SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayuning Intan Mahardini
PIDI Angkatan : II Tahun 2021
Jabatan : Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
Provinsi : DKI Jakarta
Wahana : RSU Pasar Rebo
Alamat (KTP) : Kmp. Pinus Indah No.35, RT/RW 002/003, Banjarbaru Utara, Mentaos,
Kalimantan Selatan

Alamat (Domisili) : Kmp. Pinus Indah No.35, RT/RW 002/003, Banjarbaru Utara, Mentaos,
Kalimantan Selatan

Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan II
Tahun 2021 di RS Pasar Rebo melakukan perjalanan dinas pemberangkatan ke Kabupaten/ Kota
DKI Jakarta tidak sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Kartu Keluarga yang seharusnya
dikarenakan domisili kedudukan tempat tinggal saat ini adalah di Kabupaten/ Kota Banjarbaru
(terlampir fotocopy KTP, Surat Keterangan Domisili resmi).

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 26 April 2021

Ayuning Intan Mahardini