FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa
NIM
Dokter Pembimbing

I.

: Angelyn Christabella
: 11.2013.159
: dr. Seto Hanggara, SpU.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. R. D. S.
Tempat / Tanggal lahir : Bogor / 8 Januari 1987
Status pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Jl. Pindahan no 55,
Depok, Jawa Barat.

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Tanggal / jam masuk RS: 5 Agustus
2014 / pukul 01.45 WIB

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 6 Agustus 2014, Jam: 12.00
Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
Merasa meriang dan keringat dingin sejak sore hari.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 hari SMSR, Os mengeluh sakit pinggang sebelah kiri. Sakit dirasakan hilang timbul,
tidak dipengaruhi posisi, dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Buang air kecil 3-4 kali
sehari, tidak nyeri, dan bewarna kuning jernih. Buang air besar 1 kali sehari, bewarna coklat
kekuningan, tidak terdapat darah dan lendir. Os tidak merasa demam, mual, dan muntah.
Saat masuk rumah sakit, Os merasa sakit pada daerah pinggang kiri semakin sering dan
hebat. Pasien merasa meriang dan keluar keringat dingin karena menahan rasa sakit sejak
sore hari.
1

Os mengaku bahwa sering mengkonsumsi kacang-kacangan dalam jangka waktu kurang

lebih 1 tahun belakangan.
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar
( - ) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Batuk Rejan
( - ) Campak
( + ) Influenza
( - ) Tonsilitis
( - ) Khorea
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Tuberkulosis

( - ) Malaria
( + ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Disentri
( - ) Hernia
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( + ) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Os pernah melakukan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 1 kali di Bogor.

Riwayat Keluarga
Hubungan

Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur

Jenis

(tahun

Kelamin

)
80
72
76
69
55
50
25
3

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki- laki

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat

Usia tua
Tidak ingat
Usia tua
Tidak ingat
Usia tua
Usia tua
-

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Kuku

( - ) Rambut
( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Keringat malam
( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

( - ) Sakit kepala

( - ) Nyeri pada sinus

Kepala
( - ) Trauma
Mata
( - ) Merah
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Nyeri
( - ) Kuning/ ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Tinitus

( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Rhinnorhea
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Epistaksis
( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir
( - ) Gusi

( - ) Lidah
( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru)

( - ) Sesak napas
( - ) Mengi
( - ) Batuk
( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar- debar
Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Diare
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah
( - ) Tinja berwarna dempul
3

( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
(+ ) Kencing batu
( - ) Polakisuria
( - ) Poliuria

(+ ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Anuria

(+ ) Kolik
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - )Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri sendi

( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
Berat tertinggi (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)
III.

: 68kg
: 69kg
: 68kg

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital
Kepala
Mata
Telinga
Hidung

: TD: 110/80
HR: 80X/menit
RR: 24X/menit
S: 36,50C
: Normocephali
: Conjungtiva anemis -/-, Sklera icterik -/-, pupil isokor
: Normotia, darah ( - ), secret ( - ), refleks timpani +/+
: Normosepta, darah ( - ), secret ( - ), mukosa merah muda, konka tidak

hipertrofi
Tenggorokan
: T1-T1 tenang
Gilut
: Ada caries dentis
Leher
: KGB dan Tyroid tidak tampak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax
:
Paru Paru
Inspeksi :
- Kiri
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
- Kanan
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi
: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi
: Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri
Perkusi
:
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
4

Batas kiri
: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas
: sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
:
Inspeksi : warna sawo matang, simetris, datar, supel, benjolan (-)
Palpasi
: dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
NT ( + ) di CVA kiri
Hati :Tidak teraba
Limpa : Murphy sign (-)
Ginjal : Bimanual test (-/-), Ballotement test (-/-)
Perkusi
: nyeri ketok CVA (+) kiri dan kanan
Auskultasi : BU ( + ) Normal
Refleks dinding perut : positif normal
Alat kelamin
Penis
: tidak ada kelainan
Skrotum
: tidak ada kelainan
Testis
: tidak ada kelainan
Colok dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas
:
Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
:
normotonus
normotonus
Massa
:
normal
normal
Sendi
:
nyeri (-/-)
Gerakan
:
aktif
aktif
Kekuatan
:
+5
+5
Oedem
:
(-)
(-)
Lain-lain
:
(-)
(-)
Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

_
_

_
_

Sensori :

+
Cyanosis

+
_

_
_

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

IV. STATUS UROLOGIS

Pada CVA terdapat nyeri tekan (-/+), nyeri ketok (+), Ballotement (-) pada kiri dan kanan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 5 Agustus 2014
Kimia Darah
Asam urat: 7,3 mg/dL
Urinalisis
Kuning agak keruh, darah (+), eritrosit 6-8 LPB.
VI.

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Tn. RDS usia 27 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 2 hari SMRS, hilang timbul, dan
tidak menjalar. Nyeri dirasakan semakin hebat dan sering pada saat masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/80, HR: 80X/menit, RR: 24X/menit, S: 36,5 0C,
nyeri tekan dan nyeri ketok pada daerah CVA kiri.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan asam urat 7,3 mg/dL pada pemeriksaan darah. Pada
urinalisis ditemukan warna urin kuning agak keruh, darah, eritrosit 6-8 LPB, kristal (-).
VII.

DIAGNOSIS KERJA

Colic ureter sinistra et causa ureterolithiasis (batu asam urat)

Dasar diagnosis :
Pada anamnesa terdapat nyeri hilang timbul pada bagian pinggang kiri. Terdapat riwayat
mengkonsumsi kacang-kacangan dalam 1 tahun terakhir disertai peningkatan kadar asam urat
dalam darah. Terdapat riwayat batu ginjal dan pernah melakukan ESWL. Nyeri tekan dan
nyeri ketok pad CVA kiri (+).
VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. Infeksi Akut Traktus Urinarius Bagian Atas
Dasar diagnosis: pasien memiliki riwayat batu saluran kemih yang bisa juga disebabkan
oleh bakteri tertentu seperti Proteus sp yang dapat membentuk batu struvit.
IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD RL + Ketesse 1gr 20 tpm
Pronalges suppositoria
Urotractin 2 x 1 kapsul
Ketesse 2 x 25mg (jika nyeri)
Non-medikamentosa:
6

Rencana pemeriksaan lanjutan :

- BNO / IVP
- Konsul dokter spesialis urologi
Edukasi:
Minum air mineral minimal 2L/hari
X.

XI.

PROGNOSIS
- Ad Vitam
- Ad Fungsionam
- Ad Sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

FOLLOW UP
Selasa, 5 Agustus 2014, pukul 19.30
S:
Nyeri pinggang kiri (+)
Sudah berkurang sedikit
Meriang (+)
O: TD: 110/70
HR: 80X/menit
RR: 20X/menit
Status Urologis
CVA : NT (+), NK (+), Ballotement (-) kiri dan kanan
A: Colic ureter sinistra et causa ureterolithiasis (batu asam urat)
P: Lanjutkan terapi, melakukan BNO/IVP

S: 36,90C

Rabu, 6 Maret 2014, pukul 12.00

S:
Kencing berdarah 1 kali
Keluar batu saat kencing (+)
Nyeri pinggang (-)
O: TD: 120/70
HR: 80X/menit
RR: 24X/menit
S: 37,20C
BNO:
Tidak tampak gambaran nephrolith/ureterolith/vesicolith opak
Batu luscent belum dapat disingkirkan
IVP:

Suspek obstruksi ureter kiri distal setinggi level korpus vertebra L5 dengan

delayed fungsi ginjal kiri e.c batu luscent.

Kalsifikasi multiple punctate di hemiabdomen kanan proyeksi ginjal kaknan,

suspek nefrokalsinosis.
A: Colic ureter sinistra et causa ureterolithiasis (batu asam urat) dengan perbaikan
P: Lanjutkan terapi, melakukan CT-scan urologi