kFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan, Jakarta

Nama Mahasiswa : Margaretha Himawan Tanda Tangan

Nim : 112016251

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Edwin Perdana, SpOG ...................

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Ny. M Nama : Tn.A
Umur : 36 tahun Umur : 40 tahun
Pendidikan : - Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh Pabrik
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi Suku/Bangsa : Betawi
Alamat : Meruya Alamat : Meruya
Masuk RS : 15 April 2017, jam : 15.30

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15 April 2017 Jam: 15.30

Keluhan utama:
Pasien mengeluh mulas sejak satu hari sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dirujuk dari RSUD Kembangan karena mengeluh mulas sejak kemarin sore. Mulas
semakin sering, dengan intensitas meningkat. Pasien menyangkal adanya cairan, darah,
ataupun lendir yang keluar dari vagina. BAB dan BAK pasien terakhir adalah siang itu.

1
Pasien mengaku pandangan kabur dan pusing sejak kemarin pagi. Pasien juga mengeluh
mual. Riwayat sesak, kejang, dan kehilangan kesadaran disangkal. Pasien mengaku tidak
mengalami gejala seperti ini pada kehamilan sebelumnya.

Sejak sekitar 10 minggu yang lalu, kaki pasien mulai bengkak. Bengkak diperparah
setelah pasien berjalan jauh, dan membaik di pagi hari setelah tidur.

Riwayat Haid

Menarche : umur 13 tahun

Interval : 28 hari , teratur

Jumlah dan lamanya : 4-7 hari

(-)Tidak nyeri

Haid terakhir : 23 Juli 2016

Taksiran partus : 30 April 2017

Riwayat Perkawinan

Kawin : sudah Dengan suami sekarang sudah 14 tahun

Kawin : 1x

Riwayat Obstetrik
No Tanggal Abortus/ Jenis Tempat Penolong Jenis Berat Keadaan
Partus Prematur/ Persalinan Bersalin Kelamin Badan Anak
Aterm Anak Lahir Sekarang
1 2004 Aterm Pervaginam RS Dokter Perempuan 2,8 kg Hidup
normal
2 2010 Aterm Pervaginam RS Dokter Laki-laki 3,2 kg Hidup
normal

Setiap persalinan, pasien melaksanakan ANC rutin dan tidak ditemukan adanya komplikasi.
Kedua anaknya menerima ASI eksklusif selama 6 bulan.

Pasien melakukan ANC rutin, dan sudah menerima imunisasi tetanus. Pasien mengaku bisa
merasakan gerak janin. Pada 2 kehamilan sebelumnya, pasien juga melakukan ANC rutin.
Persalinan dilakukan secara pervaginam di rumah sakit, tanpa komplikasi.

2
Selama kehamilan pasien tidak ada mengkonsumsi vitamin apapun

Abortus: - kali; pada umur kehamilan : - minggu; dikuret/tidak : -

Lain-lain: -

Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi)

(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (+) Lain-lain: kondom

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) - Laki-laki Meninggal Usia tua

Kakek (dari ibu) - Laki-laki Meninggal Usia tua

Nenek (dari ayah) - Perempuan Meninggal Usia tua
Nenek (dari ibu) - Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 65 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 63 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 28 tahun Laki-laki Sehat -

3
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Artritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + -
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 3 Februari 2017, Jam 10.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan sewaktu hamil : 60 kg
IMT : 26,03
Berat badan sebelum hamil : 50 kg
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 37,2C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : kompos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : teraba hangat, pitting edema + di kedua
tungkai
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

4
 Pertumbuhan rambut : halus Pembuluh darah : kolateral (-)
Suhu raba : normal Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum : tidak ada Turgor : normal
Setempat : tidak ada Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : normal Edema : di kedua tungkai

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal, simetris
Pembuluh darah : normal
Buah dada : normal

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-),
Palpasi
Kanan nyeri tekan (-), fremitus normal sela iga normal, benjolan (-),
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri suara napas vesikuler +, ronki -, suara napas vesikuler +, ronki -
wheezing - , wheezing -
Auskultasi
Kanan suara napas vesikuler +, ronki -, suara napas vesikuler +, ronki -
wheezing - , wheezing -

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 3 cm
Batas atas: sela iga 1 garis parasternalis kiri
Perkusi
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

5
 Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIK

Inspeksi : Membuncit membujur, tampak linea nigrae dan striae livide, tidak
tampak striae albicans dan bekas operasi.
Palpasi : tinggi fundus sesuai massa kehamilan, 3 jari bawah prosesus xiphoideus.
Leopold I : Teraba massa bundar dan lunak, ballotement negatif.
Leopold II : teraba permukaan datar di sisi kanan.
Leopold III : teraba massa bulat, keras, ballotement positif, kepala janin tidak dapat
digerakkan.
Leopold IV : posisi tangan sejajar.

