FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Debbie Cinthia Dewi

NIM

: 112014194

Dr. Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim, Sp. OG

Tanda Tangan:

Masuk Rumah Sakit : 31 Maret 2015 pukul 11.00 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 19 Agustus 1977

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Kampung Curug Pekansari

G 2 P1 A0

Cibinong
Nama Suami

: Tn. B

Pekerjaan

: Wiraswasta

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 31 Maret 2015 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama

: Keluar darah dari vagina 3 hari SMRS, ada flek darah dan lendir.
Tidak nyeri.

Keluhan tambahan

: Mulas (+), Kembung (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu berusia 38 tahun datang ke rumah sakit Family Medical Center pada tanggal 31
Maret 2015 pkl 11.00 dengan G2P1A0, usia kehamilan 7 bulan, 1 minggu. Ibu mengeluhkan
keluarnya darah dari vagina dengan adanya lendir yang terus menerus. Menurutnya hal ini
sudah terjadi selama 3 hari SMRS. Perdarahan yang terjadi tidak banyak atau bisa dibilang
sedikit dan berwarna merah darah dan segar. Keluhan tersebut juga tidak disertai dengan rasa
nyeri.
Riwayat mens ibu sebelumnya selalu teratur sekitar 5 hari setiap bulannya, setiap hari
mengganti pembalut empat kali sehari. Ibu mengatakan pada kehamilan bulan ke 5, pasien
mengalami keluhan serupa namun sudah berobat dan sembuh. Tidak mengikuti program KB
sebelumnya. Riwayat minum jamu dan diurut disangkal.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Burut (Hernia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu
Lain-lain : (+) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga :
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis

Keadaan Kesehatan

Kelamin

Penyebab
Meninggal

Kakek

Nenek

Ayah

70

Meninggal

Ibu

68

Sehat

Anak tunggal

12

Sehat

Saudara
Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya
-

Tidak
-

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir : sebelum kehamilan terjadi.
Jumlah/lamanya : rata-rata 5 hari
Menarche : tidak diketahui
Teratur / tidak
Tidak Nyeri (jika jumlah mens banyak) / tidak
Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : Lain-lain : (-)
Persalinan
Persalinan ke I
Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Lain-lain .

: Spontan, bayi perempuan, cukup bulan

(-) Suntikan

(-) IUD

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria
( -) Kencing nanah
( -) Kolik
( -) Polliuria
( -) Polakisuria
( -) Anuria
( -) Retensi Urin
( -) Kencing batu
( -) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas

(-) Susuk KB

( -) Stranguri
( -) Oliguria
( -) Hematuria
( -) Kencing menetes

( -) Bengkak

( -) Deformitas

( -) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : Berat tertinggi kapan (Kg) : Berat badan sekarang (Kg) : 80 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( + )
Pendidikan
( ) SD
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Kursus

( ) SLTP
( ) Akademi
( ) Tidak sekolah

() SLTA
( ) Universitas

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

100/70x/menit
80 x/menit
36 oC
22x/menit abdominal-thorakal
Cukup
Compos mentis
Negatif
Piknikus
Normal
Aktif

: Sawo matang
: Tidak ditemukan
: Normal
: Sama dengan pemeriksa
: Umum (-)
Setempat ()
: Bersifat tidak merata
: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula
: Tidak teraba membesar
Supraklavikula
: Tidak teraba membesar
Lipat paha
: Tidak teraba membesar

Effloresensi: Tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada
Pembuluh darah: Batas normal
Lembab / kering: Sedikit kering
Turgor: Baik
Ikterus: Tidak ada
Edema: Tidak ada

Leher: Tidak teraba membesar

Ketiak: Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

: Tidak ada pelebaran
: Hiperpigmentasi areola mamae, simetris

Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

Depan
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Belakang
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler
Katup Pulmonal BJ 2 > BJ 1 , aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler
Perut
Inspeksi : Terlihat cembung
Palpasi

