FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ..................
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : ..............

Nama : Casey Christiany Tanda Tangan

Nim : 102017063
……………………..

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irene Maria Elena, Sp.OG

……………………..

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : 5 Agustus 1996 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Guji Baru, Kebon Jeruk

Nama Suami : Tn. B Pekerjaan : Buruh Bangunan

Usia : 28 tahun Alamat : Jl. Guji Baru, Kebon Jeruk
Pendidikan : SMA Agama : Kristen

A. ANAMNESIS (History)
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 13 Agustus 2021 Jam: 19.00

1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang : (History of the present illness)

1
 Pasien 25 tahun dengan usia kandungan 32 minggu datang ke IGD mengeluh sakit kepala terus
menerus. Sakit kepala ini dialami sejak usia kehamilan memasuki 25 minggu dan semakin
memberat. Sakit kepala dirasakan di seluruh kepala. Keluhan mual dan muntah disangkal oleh
pasien. Tidak terdapat adanya kejang ataupun bengkak di kaki. Nafsu makan pasien baik dan
penurunan berat badan juga disangkal oleh pasien. Sebelum kehamilan pasien diketahui tidak
memiliki riwayat hipertensi. Pasien juga diketahui rutin melakukan ANC di Puskesmas.

3. Riwayat Haid

Haid pertama : 13 tahun

Siklus : teratur, 30 hari
Lamanya : 5-6 hari
Hari pertama haid terakhir : 1 januari 2021
Usia kehamilan : 32 minggu
Taksiran persalinan : 8 Oktober 2021

4. Riwayat Perkawinan
Status : sudah menikah
Kawin : Pertama kali
Lama : 1 Tahun

5. Riwayat Obstetrik

Kehamilan kedua (G2P1A0), dengan usia kehamilan 34 minggu

HPHT : 1 Januari 2021
Partus : 8 Oktober 2021
ANC : 4 kali
Abortus :-
Lain-lain :-

6. Riwayat KB/Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB
( - ) Lain-lain: kondom Lamanya : -

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )(past medical history)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

2
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain Lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga (family diseases)

Penyeba
Umur
b
Hubungan (Tahun Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
Meningg
)
al
Kakek (dr
76 Laki-laki sehat -
Ayah)
Kakek (dr
- Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ibu)
Nenek (dr
72 Perempuan sehat -
Ayah)
Nenek (dr
- Perempuan Meninggal Sakit tua
Ibu)
Ayah 56 Laki-laki Sehat -
Ibu 52 Perempuan Sehat -
Saudara 23 Laki-laki Sehat -
Anak – anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
HIV +
Hepatitis B +

3
 Hepatitis C +
Hipertensi +
Cacat bawaan +
Lain-lain

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 65 kg
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 36,5ºC
Pemapasan : 20x/ menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : baik
Sianosis :-
Edema umum :-
Mulut/ gigi : utuh dan lengkap
Habitus : piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut :- Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba pulsasi, kolateral (-)
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum : ada Turgor : Baik
Setempat : ada Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : cukup Edema : tidak ada

4
 Lain-lain :-

Kepala
Trauma : tidak ada Sakit Kepala : ada
Sinkop : tidak ada Nyeri pada Sinus : tidak ada

Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Nyeri : tidak nyeri
Radang : tidak
Sekret : tidak ada
Gangguan Penglihatan : tidak
Kuning/Ikterus : tidak ada
Ketajaman Penglihatan menurun : tidak

Telinga
Nyeri : tidak Tinitus : tidak
Sekret : tidak Gangguan Pendengaran : tidak
Kehilangan Pendengaran : tidak
Hidung
Trauma : tidak ada Gejala Penyumbatan : tidak ada
Nyeri : tidak ada Gangguan Penciuman : tidak ada
Sekret : tidak ada Pilek : tidak ada
Epistaksis : tidak ada

Mulut
Bibir kering : tidak ada Lidah kotor : tidak ada
Gangguan pengecapan : tidak ada Gusi berdarah : tidak ada
Selaput : tidak ada Stomatitis : tidak ada

Tenggorokan
Nyeri Tenggorokan : tidak ada Perubahan Suara : tidak ada

Leher
Benjolan : tidak ada Nyeri Leher : tidak ada

5
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris baik statis maupun simetris baik statis maupun
dinamis dinamis
Inspeksi
Kanan simetris baik statis maupun simetris baik statis maupun
dinamis dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba, bentuk dada normal, simetris
Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
6
 Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif

Sensibilitas
Suhu : normal
Nyeri : normal
Posisi : normal
Stereognosis : normal
Raba : normal
Getar : normal