Auskultasi : denyut jantung janin 148 x/menit, regular.

His : His 3 kali dalam 10 menit, durasi 60 detik.

Genitalia
Inspeksi: Genital eksterna tidak tampak kelainan, luka (-), varises(-) radang dan tumor (-)

Colok Vagina: tidak ada kelainan pada vagina, portio tipis, pembukaan serviks 7 cm, selaput
ketuban -, penurunan kepala bayi Hodge 3, ubun-ubun kecil teraba di anterior
panggul ibu

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada
Varises : tidak ada (-/-)
Edema : ada, di tungkai (+/+)
Lain-lain : tidak ada

6
LABORATORIUM
Lab tanggal : 15 April 2016
Hb : 12,7 g/dl
Ht : 36 %
Eritrosit : 3,09 juta/ L
Leukosit : 12.200/ L
Trombosit : 225.700 mm
Glukosa sewaktu : 108 mg/dL
Golongan Darah : A
Rhesus : positif(+)
Protein urin : negatif

HEMOSTASIS
Masa Perdarahan/BT : 2 menit
Masa Pembekuan/CT : 12 menit

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu : 108 mg/dL

USG Abdomen : belum dilakukan

Pemeriksaan penunjang lain : belum dilakukan

RESUME
Wanita 36 tahun, G3P2A0, hamil 35 minggu, janin hidup, tunggal, presentasi kepala, PUKA,
dengan hipertensi gestasional, datang dengan keluhan mulas sejak kemarin sore. Mulas terasa
semakin sering dengan intensitas yang meningkat. Pemeriksaan Leopold didapat kepala bayi
sudah turun ke pintu atas panggul. Pemeriksaan vaginal toucher didapatkan pembukaan
serviks 7 cm. Pasien memiliki riwayat pusing dan pandangan kabur sejak kemarin pagi.
Riwayat ANC pasien lengkap, dan pasien sudah mendapat imunisasi tetanus.

7
URAIAN MASALAH

Working Diagnosis Wanita G3P2A0, usia 36 tahun, hamil 38 minggu, janin hidup,
tunggal, presentasi kepala, PUKA, in partu fase laten dengan hipertensi gestasional.

Dasar diagnosis :
Anamnesis : pasien mengeluh mulas sejak kemarin sore. Mulas semakin sering, dengan
intensitas meningkat. Pasien mengaku pandangan kabur dan pusing sejak kemarin pagi.
Pasien juga mengeluh mual. Sejak sekitar 10 minggu yang lalu, kaki pasien mulai bengkak.
Bengkak diperparah setelah pasien berjalan jauh, dan membaik di pagi hari setelah tidur.
Riwayat obstetrik G3P2A0.
Pemeriksaan genitalia eksterna : vulva tidak tampak kelainan, luka (-), varises(-) radang dan
tumor (-)
Pemeriksaan dalam : tidak ada kelainan pada vagina, portio tipis, pembukaan serviks 7 cm,
selaput ketuban -, penurunan kepala bayi Hodge 3, ubun-ubun kecil teraba di anterior
panggul ibu
Pemeriksaan fisik : tekanan darah -> 150/90 , His 3 kali dalam 10 menit, durasi 60 detik.

RENCANA PERMULAAN
Rencana Terapi
Rujuk ke VK, rawat inap, pemasangan IV line, pemberian cairan, monitor pasien dan
janin, persiapan persalinan, metildopa 500 mg 3 kali sehari.

Rencana Diagnostik
USG, Doppler, pemeriksaan golongan darah.

Rencana Edukasi
Penjelasan mengenai proses persalinan dan mengenai hipertensi gravidarum.

Rencana Pengelolaan
Pada kehamilan aterm (>37 minggu), penanganannya adalah dengan menunggu persalinan
spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal

8
persalinan. Cara persalinan dapat dilakukan secara spontan, atau bila perlu memperpendek
kala II dengan bantuan bedah obstetri.

Edukasi Pasien
1. Banyak istirahat (tirah baring) ke satu sisi. Posisi tidur miring dianjurkan karena dapat
menguraangi vasospasme dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim.
2. Diet yang diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam
secukupnya.

Terapi
Infus dekstrosa 5% yang tiap 1 liternya dielingi Ringer Laktat
Aspirin 50 150 mg/hari
Metildopa 3 x 500 mg PO

Prognosis :
Ibu:
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
Janin:
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam