dan
ginekologi.

Gemelli
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121
juta persalinan sebagai berikut, Kehamilan multipel dapat berupa :1
1. Gemelli

1 : 85

2. Triplet

1 : 7.629

3. Kuadruplet

1 : 670.743

4. Quintiplet

1 : 41.600.000 dan seterusnya dengan frekuensi kejadian

yang semakin jarangsesuai dengan hukum Hellin.

15

Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah :
1. Gemelli

1 : 89

2. Triplet

1 : 892

3. Kuadruplet

1 : 893

4. Quintiplet

1 : 894

Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
1

Kembar Monozigotik dan Dizigotik

1. Kembar Monozigotik
Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum tunggal
yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama,
masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu
yang terpisah. Sehingga disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar
homolog atau hamil kembar uniovuler. 1
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur. Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama atau bayangan cermin : mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran
antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau terbalik satu terhadap lainnya.
Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion
dan 1 atau 2 amnion. 1
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : 1

16

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka

dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan
diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang
berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan

demikian

menimbulkan

kehamilan

kembar

diamnionik,

monochorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk; maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu
ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur.
Jenis kehamilan sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain
dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2
amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. 1

Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Janin Kembar

Ras
Frekuensi kelahiran multijanin sangat bervariasi di antara berbagai ras dan kelompok
etnis. Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria, Knox dan Morley

(1960)

mendapatkan bahwa persalian kembar dijumpai pada tiap 20 kelahiran. Perbedaan

17

yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat dari
variasi rasial kadar FSH( Follicle-Stimulating Hormone). 2

Herediter
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarganya dari pihak ibu
jauh lebih penting dari riwayat ayahnya. Dalam sebuah penelitian terhadap 4.000
catatan genealogis, White dan Wyshak (1964) mendapatkan bahwa wanita yang
merupakan kembar dizigot melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 set per 48
kelahiran. Wanita yang bukan kembar, tetapi yang suaminya merupakan kembar
dizigot , melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Studi-studi
genetik mulai dapat mengungkapkan gen-gen yang meningkatkan angka pembentukan
kembar dizigot. Kontribusi varian-varian ini bagi insiden keseluruhan bayi kembar
mungkin tidak besar (Hoekstra dkk.,2008). 2
Usia dan Paritas Ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika
stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel multiple
(Beemsterboer dkk.,2006). Turunnya insiden setelah usia ini kemungkinan
mencermikan deplesi fisiologis folikel. Menginkatkan paritas juga terbukti
meningkatkan insiden pembentukan janin kembar secara independen di semua
populasi yang diteliti. Di Swedia, Petterson dkk., (1976) memastikan bahwa frekuensi
janin multiple pada kehamilan pertama adalah 1.3 persen, dibandingkan dengan 2,7
persen pada kehamilan keempat. Di, Nigeria, Azubuike (1982) memperlihatkan
bahwa frekuensi pembentukan janin kembar meningkat dari 1 per 50 (2 persen)
diantara wanita nulipara menjadi 1 per 15 (6,6 persen) pada wanita yang hamil enam
kali atau lebih. 2
Faktor gizi
Pada hewan, ukuran anak meningktkan setara dengan kecukupan gizi, bukti dari
berbagai sumber menunjukan bahwa hal ini juga terjadi pada mausia. Nylander (1971)
menunjukanpeningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara
dengan stastus gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang
lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25 sampai 30 persen lebih
18

tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi. MacGillivray (1986) juga
mendapatkan bahwa kembar dizigot lebhs erring dijumpai pada wanita besar dan
tinggi dibanding wanita kecil. 2
Hasil Akhir Kehamilan
Abortus
Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada janin multiple.
Berbagai ulasan rinci mendapatkan bahwa kembar teridentifikasi tiga kali lebih sering
abortus dibanding pada kehamilan aterm (Livingston dan Poland, 1980; Uchida, dkk.,
1983). Abortus monokorion dengan perbandingan 18:1, yang menguisyaratkan bahwa
monozigositas adalah fakto resiko. 2
Malformasi
Insiden malformasi kongenital jelas meningkat pada gestasi multijanin
dibandingkan dengan janin tunggal. Angka ini tidak meningkat pada kembar yang
diperoleh dengan ART dibandingkan dengan hamil spontan (Mc Donald dkk., 2005).
Malformasi mayor terjadi pada 2 % dan minor pada 4 persen janin kembar (Cameron
dkk., 1983; Kohl dan Casey, 1975). Peningkatan ini hamper seluruhnya disebabkan
oleh tingginya insiden cacat structural pada kembar monozigot. Menurut Schinzel
dkk., (1979), anomaly pada kembar monozigot umumnya digolongkan kedalam satu
dari tiga kategori: 2
1. Cacat akibat proses pembentukan kembar itu sendiri, suatu proses yang oleh
sebagian orang dianggap sebagai kejadia teratogenik. Kategori ini mencakup
kembar dempet, anomaly akardiak, cacat tabung saraf , holoprosefalus, dan
sirenomelia, yang melibatkan fusi ekstremitas bawah.
2. Cacat akbat pertukaran vascular antara kembar monokorion. Anastomosis
vaskuler dapat menimbulkan aliran balik dengan akardia di salah satu kembar.
Selain itu, jika salah satu kembar meninggal dan terjadi koagulasi
intravascular maka embolus ke janin yang hidup dapat mengalir melalui
hubangan ini. Anastomosis juga dapat menyalurkan fluktuasi tekanan darah
yang dramatis, menyebabkan cacat misalnya mikrosefalus, atresia usus,
aplasia kutis atau amputasi ekstremitas.

19

3. Cacat juga dapat terjadi karena janin berdesakan (fetal crowding)- contoh
mencakup taliped ekuinovarus atau dislokasi panggul kongenital. Kembar
dizigot juga dapat mengalami cacat ini.

Berat Lahir
Gestasi multijanin lebih besar kemungkinannya menyebabkan berat lahir
rendah daripada kehamilan janin tunggal, akibat restriksi pertumbuhan janin dan
persalinan kurang bulan (Buekens dan Wilcox, 1993). Jika lebih dari 500.000
neonatus tunggal dibadingkan dengan lebih dari 10.000 neonatus kembar, maka berat
lahir pada bayi kembar setara dengan berat janin tunggal hingga 20-30 minggu. Mulai
34 sampai 35 minggu , berat lahir kembar jelas berpisah dari berat janin tunggal. Pada
38 minggu atau sesudahnya. Insiden hambatan nyata pertumbulhan berlipat empat dan
hamper separuh kembar mengalaminya. Derajat hambatan pertumbuhan pada kembar
monozigot cenderung lebih besar dibandingkan dengan pasangan dizigot. Pada
mudigah monokorion, alokasi blastomer tidak setara, anastomosis vaskuler dalam
plasenta dapat menyebabkan etidak-seimbangan distribusi nutrient dan oksigen, dan
anomaly structural yang tidak sama akibat proses pembentukan kembar itu sendiri
dapat mempengaru pertumbuhan. Janin multiple dapat menguras kapasitas ibu, uterus
atau keduanya dalam menyediakan nutrient. Reduksi selektif kembar tiga menjadi dua
sebelum usia 12 minggu menghasilkan pola pertumbuhan yang lebih khas kembar dua
daripada kembar tiga. 2
Durasi Gestasi
Pelahiran sebelum aterm adalah alasan utama meningkatnya angka morbiditas
dan mortalitas neonates pada kembar. Gardner dkk., (1995) mendapatkan bahwa
penyebab kelahiran kurang bulan berbeda antara kembar dan tunggal. Persalinan
kurang bulan spontan merupakan penyebab yang lebih banyak sedangkan ketuban
pecah dini lebih menjadi penyebab yang leboh sedikit pada kelahiran kurang bulan
bayi kembar. Persalinan kurang bulan atas indikasi merupakan penyabab yang sama
seringnya pelahiran pada janin kembar dan janin tunggal. Angka kelahiran kurang
bulan pada gestasi multijanin telah meningkat selama dua decade terakhir 2. Dalam
suatu analisis terhadap hamper 350.000 kelahiran kembar, Kogan dkk (2000)
20