Pertumbuhan rambut
Kumis : hanya sedikit pertumbuhan kumis
Ketiak : normal
7
Pubis : normal
Betis : tidak terdapat pertumbuhan rambut (sangat sedikit)

Payudara
Benjolan : tidak teraba
Nyeri : tidak terasa nyeri
Buah dada : tampak simetris, normal

Perut
Inspeksi : cembung, lembut, striae gravidarum (+), linea nigra (+), tidak ada bekas luka operasi
Palpasi : Tinggi fundus uteri 27 cm, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-), defense
musculare (-)
Leopold I: teraba massa bulat noduler, tidak melenting di fundus
Leopold II: teraba bagian tubuh janin keras seperti papan di kanan ibu, dan bagian kecil di sisi kiri ibu
Leopold III: bagian terbawah janin bulat keras dan belum masuk pintu atas panggul
Auskultasi : Bising usus (+), DJJ (+) 140-150 x/menit, regular
His : tidak ada

III. Pemeriksaan Ginekologik

Alat Kelamin:
Pertumbuhan rambut pada pubis normal,
Keadaan kulit di daerah vulva normal, perlukaan (-), vesikel (-), nodul (-), perubahan warna (-),
leukoplakia (-), tumor (-)
Keadaan muara uretra: infeksi (-), karunkula (-), tumor (-)
Keadaan labia majora dan minora: simetris, perlukaan (-), pembengkakan (-), penonjolan (-)
Keadaan perineum: pembengkakan (-), sikatrik (-), tumor (-)
Keadaan intraoitus vagina: karunkula (-), discharge (-)
Dengan Spekulum :
Tidak dilakukan
Colok Vagina:
Tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan penunjang :

Urin potein dipstick : +3

V. Uraian Masalah

8
RINGKASAN (Summary)
Pasien G1P0A0 25 tahun dengan usia kandungan 32 minggu datang ke IGD mengeluh sakit kepala
terus menerus. Sakit kepala ini dialami sejak usia kehamilan memasuki 25 minggu dan semakin
memberat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran Compos
Mentis, dengan TD 180/110 mmHg, nadi 98 x/menit, pernapasan 20 x/menit, dan suhu 36.5ºC. Pada
inspeksi abdomen didapatkan perut cembung, lembut, tedapat striae gravidarum, dan juga linea nigra.
Kemudian didapatkan juga tinggi fundus uteri 27 cm. Pada pemeriksaan leopold I teraba massa bulat
noduler, tidak melenting di fundus, leopold II teraba bagian tubuh janin keras seperti papan di kanan
ibu, dan bagian kecil di sisi kiri ibu, danpada leopold III teraba bagian terbawah janin bulat keras dan
belum masuk pintu atas panggul. Pada auskultasi, terdengar bising usus serta DJJ 140-150 x/menit.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatka hasil urin protein dipstick positif atau +3.
VI. Daftar Masalah
Working Diagnosis
Pre eclampsia
Atas dasar anamnesis pasien mengatakan mengalami sakit kepala terus menerus sejak kehamilan
diatas 25 minggu dan semakin memberat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/110 mmHg.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil urin protein dipstick positif atau +3.

Diagnosis Banding
Eclampsia
Atas dasar anamnesis pasien mengatakan mengalami sakit kepala terus menerus sejak kehamilan
diatas 25 minggu dan semakin memberat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/110 mmHg.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil urin protein dipstick positif atau +3. Namun adanya
kejang disangkal oleh pasien.

Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

Atas dasar anamnesis pasien mengatakan mengalami sakit kepala terus menerus sejak kehamilan
diatas 25 minggu dan semakin memberat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/110 mmHg.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil urin protein dipstick positif atau +3. Namun adanya
riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal oleh pasien.

Hipertensi gestasional

Atas dasar anamnesis pasien sudah hamil 32 minggu dan riwayat adanya hipertensi sebelum
kehamilan juga disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/110 mmHg dimana
pada hipertensi gestasional ini, tekanan darah meningkat sejak kehamilan lebih dari 20 minggu.
Namun pada pemeriksaan penunjang didapatkan proteinuria.

9
VIII. Rencana Permulaan

1. Rencana diagnostik
- Observasi Tekanan Darah dan keadaan janin
- Cek darah rutin dan urine
- Fetal ultrasound

2. Rencana terapi
- Methyldopa 250 mg, 2x sehari
- Low dose Aspirin (75mg/ hari)
- High dose ca (2g/ hari)
3. Rencana edukasi
- Bedrest
- Edukasi kelahiran premature
- Risiko munculnya kejang

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam

10