: - teraba perut membesar seperti kehamilan bulan ke 7

-

Konsistensi padat

Permukaan rata

Nyeri tekan (-)

Auskultasi : tidak di lakukan

Genitalia
Inspeksi

: Labia mayor : hiperemis (-), benjolan (-), ulkus (-)

Labia minor : hiperemis (-), benjolan (-), ulkus (-)
Vulva

: hiperemis (-)

Ostium Uteri Externa : terbuka

Colok vagina
Portio licin dan lunak, Ostium Uteri Externa terbuka
Inspeculo
Portio licin, Ostium Uteri Externa berbentuk bulat, plexus (+), erosi (-), laserasi (-),
polip (-)
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
Belum dilakukan
LABORATORIUM LAIN
Belum dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Janin tunggal hidup intra uterine, 29 minggu, presentasi plasenta terimplantasi 4 cm dari
ostium serviks interna.
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Pasien wanita berumur 38 tahun dengan G2P1A0 usia kehamilan 7 bulan 1 minggu, datang
ke RS Family Medical Center dengan keluhan keluarnya darah dari vagina disertai lendir
sejak 4 hari SMRS. Tidak ada rasa nyeri, ada rasa mulas. Tidak ada riwayat penggunaan KB.
Riwayat minum jamu dan diurut disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
Status generalis :
Keadaan umum: Compos mentis
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu : 36 0 C
Nafas : 22 x/menit
Status obstetrikus :
Inspeksi

: Abdoment cembung

Palpasi

: Fundus tidak teraba

Nyeri tekan (-)

Vaginal Toucher

: Portio licin dan lunak, Ostium Uteri Externa membuka, Polip

(-), Erosi (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pada USG :
Janin tunggal hidup intra uterine, 29 minggu, presentasi plasenta terimplantasi 4 cm
dari ostium serviks interna.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja : G2P1A0 dengan kehamilan 29 minggu, dengan janin presentasi kepala
dengan plasenta terimplantasi 4 cm dari ostium serviks interna, janin tunggal, letak punggung
kiri, hidup.
Dasar : berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang kepada ibu dan
janin, ditemukan bahwa ibu memiliki plasenta letak rendah yang terimplantasi 4 cm dari
ostium serviks interna, sedangkan janin dalam kondisi baik.
Dasar diagnosis :
Lateralis plasenta atau kadang disebut juga plasenta berbahaya tempat implantasi
beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa
dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kirakira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan
lahir.
Vaginal Bleeding yang mendadak selama 4 hari.
Tidak nyeri.
Kehamilan diatas 20 minggu.
Usia pasien diatas 35 tahun.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Diagnosis differensial :
Solutio placenta
Dasar diagnosis differensial :
Solutio plasenta adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan terlepasnya plasenta
dari dinding rahim (kandungan) bagian dalam sebelum persalinan, baik seluruhnya maupun
sebagian. Plasenta adalah struktur yang terbentuk sewaktu kehamilan untuk menyediakan
nutrisi yang diperlukan untuk pertumbuhan bayi. Ketika plasenta robek, hal ini dapat
menurunkan suplai oksigen dan nutrisi bayi dan menyebabkan perdarahan hebat pada ibu.
Perdarahan vagina
nyeri punggung dan perut
kontraksi rahim yang sering.

Diagnosis banding tersingkirkan karena pasien tidak merasa adanya kontraksi rahim
maupun nyeri punggung dan perut.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
-

USG transvaginal (sudah di lakukan)

RENCANA PENGELOLAAN :

Lanjutkan control
Adalat oros tab 30 mg 1x1
Folamil genio 1x 1
Cygest 400 mg 1 x 1
Calcium 1x1

EDUKASI PASIEN :

Tirah baring

Jangan banyak bergerak

Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Follow up :
SOAP tidak dilakukan karena pasien rawat jalan