FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : Family Medical Center
Nama Mahasiswa
Nim

: Angelina Massaya Kusnadi

: 112015460

Tanda Tangan

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen Juanita, SpOG

...................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. M

Suku bangsa: Sunda

Tempat/tanggaI lahir: Bogor, 09 Oktober 1979

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

G3P2A0

Alamat: Kampung Mandala RT 03/09, Bogor

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 7 April 2016, Jam 12.00 WIB
Keluhan utama:
Seorang Ibu berusia 36 tahun dengan keluhan keputihan sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli kandungan RS FMC dengan keluhan keputihan sejak dua hari
yang lalu, dengan konsistensi kental, berwarna putih, tidak nyeri, tidak berbau, dan dengan
jumlah tidak banyak. Tidak ada lendir maupun darah. Buang air kecil normal, tidak disertai
rasa nyeri. Pasien mengatakan bahwa dia sedang hamil, dan kali ini merupakan
kehamilannya yang ketiga tanpa adanya riwayat keguguran sebelumnya. Pasien juga
mengeluh tangannya kesemutan dan kakinya bengkak dalam satu minggu terakhir. Keluhan
tidak disertai mulas, mual ataupun pusing. Pandangan tidak kabur. Hari pertama haid terakhir
pasien pada tanggal 14 Juli 2015. Masuk ke riwayat haid Riwayat persalinan pertama dan

kedua normal. Persalinan pertama melahirkan seorang anak perempuan dengan berat lahir
3900 gram, anak kedua laki-laki lahir normal dengan berat lahir 3600 gram. Pada kedua
kehamilan sebelumnya tidak terdapat keluhan yang sama dengan yang dialami pasien saat
ini. Masuk riwayat persalinan dan kehamilan Riwayat pemeriksaan Antenatal Care (ANC)
pasien teratur dan tidak terdapat keluhan. Pasien pernah mendapatkan vaksin TT ( Tetanus
Toxoid) sebelum hamil anak pertama,masuk riwayat anc dan tidak memiliki riwayat alergi
ataupun makanan. Hingga saat ini pasien belum mengkonsumsi obat apapun.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

80
76
58
56
25

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

Tidak diketahui
Tidak diketahui
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis

Ya

Tidak

Hubungan

Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir

: 14 Juli 2015.

Jumlah dan lamanya : mengganti pembalut 2-3 kali sehari dan lamanya 4 sampai 5 hari.
Menarche

: 14 tahun, teratur, dan tidak nyeri

Taksiran partus

: 21 April 2016

Kehamilan
Kehamilan ke

: tiga

Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada komplikasi

Abortus

: tidak ada

Lain-lain

:-

Persalinan
Persalinan ke I : lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan, tanpa komplikasi.
Berat lahir bayi, jenis kelamin, usia, aterm atau tidak
Persalinan ke II: lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan, tanpa komplikasi.
Berat lahir bayi, jenis kelamin, usia, aterm atau tidak
Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-/-) Bengkak

(-/-) Deformitas

(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 68,0 kg
Tetap (-)

Turun (-)

Naik (-)

Pendidikan
(+) SD

(+) SLTP

(-) Akademi

(-) Universitas

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan
Lain-lain : tidak ada kesulitan
B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Dilakukan tanggal 6 April 2016 , Jam 10.00
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Mata (konjungtiva, sklera)

: anemis (-/-), ikterik (-/-)

Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 68 kg

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 36,0 C

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: Baik dihitung dari imt

Sianosis

: Tidak ada

Edema umum

: Tidak ada

Habitus

: Piknitus

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan: Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Kuning langsat

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Di bagian atas simpisis

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah: Tidak tampak menonjol

Suhu raba

: Normotermi

Lembab / kering: Lembab

Keringat

: Umum (-)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Setempat (-)
Lapisan lemak

: Bersifat merata

Lain-lain

: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak dilakukan

Leher : Tidak dilakukan

Supraklavikula : Tidak dilakukan

Ketiak : Tidak dilakukan

Lipat paha

: Tidak dilakukan

Dada
Bentuk

: Simetris

Pembuluh darah : Tidak ada

Buah dada

: Membesar dari ukuran normal

Paru-paru
Depan
Inspeksi
Palpasi

Kiri

Belakang

simetris,statis dan dinamis

simetris,statis dan dinamis

Kanan simetris,statis dan dinamis

simetris,statis dan dinamis

Kiri

fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris

Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris

Perkusi
Auskultasi

Kiri

sonor

sonor

Kanan sonor

sonor

Kiri

suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,

wheezing(-)

wheezing(-)

ronki(-)

ronki(-)

Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,

wheezing(-)

wheezing(-)

ronki(-)

ronki(-)

Jantung
Palpasi

Ictus cordis

: tidak dilakukan

Perkusi

Batas Atas

: tidak dilakukan

Batas Kiri

: tidak dilakukan

Batas Kanan

: tidak dilakukan

Katup Mitral

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Katup Aorta

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Auskultasi

Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi Abdomen Manuver Leopold

Leopold 1 : teraba massa besar nodular (bokong)

Leopold 2 : teraba struktur yang keras dan resisten memanjang (punggung) di perut
sebelah kanan

Leopold 3 : teraba massa keras dan bulat (kepala) yang dapat digerakkan (tidak engaged)

Leopold 4 : kepala janin belum masuk pintu atas panggul (konvergen)kalau belum masuk
pap, tidak dilakukan leopold 4

Tinggi fundus uteri (TFU) : 2 jari di bawah processus xyphoideus

Denyut jantung janin (DJJ) : 142 kali/menit
Genitalia
Inspeksi : terlihat cairan putih kental di sekitar vagina.
Inspekulo?
Colok vagina
Tidak teraba benjolan, mulut serviks masih dalam keadaan tertutup. Kurang lengkap!
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Edema

: ada (+/+)

Lain-lain

: Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab tanggal

: 7 April 2016

Darah
Hemoglobin

: 8,90 g/dL

Hematokrit

: 26,8%

Leukosit

: 8.700 /L

Trombosit

: 309.000/L

Golongan Darah Rhesus

Golongan darah : O
Rhesus faktor
: positif
Hemostasis
Masa Perdarahan / Bleeding Time (BT) : 3 menit
Masa Pembekuan / Clotting Time (CT) : 13 menit
RINGKASAN (RESUME)

Ny. L dengan usia gestasi 37 minggu, G3P2A0 datang ke rumah sakit FMC dengan
keluhan keputihan pada vagina sejak 2 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
dalam batas normal. Pemeriksaan dalam tidak terdapat benjolan pada vagina dan mulut
serviks dalam keadaan tertutup, namun terdapat cairan kental berwarna putih yang keluar dari
vagina, tidak disertai nyeri dan tidak berbau. Dipemeriksaan malah ga adaHasil pemeriksaan
palpasi abdomen dengan manuver Leopold, didapatkan janin posisi memanjang, dengan
kepala menempati bagian bawah fundus, dan janin dalam posisi floating, dimana kepala janin
belum memasuki bagian pintu atas panggul (PAP). Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan anemia dan kadar hematokrit yang menurun.
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0, hamil aterm pro sectio cesarea salah!
G3P2A0, 36 tahun, hamil 37 minggu. Janin tunggal hidup intrauterine. Presentasi kepala.
Belum inpartu. Anemia
DASAR DIAGNOSIS KERJA
Hasil pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan hasil pasien menderita anemia, dengan
kadar hemoglobin yang menurun yaitu 8,90 g/dl (kadar normal pada trimester ketiga : 9,515,0 g/dl), serta kadar hematokrit yang juga menurun 26,8% (kadar normal pada trimester
ketiga : 28,0-40,0%). Selain itu pada usia janin saat ini yang didapat dari pengukuran
berdasarkan tinggi fundus uteri, yaitu berusia 36 minggu, didapatkan janin dalam posisi
floating, dimana kepala janin belum memasuki pintu atas panggul (PAP).
Pemeriksaan yang dianjurkan :
Doppler dan USG untuk memantau kondisi janin.
Rencana pengelolaan
-

Rawat inap

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.

Pemantauan berkala terhadap kadar hemoglobin dan hematokrit.

Terapi
-

Infus IVRL (20 tetes/menit)

Edukasi pasien
-

Tirah baring (bed rest)

Lakukan ANC setiap minggu

Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam