FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Rismeiniar Yuniar Pattisina NIM Dr. Pembimbing : 102009117 : dr. Setiawan Haslim, SpOG

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Ny. TM Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 20 November 1982 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat : Jln. Balai Rakyat Dalam No.28 RT 05/03, Kelurahan Tugu Selatan Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Betawi Agama : Islam Pendidikan : SMA G1 P1 A0

IDENTITAS SUAMI PASIEN Nama Lengkap : Tn. ED Umur : 27 tahun Pekerjaan : Security Alamat : Jln. Balai Rakyat Dalam No.28 RT 05/03, Kelurahan Tugu Selatan

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 22 Maret 2013 Jam: 17.30 WIB

Keluhan utama : Usia kehamilan 38 minggu, ibu tidak merasa adanya tanda-tanda akan melahirkan. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 17 Maret 2013, pasien datang ke poli kebidanan pukul 10.00 WIB untuk memeriksa kehamilannya. Usia kandungan ibu sudah mencapai 38 minggu. Ibu tidak merasa adanya his dan tidak ada tanda-tanda akan melahirkan. Saat diperiksa ditemukan posisi bayi melintang dengan kepala di sebelah kiri perut ibu dan bokong di sebelah kanan. Dokter menjadwalkan akan dilakukan operasi pada tanggal 21 Maret 2013. Ini adalah kehamilan ibu yang pertama, sebelumnya belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran. Pada tanggal 21 Maret 2013, pasien masuk ke rumah sakit untuk dioperasi. Pasien tetap mengeluhkan tidak adanya kontraksi. Kondisi umum ibu baik, sadar penuh, keadaan emosional ibu stabil. Tekanan darah pasien saat akan dilakukan operasi meningkat (150/100 mmHg), nadi dan frekuensi pernapasan juga meningkat (N : 100 x/menit RR : 24 x/menit). Operasi dilakukan pada jam 12.00 WIB dan selesai pada jam 14.47 WIB. Bayi berhasil keluar dalam keadaan sehat dengan berat badan 3190 gram, panjang badan 46 cm, jenis kelamin laki-laki, skor APGAR 5/8 dinilai 60 detik setelah bayi lahir, tidak ada dyspnoe maupun hipotermi. 1 hari setelah melahirkan ibu masih merasakan sakit pada bekas operasi, terutama saat ingin batuk atau tertawa, tapi tidak terasa gatal di sekitar bekas operasi.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar air (-) Difteri (-) Tifus abdominalis (-) Diabetes (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Burut (-) Batuk rejan (-) Campak (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus ventrikuli (-) Ulkus duodeni (-) Neurosis Lain-lain :

(-) Gonore (-) Penyakit pembuluh (-) Perdarahan otak (-) Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Operasi

(-) Tumor (-) Demam rematik akut (-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Batu empedu (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Kakek (dr ayah) Kakek (dr ibu) Nenek (dr ayah) Nenek (dr ibu) Ayah Ibu Kakak Adik ke-1 Adik ke-2 Adik ke-3 Anak Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 57 50 30 24 23 20 1 hari Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Meninggal Sehat Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Sakit tua Sakit tua Sakit tua -

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberculosis HIV Ya Tidak Hubungan

Hepatitis B Hepatitis C Hipetensi Cacat bawaan Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Haid Haid terakhir : 26 Juni 2012. Ibu mengatakan jumlahnya banyak tetapi tidak bisa mendeskripsikan banyaknya, lamanya sekitar 4-5 hari. Teratur/tidak : teratur Nyeri/tidak : tidak (-) Rambut (-) Kuning/ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis (-) Lain-lain

Menarche : Pasien tidak begitu mengingatnya, kira-kira saat berusia 12 tahun. Taksiran partus : 4 April 2013 Kehamilan Kehamilan pertama Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada Abortus : tidak pernah Persalinan Persalinan ke-I : Sectio Caesar, sebab bayi dalam posisi lintang, tidak ada tanda-tanda akan melahirkan pada usia kehamilan 38 minggu. Kontrasepsi (-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Saluran kemih / alat kelamin (-) Disuria (-) Kolik (-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Ngompol (tidak sadar) Extremitas (-) Bengkak Berat Badan Berat badan rata-rata (kg) : 60 kg Berat tertinggi kapan Berat badan sekarang : tidak diketahui : 65 kg ( ) tetap ( ) turun () naik (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Kencing nanah (-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing batu (-) Stanguri (-) Oliguria (-) Hematuria (-) Kencing menetes

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : Pendidikan ( ) SD ( ) Sekolah kejuruan Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada ( ) SLTP

() SLTA ( ) Universitas

( ) Akademi (D3)

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan : 150 cm : 65

Tekanan darah Nadi Suhu

: 130/80 : 100 x/menit : 36,2 oC

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, torakoabdominal Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (aktif/pasif) : Normal : Compos mentis : tidak ada : tidak ada : Piknikus : Belum boleh berjalan : Aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses piker : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi : tidak ada : normal

Pertumbuhan rambut : lebat, distribusi merata Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain : normal : umum : normal : tidak ada

Pembuluh darah : tidak menonjol Lembab/kering : lembab Turgor Ikterus Edema : normal : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : normal : tidak tampak : puting menonjol

Paru-paru Inspeksi : Kiri Kanan Palpasi Perkusi Auskultasi simetris dalam keadaan statis dan dinamis. simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/- , Wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis : Tidak teraba ictus cordis : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea sternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur () Katup Mitral : bunyi jantung regular

Katup Pulmonal : bunyi jantung regular Katup Trikuspid : bunyi jantung regular

Katup Aorta Perut Inspeksi Palpasi

: bunyi jantung reguler

: sedikit buncit, Linea nigra (-), Striae gravidarum (+) : supel

Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia Inspeksi : tidak dilakukan

Colok Vagina

: tidak dilakukan

Tungkai dan Kaki Luka Varises Edema Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak :-

LABORATORIUM RUTIN Darah Hb Leukosit Hematokrit LED Trombosit Gol. Darah : 11,6 g/dL : 12.000 /uL : 35% :: 236.000 /uL : B rhesus (+)

Pemeriksaan Penunjang Lain Tanggal 17 Maret 2013 pada jam 10:56:37 USG : Janin tunggal hidup intrauterine, sesuai hamil 38 minggu, DJJ (+), presentasi melintang. Kesan : hamil 38 minggu dengan presentasi melintang.

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis: Seorang perempuan berusia 27 tahun datang memeriksa keadaan kehamilannya dan didapatkan posisi bayi intrauterin melintang, di mana kepala bayi di sebelah kiri perut ibu dan bokong di sebelah kanan, usia kehamilan 38 minggu. Ibu belum merasakan tanda-tanda akan melahirkan. Ibu mengaku tidak ada riwayat DM, hipertensi, kolesterol, asma, dan alergi. Ini merupakan kehamilannya yang pertama. Dilakukan operasi sectio caesario dan bayi lahir dalam kondisi hamil, jenis kelamin laki-laki, berat badan 3190 gram, panjang badan 46 cm, tidak ada dyspnoe maupun hipotermi. Pasien masih merasa sakit pada luka bekas operasi.

Pemeriksaan Fisik: Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu : Compos mentis : 120/80 mmHg : 78x/ menit : 36,5 derajat celcius

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22x/ menit

Pemeriksaan Penunjang : Hemoglobin (Hb) : 11,6 g/dL Leukosit Hematokrit Trombosit : 12.000 /uL : 35 % : 236.000 /uL

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diagnosis kerja : G1P1A0 gravida 38 minggu, anak tunggal, hidup intrauterine, letak lintang, in partu sectio caesario tanpa komplikasi.

2. Dasar diagnosis : Dari pemeriksaan fisik ditemukan fundus uteri kosong, perut sebelah kanan teraba bulat dan lunak melenting, perut sebelah kiri teraba keras tidak melenting. Pemeriksaan USG memberi kesan usia kehamilan 38 minggu letak lintang.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial Diagnosis diferensial : (diagnosis pasti)

Rencana pengelolaan Observasi TTV, KU, kesadaran Pemberian asam mefenamat dosis 3 x 500 mg per hari

Edukasi pasien Jangan terlalu capek, jangan angkat beban berat, istirahat yang cukup Jaga kualitas ASI, berikan ASI eksklusif sampai usia bayi Jaga kebersihan luka bekas operasi

PROGNOSIS (Ibu) : Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP : 23 Maret 2013 (17.30 WIB) S : Pasien merasakan nyeri luka operasi, BAK dan BAB normal. Tidak ada demam, tidak muntah O : KU : Baik, kesadaran : compos mentis. Skala nyeri 4, ekspresi wajah pasien meringis. Tekanan darah 130/80 mmHg Pernapasan 40 x/menit Suhu 36,5 oC Nadi 142 x/menit Bunyi jantung I/II regular, tidak ada gallop maupun murmur Suara napas vesikuler Abdomen supel, bising usus (+) Ekstremitas akral hangat A P : tidak terdapat infeksi : terapi dilanjutkan