FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Claudia Zendha Papilaya Tanda Tangan

NIM : 112016226

Dr.Pembimbing/Penguji: dr. ...................

Masuk Rumah Sakit : 15 April 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. BA Nama : Tn. S
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 25 juni Umur : 25 tahun
1990 (23 tahun)
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Cagar Alam RT 01/05 Pancoran Alamat : Jl. Cagar Alam RT 01/05 Pancoran
Mas Mas
G1P0A0

1
I. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 15 April 2017 pukul 11.00

Keluhan utama
Pasien wanita berumur 23 tahun mengeluh perut mulas sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita berusia 23 tahun datang dengan keluhan perut mulas sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan keluarnya darah berupa bercak pada
celana dalam, pasien juga mengatakan terdapat lendir dan cairan jernih yang keluar dari
jalan lahir sebanyak ¼ gelas. Pasien mengatakan mulas dirasakan kurang lebih 2 kali
dalam 10 menit, durasi mulas dirasakan kurang lebih 10 detik dan mulas dirasakan hilang
timbul dan semakin nyeri.
Sesampainya di Poli Obgyn RSUD Tarakan pasien mengeluh mulas pada perutnya
semakin sering dirasakan kurang lebih 2 kali dalam 10 menit dengan durasi yang semakin
lama yaitu kurang lebih 30 detik. Pasien juga mengeluh keluarnya darah dan cairan dari
vaginanya masih ada namun jumlahnya semakin bertambah. Pasien mengatakan ini
merupakan kehamilan yang pertama dan sebelumnya Os rutin melakukan pemeriksaan
kandungannya dan pasien mengatakan selama kehamilan ini tekanan darah dan kadar gula
darahnya dalam batas wajar. Kedua kaki pasien tampak adanya pembengkakkan. Pasien
juga mengatakan tidak terdapat adanya riwayat trauma secara fisik maupun psikologis,
tidak ada penyakit infeksi yang sedang diderita.

Riwayat Anc
Pasien sudah melakukan pemeriksaan antenatal care sebelumnya sebanyak 4 kali dan
hasilnya menunjukan bahwa janin sehat.

2
Riwayat sosial dan pribadi

Pasien tinggal dengan suami di daerah yang padat penduduk, pasien mengatakan
lingkungan rumah pasien cukup nyaman dan cukup bersih. Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga dan suami pasien adalah karyawan swasta. Pasien tidak mengkonsumsi
alkohol, rokok dan obat-obatan terlarang.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi (asma)

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (+) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Haid

Haid pertama : umur 13 tahun

Haid terakhir : 13 Juli 2016

Teratur / tidak Teratur: teratur 28 hari

Jumlah/lamanya 7-8 hari

Nyeri / tidak : Nyeri sedang

3
 Taksiran Partus : 20 April 2017

Riwayat Perkawinan

Kawin : Dengan suami sekarang sudah 1,5 tahun

Kawin : 1 kali

Kehamilan

Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan pasien tidak pernah mengalami
keguguran. Selama kehamilan pasien mengalami mual-muntah pada trimester pertama dan
pasien juga mengatakan tekanan darah dan kadar gula darah pasien saat kehamilan dalam
batas wajar.

Riwayat Obstetrik

G1P0A0 saat ini

G1 2017 perempuan 3010 gram, lahir spontan normal pervaginam, rumah sakit.
Kehamilan 38 minggu, pasien rutin melakukan ANC di Bidan sebanyak 4 kali.

Riwayat Keluarga Berencana

(-)pil KB (-) suntikan (-) IUD (-) susuk KB

(-) lain-lain Lamanya : -

Kesulitan
Keuangan : Tidak diketahui
Pekerjaan : Tidak diketahui
Keluarga : Tidak diketahui
Lain-lain : Tidak diketahui

4
PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 82 kg

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,3° C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi : Baik

Kontak psikis : Baik

Sianosis : Tidak ada

Edema umum : Edema pada tungkai +/+

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak melebar

Suhu raba : Hangat Lembab / kering: Lembab

5
Keringat : Umum Turgor: Baik

Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Merata

Edema : Tidak ada

Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar. Leher: Tidak teraba membesar.

Supraklavikula : Tidak teraba membesar. Ketiak: Tidak teraba membesar.

Lipat paha : Tidak teraba membesar.

Muka : Simetris

Mata

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterik : -/-

Refleks cahaya langsung : -/-

Refleks cahaya tidak langsung : -/-

Diameter pupil : 4mm/4mm

Pupil : Isokor

Kepala : Normochepalic

Hidung : Normosmia, tidak ada sekret dan tidak ada septum deviasi

Telinga : Normotia, simetris, liang lapang

Mulut/gigi : caries dentist ( - )

6
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan KGB

Dada

Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Payudara : Payudara mengencang kanan dan kiri , payudara mengeras kanan

dan kiri, hiperpigmentasi areola mamae, simetris, retraksi puting tidakada.

