FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STTUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

Nama : Claudia Zendha Papilaya Tanda Tangan

Nim : 112016226

……………………..

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Etty Christiaty. Sp.A

……………………..

IDENTITAS PASIEN

PASIEN

Nama lengkap : An. B

Tanggal lahir (umur) : 25/07/2004(3 tahun 8 bulan)

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : jl Waybesay no 15. Grogol – Jakarta Barat

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan :-

ORANG TUA / WALI

Ayah

Nama lengkap : Tn. MI

Tanggal lahir (umur) : 29 tahun

Suku bangsa : Jawa

Alamat : jl Waybesay no 15. Grogol – Jakarta Barat

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan :-

Penghasilan :-

Ibu

Nama lengkap : Ny.IS

Tanggal lahir (umur) : 28 tahun

Suku bangsa : Jawa

Alamat : jl Waybesay no 15. Grogol – Jakarta Barat

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : 150.000/hari.

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

KELUHAN UTAMA:

Demam Sejak 5 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN:

Sesak nafas, Mual dan Muntah, diare, perut membuncit, dan badan terasa pegal-pegal.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami demam. Demam
dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Demam terkadang disertai menggigil. Pasien
berkeringat ketika demam dan setelah demam namun tidak sampai membasahi baju. Menurut
ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan
demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Riwayat batuk dan pilek
disangkal. Sudah minum obat penurun panas sebelumnya dan demam turun namun kemudian
demam timbul lagi. Karena keluhan demamnya pasien kemudian di bawa ke Puskesmas taman
sari oleh keluarganya. Selain demam pasien juga mengeluhkan sesak nafas, mual dan muntah.
pasien muntah-muntah sebanyak 3x, jumlah ± 3 sendok makan s/d ¼ gelas per kali, berisi
cairan dan makanan, muntah tidak menyemprot.

Pasien juga mengeluh nyeri terutama di ulu hati dan perut bagian kanan atas, perut
pasien tampak membuncit. kaki dan tangan teraba dingin sejak 3 jam sebelum masuk RS.
Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu pasien diare sejak kemarin, hari ini pasien sudah diare
4 kali berupa cairan dan ampas warna feces kuning tidak ada darah dan ridak ada lendir. bibir
pasien juga kering dan berdarah. Pasien juga sementara haid sudah 5 hari frekwensi haid lebih
banyak dari biasanya. Dalam sehari pasien bisah mengganti pembalut lebih dari 4 kali. Riwayat
perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, disangkal. Oleh dokter jaga di puskesmas diberi
obat penurun panas dan antibiotik. Kemudian pasien di rujuk ke RS Tarakan dengan alasan
pasien perlu dirawat inap. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota sebelumnya dan tidak ada
riwayat kejang sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Tb paru (-), Asma (-), Alergi (-), Kejang demam (-)

Riwayat Penyakit Sebelumnya yang Berhubungan dengan Penyakit

Sekarang

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat DBD
sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga/ Lingkungan Sekitarnya yang Ada
Hubungan dengan Penyakit Sekarang

Pada keluarga maupun tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa
seperti pada pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - + -

Asma - + -

Tuberkulosis - + -

Hipertensi - + -

Diabetes - + -

Kejang demam - + -

Epilepsi - + -

POHON KELUARGA

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien
RIWAYAT SOSIAL

Pasien kesehariannya dirawat oleh kedua orang tua. pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara. Setiap
harinya pasien berkontak dengan kedua orang tua dan saudara-saudarinya dengan baik. Pasien
aktivitas seperti biasa yaitu sekolah., teman-teman pasien di sekolah ada yang sakit seperti
dirasakan pasien. Pasien berobat menggunakan BPJS.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan

Pasien dikandung cukup bulan dan ibunya sering memeriksa diri kebidan selama masa
kehamilan, ibunya tidak pernah mengalami kelainan selama masa kehamilan.

Kelahiran

 Tempat bersalin : Puskesmas

 Penolong persalinan : bidan
 Cara Persalinan : normal pervaginam
 Masa gestasi : 37 minggu ( cukup bulan )
 Keadaan bayi :
 Berat Badan Lahir : 3000 kg
 Panjang Badan lahir : 49 cm
 Lingkar kepala : tidak diketahui
 Warna : normal (kemerahan)
 Nilai APGAR : tidak diketahui, tetapi anak langsung
menangis spontan dan inisiasi menyusui dini.
 Kelainan bawaan : tidak terdapat kelainan bawaan.

Kesimpulan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, spontan (NCB - SMK)

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : sudah

Tengkurap : sudah di usia 3 bulan

Duduk tanpa pegangan : sudah di usia 6 bulan

Berdiri : sudah di usia 1 tahun

Berjalan : sudah di usia 1 tahun 5 bulan

Menyebut “papa” / “mama” : sudah di usia 10 bulan

Berbicara : sudah di usia 3 tahun

Gangguan perkembangan mental / emosi : tidak terdapat gangguan

Pasien Rutin Memeriksakan diri ke Posyandu untuk mengukur berat badan (BB) dan panjang
/ tinggi bada

Kesan : Tumbuh kembang anak sesuai usia.

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi wajib, pasien lengkap.

RIWAYAT NUTRISI

Usia Makanan

0 – 12 bulan ASI langsung ad labitum dan mengkonsumsi makanan dan minuman

pendamping asi.

Bubur / Nasi lembek dan lauk pauk + Susu Formula

12 – 16 bulan
Makan biasa (nasi dan lauk pauk) + Susu Formula
>16 bulan