FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UKRIDA

Nama : Yuvensius Gerry Atmaja Tanda Tangan

Nim : 102019074
Pembimbing/Penguji: dr. Irene Maria Elena, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. V Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahun Suku Bangsa : Chinese
Status perkawinan : Menikah Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan Terakhir: S1
Alamat : Menteng, Jakarta Pusat Tanggal masuk RS : 24 Februari 2023

IDENTITAS SUAMI

Nama lengkap : Tn. G Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 34 tahun Suku Bangsa : Dayak
Status perkawinan : Menikah Agama : Katolik
Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan Terakhir: S2
Alamat : Menteng, Jakarta Pusat Tanggal masuk RS : 24 Februari 2023
ANAMNESIS
Diambil dari : alloanamnesis Tanggal : 24 Februari 2023 Jam : 00.00

Keluhan utama :
Pasien G1P1A0, keluar darah secara terus-menerus setelah bersalin diklinik sejak 3 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam SMRS, pasien partus secara normal di klinik yang dibantu oleh bidan, Tanggal 24 februari
2023,  hamil 39 minggu 6 hari, melahirkan dengan kala I berlangsung selama 1 jam, kala II berlangsung
selama 15 menit dengan bayi lahir spontan, letak belakang kepala, menangis kuat tonus otot aktif , kulit
kemerahan, BB 3500 gr , PB 47 cm, dilakukan IMD dan berhasil pada menit ke 15, berlangsung selama
20 menit, kala III berlangsung selama 15 menit , plasenta lahir pukul 23.20 , setelah plasenta lahir terjadi
pendarahan masif secara terus menerus serta bergumpal dan sulit dihentikan, pendarahan ± 700cc.
karena tidak berani mengambil tindakan lain, bidan yang menangani pasien menyarankan untuk
membawa pasien ke RS terdekat. 
Sesampainya di IGD, pasien terlihat pucat dan lemas, hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien
tampak sakit berat, somnolen, nadi 113 x/menit , frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu 31,2° C, tekanan
darah 90/60 mmHg. Oleh dokter jaga langsung mengambil tindakan awal dengan pemberian IVFD
Ringer laktat 1 kolf guyur dan pemberian uterotonika, oksitosin 10 IU. Riwayat mengonsumsi obat-
obatan pada kehamilan, riwayat trauma, riwayat sakit sakitan pada saat kehamilan, riwayat tekanan
darah tinggi (hipertensi) saat kehamilan juga disangkal oleh suami pasien.

Riwayat Haid
Haid pertama : Usia 11 tahun
Siklus : Teratur (28 hari)
Lama haid :-
Volume darah :-
Pembalut per hari :-
HPHT :-
Usia kehamilan :-
Taksiran persalinan :-
Riwayat Perkawinan
Status : Menikah
Jumlah : 1 kali
Lama : 2 tahun

Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan : G1P1A0
Kehamilan pertama : Perempuan 3 jam, 9 bulan lahir spontan pervaginam cukup bulan dengan berat
3500 gram di tolong bidan 
Antenatalcare ; dilakukan hanya 1 kali pada trisemerter pertama 
Abortus : tidak ada

Riwayat Keluarga Berencana

(-) Pil KB (-) Suntikan (+) IUD (-) KB Intradermal (-) Lain-lain
Lamanya 2 tahun, lepas 1 tahun yll

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Disentri (-) Malaria (-) Batu Saluran Kemih
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarga pasien belum pernah mengalami hal yang serupa. Pada riwayat
penyakit keluarga, ibu pasien memiliki riwayat hipertensi, sedangkan pada ayah, kakek nenek dari kedua
orang tua tidak memiliki Riwayat kencing manis, hipertensi maupun penyakit lainnya. Riwayat alergi
terhadap obat dan makanan disangkal.

Riwayat Pribadi Sosial

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan suami pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pola makan
pasien cukup teratur. riwayat merokok (-), alkohol (-), ataupun obat terlarang. riwayat alergi (-). Untuk
suami pasien juga tidak terdapat riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol. Pasien tidak kesulitan
dalam keuangan, pekerjaan, dll.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 115x/menit
Frekuensi nafas : 22x/menit
Suhu : 31,2oC
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 70 kg
Keadaan gizi : Baik
Kontak psikis : Baik
Kulit : Sawo matang
Habitus : Piknikus
Muka : Simetris
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek cahaya +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen -/-
Hidung : Simetris, tidak ada septum deviasi
Mulut/gigi : Bibir tidak kering, mukosa merah muda
Leher : Tidak ditemukan pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening
Dada : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pembengkakan ataupun lesi 
Paru-paru
 Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri suara vesikuler suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan suara vesikuler suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Punggung : Tidak ada scoliosis, lordosis, kifosis, nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas : Simetris, akral hangat, CRT <2 s, edema tungkai -/-

Sensibilitas : Baik

Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan rambut hitam, merata

Kumis : Tidak ada

Ketiak : Tidak dilakukan

Pubis : Pertumbuhan rambut merata

Betis : Tampak normal

Payudara : Simetris, putting menonjol, pengeluaran cairan tidak ada, kebersihan cukup.

Hiperpigmentasi aerola (+)

Perut
Inspeksi    : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (-), bekas operasi (-)
Palpasi      : Nyeri tekan (+) , teraba lunak, hepar, lien, ginjal tidak dilakukan, 
Perkusi      : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bising usus (+)

Alat genital luar : Tidak ada kelainan

III. Pemeriksaan Obstetrik

Tinggi fundus : 3 jari diatas pusat 
Letak anak: -
Leopold  : -

Pemeriksaan Ginekologis
Genitalia
Inspeksi: Tampak pendarahan pervaginam, tidak ada masa dan benjolan, pertumbuhan rambut
pubis merata, luka (-), vesikel.

Colok vagina 
Portio : membuka, teraba tipis dan lunak, uterus teraba lunak 

Pembukaan :-

Kulit ketuban :-
 Bagian terendah :-

Dengan spekulum  : tidak terlihat ruptur atau robekan maupun massa , tampak gumpalan darah
keluar dari portio 

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada (-/-)
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada (-/-)
Lain-lain : Tidak ada (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
Hb : 8 g/dL
Ht : 34%
Trombosit : 239.000/uL
Leukosit : 9500/uL

RINGKASAN (RESUME)
3 jam SMRS, pasien partus secara normal di klinik yang dibantu oleh bidan, Tanggal 24
februari 2023,  hamil 39 minggu 6 hari, melahirkan dengan kala I berlangsung selama 1 jam,
kala II berlangsung selama 15 menit dengan bayi lahir spontan, letak belakang kepala, menangis
kuat, tonus otot aktif , kulit kemerahan, BB 3500 gr , PB 47 cm, dilakukan IMD dan berhasil
pada menit ke 15, berlangsung selama 20 menit, kala III berlangsung selama 15 menit , plasenta
lahir pukul 23.20 , setelah plasenta lahir terjadi pendarahan masif secara terus menerus serta
bergumpal dan sulit dihentikan, pendarahan ± 700cc. karena tidak berani mengambil tindakan
lain, bidan yang menangani pasien pun menyarankan untuk membawa pasien ke RS terdekat. 
Sesampainya di IGD, pasien terlihat pucat dan lemas, hasil pemeriksaan fisik didapatkan
pasien tampak sakit berat, kesadarannya somnolen, nadi 113 x/menit , frekuensi nafas 24
kali/menit, suhu 31,2° C, tekanan darah 90/60 mmHg. Oleh dokter jaga langsung mengambil
tindakan awal dengan pemberian IVFD Ringer laktat 1 kofl guyur dan pemberian uterotonika,
oksitosin 10 IU. Riwayat mengonsumsi obat-obatan pada kehamilan, riwayat trauma, riwayat
sakit-sakitan pada saat kelahmilan, riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) saat kehamilan juga
disangkal oleh suami pasien.

DAFTAR MASALAH
Diagnosis Kerja
Post partum hemorrhage ec atonia uteri pada G1P1A0 
Dasar diagnosis : ditandai dengan terjadinya pendarahan secara masif dan terus menerus setelah
proses persalinan kala 4 selesai dilakukan, pasien kehilangan darah yang cukup banyak ±700cc
sehingga, pasien cenderung syok dengan hipotermi, hipotensi dan juga nadi yang cepat. Dari
hasil pemeriksaan abdomen membuncit dan teraba lunak, pada pemeriksaan didapatkan TFU 3
jari diatas pusat, pada VT uterus pasien teraba lunak dan pada pemeriksaan dengan spekulum
tidak terlihat ruptur atau robekan maupun massa namun, tampak gumpalan darah keluar dari
portio yang menjadi tanda bahwa pendarahan pasien berasal dari dalam uterus. 

Rencana Permulaan
Rencana Diagnostik
- Observasi keluhan utama dan tanda-tanda vital
- Melakukan pemeriksaan laboratorium dan USG untuk menegakkan diagnosis
Rencana Terapi
- terapi dilakukan secara simultan yaitu dengan 
- Pemberian O2
- Kompresi bimanual
- Pemberian uterotonika, oksitosin 10 IU
- Pemberian IVFD Ringer laktat 1 kofl 20tpm 
- Pertimbangkan transfusi darah 
- Eksplorasi manual
- Tirah baring
- Konsultasi ke dokter spesialis kandungan

Rencana Edukasi :
  Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien saat ini 
 Menjelaskan bahwa pada saat penanganan jika tidak terjadi perbaikan maka jalan terakhir
untuk menangani kondisi tersebut mungkin dengan histerektomi atau pengangkatan
rahim 
 Menjelaskan pada pasien agar tidak melakukan persalinan pada dukun beranak atau
individu yang tidak berkompeten untuk menangani persalinan 
 Menjelaskan pentingnya melakukan ANC pada saat kehamilan 
 ASI dan IMD 
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN

Perempuan 30 tahun G1P1A0, datang ke rumah sakit dengan keluhan keluar darah secara
terus-menerus setelah bersalin diklinik sejak 3 jam SMRS. Pasien didiagnosis Post partum
hemorrhage ec atonia uteri pada G1P1A0 dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan darah lengkap dan USG Oleh dokter jaga langsung mengambil
tindakan awal dengan pemberian IVFD Ringer laktat 1 kolf guyur dan pemberian uterotonika,
oksitosin 10 IU. Dan di rujuk kepada dokter spesialis obgyn.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : Dubia ad Bonam
2. Ad functionam : Dubia ad Bonam
3. Ad sanationam : Dubia ad Bonam
 Lembar Penilaian Status PADAS

Nama : Yuvensius Gerry Atmaja

NIM : 102019074
Kelompok : VII
Bagian : OBGYN
No Item Penilaian Bobot Nilai Total 
(Bobot x
Nilai)
1 Ketepatan Waktu pengumpulan status 2
2 Kesesuaian Format Penulisan Status dengan Format 4
Status yang seharusnya
3 Kerapihan Penulisan Status 3
4 Alur Berpikir dalam penulisan status 5
5 Tingkat kompleksitas kasus yang diambil 3
6 Ketepatan waktu dalam melakukan pengumpulan 3
revisi status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai /
80
Saran untuk peserta PADAS :

Nilai :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Sangat Kurang
0 : Tidak mengerjakan status
 
                  ( dr, Irene Maria
Elena,Sp.OG)
Tanda Tangan dan Nama Pembimbing Status