memperlihatkan bahwa selama periode 16 tahun yang berakhir pada tahun 1997,
angka kelahiran kurang bulan pada kembar turun 22 %. Rara umur gestasi dalam
persalinan multijanin di Irlandia adala 37.1 minggu, dengan 20% kembar
monokorionik dan 7% dari kembar dikorionik melahirkan pada usia 32 minggu. Studi
ESPRIT (Evaluation of Sonographic Predictors of Restricted growth in Utero), studi
observasional prospektif multicenter pada kehamilan multijanin di Irlandi,
melaporkan bahwa interval umur gestasi antara 24-28 minggu, 5% monokorionik dan
1,5% dikorionik yang dilahirkan (Breathcnach et al, 2012). Identifikasi dari
pemendekan panjang cervical mungkin hal yang prediktif dari pelahiran spontan
preterm pada kehamilan multijanin, Guzman et al (2000) menunjukan 50 % dari
kehamilan multijanin dengan panjang cervix <20 mm yang didentifikasi pada
kehamilan 12-24 minggi, lahir pada usia gestasi 32 minggu. Studi lain menunjukan
bahwa panjang cervix <25 mm pada usia kehamilan 24 minggu berasosiasi dengan
meningkatknya resiko lahir preterm sebelum usia 32, 35 dan 37 minggu umur gestasi
(Goldenberg et al, 1996). Bagaimanapu, sampai saat intervensi telah teridentifikasi
untuk mengurangi resiko lahir preterm mada kehamilan multijanin, pengukuran
pembukaan cervix tidak membantu dan tidak direkomendasikan. Secara khusus,
intervensi dalam tujuan untuk mengurunagi resiko lahir preterm pada kehamilan
multijanin telah dipelajari dan diputuskan tidak mengurangi resiko pada pelahiran
preterm pada hehamilan multijanin: tirah baring (Crowther, 2010), profilasis
pembukaan cervix (Dor et al, 1982), terapi progesterone vaginal (Norman et al,2009),
progesterone intramuscular (Combs et al,2011; Durnwald et al,2010) and terapi
tokolotik (Yasasmit et al,2005). Pemberian kortikostreoid antenatal mungkin
mengurangi resiko morbiditas dari respiratorik, nekrosis enterokolitis dan perdarahan
intraventikular pada kehamilan multijanin, tetapi terapi mencegahan sebaiknya
disesuaikan dan tidak diberikan secara rutin. 3

21

Persalinan pada Kehamilan Multijanin

Penyulit persalinan dan pelahiran lebih sering ditemukan pada janin multiple
dibadning janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut mencakup persalinan kurang
bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan presentasi, prolapses tali pusat, pemisahan
kurang bulan plasenta, dan perdarahan pasca partum dini. Karena itu perlu dilakukan
persiapan khusus dan tindakan pencegahan. Rekomendasi untuk penanganan
intraprtum mencakup: 2
1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih,
dilakukan elektronik eksternal secara terus menerus. Jika selaput ketuban telah
pecah dan serviks membuka biasanya dilakukan ecvaluasi janin terbawah.
2. Tersedianya darah untuk produk transfusi,
3. Pemasangan system infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat.
4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-bagian
janin intrauterus dan manipulasi janin dalam uterus.
5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi posisi
dan status janinyang tersisa setelah janin pertama lahir.
6. Adanya petugas anesthesia yang berpengalaman bila dibutuhkan untuk operasi
Caesar.
7. Untuk setiap janin, terdapat dua petugas yang terlatih untuk resusitasi.
Kapan Waktu yang Optimal untuk Persalinan
Menggunakan strategi pemantauan janin secara dekat, morbistas perinatal
dapat meminimalisasikan dengan membiarkan kehamilan multijanin monokorion
tanpa komplikasi sampai usia kehamilan 37 minggu dan 38 minggu pada dikorionik.
Jika pelahiran preterm elektif telah diperkirakan untuk umur kehamilan tertentu,
kortikostreoid antenatal sebaiknya diberikan. Pandangan lain, data dari 193 kehamilan
multianin dari Portugal menunjukan resiko renda kematian janin setelah umur gestasi
32 minggu dan tidak mendukung kebijakan rutinitas menunda kehamilan hingga usia
37 minggu. 3
22

Pelahiran Caesar
Adanya janin kembar menciptakan masalah intraoperasi yang tak lazim. Jika
ditempatkan pada posisi terlentang, wanita yang mengalami janin kembar akan
hipotensi. Karena itu, wanita ini harus diletakan pada posisi lateral kiri untuk
mengrunagi beban uterus terhadap aorta. Insisi uterus harus cukup besar unutk
mengeluarkan dua janin tanpa adanya trauma. Pada sebagian kasus, insisi vertical di
segmen vertical bawah uterus mungkin menguntungkan. 2
Persalinan Normal atau Cesar
Neonates dari persalinan per vaginam dan caesarean telah dipelajari scara
retrospektif (Gocke et al 1989, Adan 1991. Grisaru 2000, Schmitz 2008, Fox 2010)
dan metanalisis (Hogle 2003, Crowther 2000) dan sebagian kecil percobaan
terondomisasi (Rabinovisi 1987). Studi tersebut tidak memberikan bukti yang
mendukung cesar lebih baik dari pada persalina per vaginal, namun studi sebagian
besar populasi (Smith 2002, Wen 2004, Yang 2005, Smith 2005, Smith 2007, Armson
2006) mendemonstrasikan meningkatknya resiko morbiditas neonatal dan mortalitas
pada bayi kedua saat persalinan pervaginal. Pemilihan cara persalinan sebaiknya
dipertimbangkan berdasarkan setiap kasus termasuk kormobiditas, umur gestasi,
tersedianya kelengkapan mnagemen dari persalinan pervaginal dari kemahilan
multijanin dan pemilihan pasien sendiri. 3

23

Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis premature rupture of the membrane
PROM ) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan.
Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah
selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal
persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut
merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda
awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut
disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane preterm amniorrhexis. 4
Pengertian KPD menurut WHO yaitu Rupture of the membranes before the
onset of labour. Hacker (2001) mendefinisikan KPD sebagai amnioreksis sebelum
permulaan persalinan pada setiap tahap kehamilan. Sedangkan Mochtar (1998)
mengatakan bahwa KPD adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila
pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.
Hakimi (2003) mendefinisikan KPD sebagai ketuban yang pecah spontan 1 jam atau
lebih sebelum dimulainya persalinan.Sedangkan menurut Yulaikah (2009) ketuban
pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah
ditunggu satu jam belum terdapat tanda persalinan. Waktu sejak ketuban pecah
sampai terjadi kontraksi rahim disebut ketuban pecah dini (periode laten). Kondisi ini
merupakan penyebab persalinan premature dengan segala komplikasinya. 4
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila
pembukaan pada primi kurang dari 3 dan pada multipara kurang dari 5cm.
Ada juga yang disebut ketuban pecah dini preterm yakni ketuban pecah saat usia
kehamilan belum masa aterm atau kehamilan dibawah 38 42 minggu. Arti klinis
ketuban pecah dini : 4

24

1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka
kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusat atau kompresi tali pusat menjadi
besar
2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian
terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul sering kali merupakan
tanda adanya gangguan keseimbangan foto pelvik.
3. KPD sering diikuti dengan adanya tanda tanda persalinan sehingga dapat
memicu terjadinya persalinan preterm.
4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of
membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterin.
Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang
kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin.
Etiologi
Inkompetensia serviks
Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher
atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka
ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang
semakin besar. Serviks smemiliki suatu kelainan anatomi yang nyata, yang bisa
disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan
congenital pada serviks sehingga memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa
perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester
ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil
konsepsi.5
Peninggian tekanan inta uterin
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat
menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :5
a. Trauma : hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis
b. Gemelli
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada
kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga

25

menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini

terjadikarena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung
(selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang
menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.6
Makrosomia
Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia
menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan
tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan
selaput ketuban menjadi teregang, tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang,
menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.6
Hidramnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000 mL. uterus
dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis
adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur.
Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami
distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.5
Kelainan letak
Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi
pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian
bawah.5
Penyakit infeksi
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari
vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian
menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini.Membrana
khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh
persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah
disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik.Infeksi merupakan faktor yang
cukup berperan pada persalinan preterm denganketuban pecah dini. Grup B
streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis.5

26

Diagnosa
Berdasarkan hasil diskusi terbaru oleh RCOG (Royal College Obstetry and
Gynecology, diagnosa dari ketuban pecah dini dapat diambil berdasarkan anamnesis
dan yang paling utama adalah pemeriksaan speculum untuk melihat adanya genangan
air ketuban yang nantinya dikonfirmasi menggunakan kertas lakmus untuk mengukur
pH dari genangan cairan tersebut. Pemeriksaan ultrasonografi digunakan sebagai
pemeriksaan konfirmasi pada kasus ketuban pecah dini. 7
Komplikasi Ketuban Pecah Dini
Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten
tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah
ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu persalinan dalam 24 jam.Pada
kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.5
Korioamnionitis
Sebagian besar penulis melaporkan bahwa ketuban pecah lama menyebabkan
peningkatan sepsis janin dan ibu (Ho dkk,2003). Jika korioamnionitis terdiagnosis,
upaya segera untuk pelahiran, sebaiknya pervagina dimulai. Demam merupakan salah
satunya indicator terpercaya . leukositosis saja tidak dapat diandalkan. Selama
penatalaksanaan ekspetansi sebaiknya dilakukan monitoring nyeri tekan uterus,
takikardi janin dan ibu kemudia keluarnya cairan berbau busuk.8
Hipoksia dan Asfiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat
hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin
dan oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.5
Sindrom Deformitas Janin
Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan oelh kompresi muka dan anggota badan janin serta
hipoplasi pulmonary.5
27

Tatalaksana Ketuban Pecah Dini

Tatalaksana ketuban pecah dini bias dilihat pada table dibawah ini yang diadopsi dari
ACOG.
Tabel 1: Tatalaksana Ketuban Pecah dini.

Terapi Antimikroba
Bukti dari percobaan acak dan studi observasional mendemonstrasikan
penggunaan antibiotic secara dini secara signifikan mengurangi resiko komplikasi
dari korioamnionitis. Regimen antibiotic untuk korioamnionitis tidak dipelajari
dengan cukup baik dan rekomendasi digunakan berdasarkan konsesnsu klinik.
Ampicillin intravena setiap 6 jam dan gentamicin setiap 8-24 jam sampai persalinan
adalah terapi yang sering digunakan. Jika persalinan cesar dipilih, klindamisin setiap
8 jam atau metronidazole sering digunakan sebagai tambahan untuk kuman anaerob.

28

Pengobatan optimal termasuk pemberian antibiotic intravena setelah persalinan ,

pengunaan antibiotika oral tidak memberikan keuntungan pada sebagian besar kasus.7

Daftar Pustaka
1. Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo;2009.h.386-91.
2. Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, et all. Kehamilan
multijanin. Dalam: Obstetri Williams. Edisi-24. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2014.h.916-7,932-3.
3. Clinical Practice Guideline Management of Multiple. Institute of Obstetricians
and Gynaecologists , Royal College of Physicians of Ireland and Directorate
of Strategy and Clinical Care , Health Service Executive Guideline No . 14
Date of publicat. 2014;(14):114.
4. Soewarto S. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo. Edisi Ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo;2009.h.677-82.
5. Manuaba.I.B.G. Ketuban pecah dini. Dalam: Kapita Selekta Penatalaksanaan
Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC;2001h.221 225.
6. Saifudin, Abdul B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2002.h.1215.
7. James D. Preterm prelabour rupture of membranes. Arch Dis Child. 1991;66(7
Spec No):8125.
8. Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, et all. Kehamilan kurang
bulan. Dalam: Obstetri Williams. Edisi-24. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2014.h.823-7.

29