KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA - JAKARTA
Periode 14 Desember 2015 – 20 Februari 2016
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : By. Ny. IY
Tanggal Lahir : 16 Desember 2015
Umur : 7 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kapuk Utara II
Suku Bangsa :
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Tanggal masuk RS : 16 Desember 2015
ORANG TUA
Ayah
Nama lengkap : Tn. S
Umur : 37 tahun
Suku Bangsa :
Alamat : Jl. Kapuk Utara II
Agama : Islam
Ibu
Nama lengkap : Ny. IY
Umur : 33 tahun
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Kapuk Utara II
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan :
Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada Rabu , 23 Desember 2015, pukul 13.00 WIB.
Keluhan Utama
(-)
Kelahiran
Tempat kelahiran : RSUD Koja
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Sectio Caesaria
Masa gestasi : Kurang bulan (32 minggu)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 1350 gram
Panjang badan lahir : 41 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Nilai APGAR : 4/6
Kelainan bawaan : Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
Frekuensi nafas : 42 x/menit Nadi : 150 x/menit
Suhu : 37˚C
Berat badan : 1300 gram Panjang badan : 41 cm
Sianosis : Tidak ada Lingkar Kepala : 30 cm
Edema : Tidak ada Lingkar dada : 27 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Anemis : Tidak ada Ikterik : Tidak ada
Serologi
CRP Kuantitatif : 0,32
KIMIA KLINIK
Protein Total : 5,48 g/dL
Albumin : 4,26 g/dL
Globulin : 1,22 g/dL
Bilirubin Total : 7,93 mg/dL
Bilirubin Direk : 0,59 mg/dL
Bilirubin Indirek : 7,34 mg/dL
SEROLOGI
CRP Kuantitatif : 0,27
VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
Bayi dirawat di bagian perinatologi, menggunakan inkubator.
Medikamentosa
IVFD D10% 6 cc/jam
IVFD Aminosteril 6% 2 cc/jam
Injeksi Bactesyn 2x50 mg (iv)
Injeksi Amikasin 1x15 mg(iv)
CPAP : FiO2 : 21%
PEEP : 6
Flow : 8
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Pemeriksaan Penunjang
Pada 30 Desember 2015 - Pk. 09.00 WIB
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin : 15,6 g/dL
Leukosit : 14.410 /μL
Hematokrit : 42.3 %
Trombosit : 268.000 /μL
SEROLOGI
CRP Kuantitatif : 2,79
Case Besar - HMD | 13
31 Desember 2015, pukul 07.00
S : Bayi menangis kuat, gerak aktif
O : BBS : 1250 gr
HR : 138 x/menit RR : 44 x/menit T: 36,9oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat
A : NKB-SMK
Prematur
Quadroplets
RD ec HMD
P : IVFD D10% 1/5NS + KCl 10 meq 4 cc/jam
Aminofilin 2 x 3 mg
Meropenem 3x30 mg
Amikasin 2x10 mg
Minum 8 x 15-20 cc
Pemeriksaan Penunjang
Pada 5 Januari 2016 - Pk. 09.00 WIB
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin : 10,9 g/dL
Leukosit : 3.860 /μL
Hematokrit : 30.8 %
Trombosit : 248.000 /μL
SEROLOGI
CRP Kuantitatif : 0,52
Pemeriksaan Penunjang
Pada 7 Januari 2016 - Pk. 09.00 WIB
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin : 15,6 g/dL
Leukosit : 11.580 /μL
Hematokrit : 43,6 %
Trombosit : 203.000 /μL
Case Besar - HMD | 18
8 Januari 2016, pukul 07.00
S : Bayi menangis kuat, gerak aktif
O : BBS : 1600 gr
HR : 145 x/menit RR : 50 x/menit T: 36,7oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat
A : NKB-SMK
Prematur
Quadroplets
RD ec HMD
P : IVFD D10% 1/5NS + KCl 10 meq 4 cc/jam
Levofloksasin 2 x 15 mg
Nymico 3 x 0,5 ml
San B plex 1 x 0,3 ml
Minum 8 x 25 cc
9 Januari 2016, pukul 07.00
S : Bayi menangis kuat, gerak aktif
O : BBS : 1600 gr
HR : 124 x/menit RR : 40 x/menit T: 37,5oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat
A : NKB-SMK
Prematur
Quadroplets
RD ec HMD
P : IVFD D10% 1/5NS + KCl 10 meq 4 cc/jam
Case Besar - HMD | 19
Levofloksasin 2 x 15 mg
Nymico 3 x 0,5 ml
San B plex 1 x 0,3 ml
Minum 8 x 30 cc
PENDAHULUAN
Hyaline Membrane Disease (HMD) atau penyakit membran hialin, juga dikenal
sebagai respiratory distress syndrome (RDS), adalah penyebab tersering dari gagal nafas
pada bayi premature. Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian
pada bayi baru lahir.
Hyaline Membrane Disease (HMD), juga dikenal sebagai respiratory distress
syndrome (RDS), adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur, khususnya
yang lahir pada usia kehamilan 32 minggu. Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu
penyebab kematian pada bayi baru lahir. Kurang lebih 30 % dari semua kematian pada
neonatus disebabkan oleh HMD atau komplikasinya.
HMD disebut juga Sindroma Gawat Nafas (SGP) tipe 1, yaitu gawat napas pada bayi
kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran
bernafas, (pernafasan cuping hidung, tipe pernapasan dispnea / takipnea, retraksi dada, dan
sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam 48 – 96 jam pertama kehidupan dan
pada pemeriksaan radiologis ditemukan pola retikulogranuler yang uniform dan air
bronchogram. Pengenalan surfaktan eksogen sebagai pencegahan dan terapi telah merubah
keadaan klinik dari penyakit dan menurunkan morbiditas dan mortalitas dari penyakit.
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI
HMD terjadi ketika suatu substansi paru yang disebut surfaktan tidak cukup.
Surfaktan terbuat dari sel yang berada dalam jalan napas dan mengandung fosfolipid serta
protein. Surfaktan diproduksi saat fetus berusia sekitar 24 – 28 minggu dan dapat ditemukan
dalam cairan amnion sekitar 28 – 32 minggu. Saat usia gestasi 35 minggu, bayi – bayi telah
memiliki jumlah surfaktan yang adekuat. Bayi yang lahir dari seorang ibu penderita penyakit
diabetes mellitus dapat terjadi penurunan produksi surfaktan. Insulin dapat memperlambat
maturasi sel alveolar dan menurunkan phospatidilcolin, yang merupakan fosfolipid yang
penting dalam sintesa surfaktan.4, 10
PATOFISIOLOGI
Fungsi Surfaktan
Surfaktan paru merupakan komplek lipoprotein yang disintesa dan disekresi oleh sel
alveolar tipe II dan Clara sel di saluran napas pada lapisan epitel. Surfaktan paru merupakan
senyawa komplek yang komposisinya hampir 90% adalah lipid dan 10% protein 5
Faktor – faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan
oleh alveoli masih kecil sehingga sulit berkembang, pengembangan kurang sempurna karena
dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan
mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru – paru menjadi kaku. Hal tersebut
menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance)
menurun 25 % dari normal, pernafasan menjadi berat.5, 8
Surfaktan dibuat oleh sel alveolus tipe II yang mulai tumbuh pada gestasi 22 – 24
minggu dan mulai mengeluarkan keaktifan pada gestasi 24 – 26 minggu, yang mulai
berfungsi pada masa gestasi 32 – 36 minggu. Produksi surfaktan pada janin dikontrol oleh
kortisol melalui reseptor kortisol yang terdapat pada sel alveolus type II. Produksi surfaktan
dapat dipercepat lebih dini dengan meningkatnya pengeluaran kortisol janin yang disebabkan
setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung,
grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48 – 96 jam pertama
setelah lahir.5, 6 Manifestasi klinis berupa distress pernafasan dapat dinilai dengan Silverman
Retraksi
Gerakan Dada bawah
Grade epigastriu PCH Grunting
dada atas (retraksi ICS)
m
0 sinkron - - - -
Tertinggal Terdengar pada
1 ringan ringan minimal
pada inspirasi stetoskop
Terdengar
2 See – saw jelas jelas jelas
tanpa stetoskop
Score 0 1 2 Score
Respiratory rate < 60 60 – 80 >80 / apneu episode 2
Cyanosis None In room air In 40% oxygen 1
Retractions None Mild Moderate – severe 2
Grunting None Audible with Audible without 1
stethoscope stethoscope
Air entry* Clear Delay / decreased Barely audible 1
*air entry represents the quality of inspiratory breath sound as heard in the midaxillary line
b. Test Biofisika :
SHAKE TEST
Pembacaan :
Neonatus imatur : tidak ada gelembung 60 % resiko terjadi HMD
+1: gelembung sangat kecil pada meniskus (< 1/3) 20 % resiko terjadi HMD
+2: gelembung satu derat, > 1/3 permukaan tabung
+3: gelembung satu deret pada seluruh permukaan dan beberapa gelembung pada dua
deret
+4: gelembung pada dua deret atau lebih pada seluruh permukaan neonatus matur (2)
II. 8 DIAGNOSIS
II. 8. 1 Anamnesis2
Riwayat kelahiran kurang bulan, ibu DM
Riwayat persalinan yang mengaalami asfiksia perinatal (gawat janin)
Diagnosis dari PMH dapat dikonfirmasi dengan foto Rontgen toraks dengan
gambaran khas/klasik yaitu ground glass appearance dan air bronchograms. Menurut
Vermont Oxford Neonatal Network definisi dari PMH selain gambaran khas dari Rontgen
Toraks memerlukan bahwa si bayi mempunyai PaO2 <50 mmHg pada udara ruangan,
cyanosis sentral pada udara ruangan atau keadaan dimana si bayi memerlukan suplimentasi
oksigen tambahan untuk mempertahankan PaO2 >50 mmHg.3,4
Gambar.11. Transient tachypnoea of the newborn dengan gambaran cairan pada fisura
transversalis dan hiperekspansi paru.17
PENATALAKSANAAN
2. Penatalaksanaan Umum
Dasar tindakan ialah mempertahankan bayi dalam suasana fisiologis agar bayi mampu
melanjutkan perkembangan paru dan organ lain sehingga dapat mengadakan adaptasi sendiri
terhadap sekitarnya.13,18
3. Ventilator mekanik
Tujuan penggunaan ventilator adalah untuk memastikan perfusi pulmonal yang
berkesinambungan sehingga menurunkan resiko terjadinya trauma paru dan menurunkan
work of breathing pasien. Kesulitannya adalah dalam menentukan ventilator yang paling
sesuai untuk menangani gagal nafas neonatus.22 Ventilator mekanis dibagi menjadi 2, yaitu: 26
Non invasif
Continuos positive airway pressure (CPAP) adalah memberikan tekanan yang
berkesinambungan pada alveoli sepanjang siklus respirasi, memastikan alveolar terus inflasi
dan mencegahnya dari kolaps, terutama pada akhir ekspirasi. Dulu CPAP digunakan melalui
Invasif
Dibagi menjadi dua yaitu:
1. Konvensional
a. Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Dengan IMV tenaga medis dapat menentukan kadar di mana ventilator
mekanis memberikan nafas mekanis pada bayi, dimana ada interval
regularnya. Ini membolehkan bayi bernafas spontan antara dua jarak nafas
buatan. Kekurangannya adalah bayi sering bernafas tidak teratur dengan
penggunaan IMV. Pertukaran gas sangat bervariasi pada IMV, tergantung
kondisi bayi bernafas dengan atau melawan ventilator. Selain
menyebabkan tidak effisiensinya proses pertukaran gas tapi juga bisa
mengakibatkan terperangkapnya udara 26
b. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Ini adalah perbaikan dari IMV. Pada SIMV, onset dari nafas buatan
ditentukan berdasarkan onset dari nafas spontan jika terjadi dalam timing
window. Contohnya, jika kadar SIMV berdasarkan frekuensi nafas 30
kali / menit, siklus ventilator akan terjadi setiap 2 detik. Pada setiap kali
ventilator seharusnya memulai nafas buatan, ia akan menunggu nafas
spontan terlebih dahulu, jika nafas spontan didapatkan dalam timing
window26
c. Assis /Control Ventilation (A/C)
Pada A/C semua nafas spontan yang melebihi ambang batas akan
menghasilkan nafas buatan pada onset inspirasi (assist / membantu). Jika
terjadi henti nafas atau ketidakmampuan paru dalam menghasilkan nafas
Case Besar - HMD | 39
spontan maka nafas buatan akan diberikan dengan kadar yang ditetapkan
oleh tenaga medis (kontrol) 26
2. Non Konvensional
Disebut juga dengan High – Frequency Ventilation (HFV), yaitu ventilator
non – tidal dimana volume pemberian gas lebih rendah dari anatomic dead space
dan diberikan dengan kadar yang sangat cepat. Terdiri atas dua jenis yaitu high –
frequency jet ventilation dan high – frequency oscillatory ventilation. Keuntungan
dari penggunaan HFV adalah pemberian volume gas yang rendah pada kadar yang
cepat menghasilkan tekanan alveolar yang lebih rendah dan menurunkan resiko
terjadinya trauma paru akibat pemberian volume dan tekanan yang eksesif. Pada
HFV, tekanan nafas rata – rata meningkat oleh itu, aliran balik vena menurun
sehingga jantung harus bekerja lebih kuat untuk menigkatkan volume inputnya.26
5. Pemberian antibiotika
Setiap penderita penyakit membran hialin perlu mendapat antibiotika untuk mencegah
terjadinya infeksi sekunder.1 Pemberian antibiotik dimulai dengan spektrum luas, biasanya
dimulai dengan ampisilin 50 mg/kgBB intravena setiap 12 jam dan gentamisin 3 mg/kgBB
untuk bayi dengan berat lahir kurang dari 2 kilogram. Jika tak terbukti ada infeksi, pemberian
antibiotika dihentikan.2
KOMPLIKASI