FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Nama

: Andi Siti Hardiyanti

Tanda Tangan

Nim

: 112015098

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Kathleen, SpOG

...............
.........

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny.BA

Suku bangsa : Batak

Tanggal lahir : 27 Juli 1987

Status perkawinan : Sudah menikah
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SLTA
Agama : Kristen
Alamat : Jalan Sindang Balong Pilor, Tanah Baru RT 005/002, Bogor
IDENTITAS SUAMI
Nama Suami : Tn. AE

Suku bangsa : Batak

Tanggal lahir : Umur : 34 Tahun

Agama : Kristen

Status perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jalan Sindang Balong Pilor, Tanah

Baru RT 005/002, Bogor

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis tanggal: 02 Maret 2016 Jam: 18.00 WIB.
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berupa gumpalan darah. Pasien mengatakan
darah yang keluar sekitar pembalut. Pasien mengatakan sudah melakukan pemeriksaan
kehamilan menggunakan test pack pada 21 Februari 2016. Pasien sudah pernah di USG di Pelita
Sehat pada tanggal 29 Februari 2016 dan RS Azra pada 2 Maret 2016. Pasien mengaku sudah
pernah hamil dan melahirkan satu kali. Persalinan berjalan secara normal. Tidak ada nyeri dan
mules. Tidak ada riwayat alergi obat-obatan. Tidak ada riwayat merokok dan meminum alkohol.
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Diabetes

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Influenza

( - ) Operasi

( - ) Lain-lain

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Anemia
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Pucat

( - ) Rambut: Hitam, terawat

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku: Terawat

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Katamenia
( - ) Leukore
Riwayat Haid
HPHT : 16 Januari 2016
( - ) Menarche : Tidak diketahui

( - ) Nyeri

( + ) Teratur

( - ) Gangguan haid

Taksiran partus: 23 Oktober 2016

Riwayat Pernikahan
Menikah : Sudah Menikah
Berapa Lama : 4 Tahun

Riwayat Kehamilan
Kehamilan ke dua (II)
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak Ada
3

Abortus : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada
Riwayat Persalinan :
Persalinan pertama (I) : Lahir Normal, cukup bulan, tidak ada faktor penyulit dalam persalinan.
Ditolong oleh Bidan.
Kontrasepsi
( + ) Pil KB

( - ) Suntikan

( - ) Lain-lain: kondom

( - ) IUD

( - ) Susuk KB

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urian

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disedari)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat sebelum hami (Kg)

: 56 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 58 kg

Tetap ( )
Naik

()

Turun ( )
Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( + ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi (D3)

( ) Universitas
4

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 58 Kg

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Suhu

: 36 0C

Pernafasan (frekuensi dan tipe)

: 20 x/menit teratur

Keadaan Gizi

: Kurang

Kesadaran

: Compos mentis

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak Ikterik

Sianosis

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Edema

: Tidak ada

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif/pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Aktif
Alam perasaan: Tenang
Proses pikir

: Wajar

Kulit
5

Warna

: Putih pucat kekuningan

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Suhu raba

: Hangat

Keringat

: Umum

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: tidak melebar

Lembab / kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Wajah
Kedua pipi tampak tirus dengan tulang zygomaticus yang menonjol
Kelenjar getah bening
Submandibula

: tidak dinilai

Supraklavikula

: tidak dinilai

Lipat paha

: tidak dinilai

Leher

: tidak dinilai

Ketiak

: tidak dinilai

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): tidak dinilai
Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Normal
6

Pembuluh darah

: Tidak tampak

Buah dada

: Puting Hiperpigmentasi

Paru-Paru
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
Belakang
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Perkusi

Auskultas
i

Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Katup Mitral
Katup Trikuspid

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula
kiri.
Sela iga V linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Perut
Inspeksi : datar, tidak ada kelainan.
Palpasi : Ballottement tidak teraba
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Genitalia
Lendir (-)
Darah (+) 1/2 pembalut
Colok Vagina
Pembukaan serviks tidak ada.
7

Tungkai dan Kaki

Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium: 2 Maret 2016 jam 19.13 WIB
Nama Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
12.5
6,200
40.0
352.000

Satuan
g/dl
/mm3
%
ribu/L

Nilai Rujukan
L: 13-16 P: 12-14
5,000-10,000
L: 40-48 P; 36-42
150,000-450,000

RINGKASAN (RESUME)
Ny. B, 28 tahun, datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien sudah pernah melahirkan secara normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan perdarahan pervaginam.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja: G2P1A0, hamil 6-7 minggu dengan suspek Abortus Imminens
Dasar diagnosis:
1. G2P1A0, hamil 6-7 minggu
Berdasarkan HPHT: 16 Januari 2016 dan anamnesis bahwa pasien hamil yang kedua.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan perdarahan pervaginam.
2. Abortus Insipien
Abortus dengan usia kehamilan dibawah 20 minggu, dimana terjadi perdarahan
pervaginam sedikit berwarna kecoklatan disertai lendir, ostium uteri masih tertutup,
ukuran uterus masih sesuai masa kehamilan dan hasil konsepsi masih baik dalam
kandungan. Tidak ada nyeri atau kram.
8

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis diferensial :
1. Diferensial Diagnosis : Abortus Insipiens
Dasar Diagnosis : Abortus yang mengancam dimana perdarahan bertambah banyak
berwarna merah segar, serviks telah mendatar, ostium uteri telah membuka, dan hasil
konsepsi masih dalam kavum uteri. Ada nyeri dan spasme (seperti kontraksi saat
persalinan).
2. Diferensial Diagnosis : Abortus Inkomplit
Dasar Diagnosis : Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada
yang tertinggal karena serviksnya terbuka. Nyeri hebat seperti kontraksi saat persalinan.
Perdarahan aktif sehingga pasien biasanya datang dengan keadaan shock.
PENATALAKSANAAN
Rencana pengelolaan
Rencana Pemeriksaan : H2TL
Rencana Terapi :
Non Medika Mentosa
1. Rawat Inap
Medika Mentosa
1. Tablet penambah darah
2. Vitamin Ibu Hamil

Vitamin B6 10 mg (3x1)
Vitamin B1 10 mg (3x1)

EDUKASI PASIEN

Tidak melakukan aktivitas fisik berlebihan

Tidak melakukan aktifitas sexual

Menginformasikan untuk melakukan antenatalcare secara rutin

Pemberian tablet penambah darah dan vitamin ibu hamil

Makan makanan yang bergizi

9

PROGNOSA
Ibu

: ad bonam

Bayi

: ad bonam

10

FOLLOW UP
3 / 3 / 2016

S:

OS mengatakan sudag test pack tanggal 21 Februari 2016, hasil +.

OS mengatakan hamil anak ke-2, pernah melahirkan 1 kali dan tidak

pernah keguguran.
Pukul 12.00

O:

Kesadaran : CM,

TD : 130/90 mmHg, Nadi : 96x/menit,

Suhu : 36,5oc

RR : 20x/menit,
Ballottement : Belum teraba

Perdarahan pervaginam : pembalut

Colok Vagina : Tidak ada pembukaan serviks
A:

G1P1A0, hamil 6-7 minggu atas indikasi suspect Abortus

Imminens

P:

Call dr. Haryanto, SpOG oleh dr,, Adi, Advice :

-

Pasang infus

IUFD Ringer Laktat (20 tpm)

Th/
o asam tranexamat 500 mg /8 jam IV
o ketorolac 30 mg /8 jam iv

Cek H2TL

11