Paru - paru

Inspeksi paru kanan dan kiri : Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Palpasi paru kanan dan kiri : Dalam batas normal

Perkusi paru kanan dan kiri : Sonor dalam batas normal

Auskultasi paru kanan dan kiri: Suara nafas Vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negative

Jantung

Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas Atas, Selaiga II parasternal kiri

Batas Kiri, Selaiga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikuka kiri

Batas Kanan, Selaiga V linea sternalis kanan

Auskultasi : Katup Aorta : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –

KatupPulmonal : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –

7
 Katup Mitral : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –

KatupTrikuspid : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –

Punggung : Vetebra lurus di tengah,tampak normal

Refleks : APR +/+, KPR +/+

Penimbunan Lemak : Distribusi di pinggang atau central

Ekstremitas :Edema pada tungkai +/+, CRT <2 detik

Sensibilitas : Baik

Perut
Inspeksi : Perut buncit, tampak striae gravidarum, tampak linea nigrae, tidak tampak
pembuluh darah kolateral.
Palpasi : Tinggi Fundus : diantara umbilikus dan processus xyphoideus (32cm)

L1 : Tinggi fundus uteri 32 cm, besar dan noduler (bokong)

L2 : Sisi kanan ibu : kecil dan mobil

Sisi kiri ibu : keras resisten ( punggung)

L3 : Kepala sudah memasuki PAP

L4 : Kepala sudah memasuki PAP

Auskultasi : DJJ 146 x DPM, reguler

Kontraksi/his : 3 kali dalam 10 menit, durasi 30 – 50 detik

Pertumbuhan rambut
Kumis : Tidak ada
Ketiak : Tipis
Pubis : Distribusi merata
Betis : Tipis

8
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema : terdapat edema +/+
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Inspeksi : Vulva keluar lendir dan flek serta cairan jernih, bau biasa, tidak terdapat
gatal, tidak ditemukan masa.

Pemeriksaan bimanual

Pemeriksaan dalam adanya pembukaan 1 cm jari longgar, porsio lunak, H1

LABORATORIUM RUTIN (15 April 2017 jam 12.00)

Hemoglobin : 12,4 g/dl
Leukosit : 8.700 / mm3
Hematokrit : 36 %
Trombodit : 326.000 / uL
Masa perdarahan : 3.3 menit
Masa pembekuan : 10 menit
Glucose sewaktu : 106 mg/dl

PEMERIKSAAN LAIN
NitratzinTest + terdapat perubahan warna dalam kertas lakmus merah menjadi biru.

RINGKASAN (RESUME)
Seorang wanita yang sedang mengandung berusia 23 tahun G1P0A0 dengan usia
kehamilan 38 minggu mengalami mulas pada perutnya juga terdapat lendir, darah, serta
keluarnya cairan dari jalan lahir. Pasien sudah dilakukan leopold dan didapatkan hasil L1
tinggi fundus uteri 32 cm, besar dan noduler (bokong), L2 sisi kanan ibu yang didapatkan

9
kecil dan mobile, sisi kiri ibu keras resisten (punggung), L3 ditemukan kepala sudah
memasuki PAP, dan L4 kepala sudah memasuki PAP, auskultasi denyut jantung janin 146
x DPM, reguler, dan kontraksi/his didapatkan 3 kali dalam 10 menit, durasi 30 – 50 detik.
ANC sudah dilakukan sebelumnya sebanyak 4 kali. Juga didapatkan Nitrazin test positif.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja
Wanita berusia 23 tahun G1P0A0, hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intrauterine,
letak membujur, punggung kiri, pembukaan 1, fase laten.

Dasar diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik/obstetrik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis
dapat ditegakan. Pasien memenuhi kriteria kehamilan normal seperti keadaan umum baik,
tekanan darah <140/90, edema hanya pada tungkai, pada saat auskultasi denyut jantung
janin didapatkan hasil yang normal, ditemukan janin pada pemeriksaan obstetrik.
Pemeriksaaan fisik dalam batas normal dan tidak ada riwayat kelainan obstetrik.

RENCANA PERMULAAN

RencanaDiagnostik

USG

RencanaTerapi

1. Cardiotocography (CTG)

2. Infus RL + Oksitosin 5 Unit

3. Ceftriakson 1 gr

4. Dilakukan pemeriksaan darah rutin ulang

5. Lakukan partus

10
Rencana edukasi

 Peran suami dan keluarga penting selama persalinan

 Persiapan persalinan, meliputi pemberian oksitosin dengan induksi
 Jika oksitosin tidak berhasil dilakukan sectio caesarea
 Diajarkan untuk mengedan saat sudah terjadi pembukaan lengkap
 Dukung pemberian ASI untuk bayi yang akan dilahirkan

Prognosis
Ibu

1. ad vitam : Bonam

2. ad functionam : Bonam

3. ad sanationam : Bonam

Anak

1. ad vitam : Bonam

2. ad functionam : Bonam

3. ad sanationam : Bonam

11