SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Jabatan : Dokter Peserta PIDI Angkatan III Tahun 2020
Provinsi : ……………………………………………………
Wahana : RSUD .................... dan Puskesmas .....................
Alamat (KTP) : …………………………………………………..

Alamat (Domisili) : …………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan
III Tahun 2020 di RSUD/ Puskesmas…..……..melakukan perjalanan dinas pemberangkatan ke
lokasi wahana di Kabupaten/ Kota………………..tidak sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang seharusnya dikarenakan domisili kedudukan tempat tinggal saat ini adalah di
Kabupaten/ Kota…….. (terlampir fotocopy KTP, Surat Keterangan Domisili resmi).

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., 06 Agustus 2020

Materai 6000

(.................................................)