FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal : Sabtu 23 Maret 2019
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Shella Gustiawati Hidayat Tanda Tangan:

Nim : 11.2018.138
Dr Pembimbing : dr. Irene, SpOG

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. B Nama suami : Tn. H
Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Agama : Islam Agama : Islam

Suku / Bangsa : Batak Suku / Bangsa : Batak

Alamat : Jl . Rawa Bebek RT17/11 Alamat : Jl . Rawa Bebek RT17/11

1. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Keluar flek coklat sejak 6 jam SMRS.
.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan keluar flek berwarna coklat dari jalan lahir sejak 6
jam SMRS ke RSUD Tarakan tanpa rujukan. Flek yang keluar banyaknya sekitar setengah
pembalut. Keluhan flek tidak disertai dengan mules yang disertai mual dan sakit kepala.
Riwayat keluarnya cairan, lendir dan gumpalan darah disangkal. Keluhan muntah dan
demam disangkal oleh pasien.

1
 Satu hari SMRS, pasien mengatakan sudah mengalami mual setiap pagi hari. Tanpa
adanya cairan yang keluar dan pasien mengatakan sudah merasa telat datang bulan.
Pasien mengaku haid terakhirnya tanggal 20 Februari 2019. Riwayat haid teratur dan
tidak di dapatkan keluhan lainnya. Pasien sudah memiliki 1 orang putra, ini merupakan
kehamilan ke-2, dan pada kehamilan sebelumnya tidak ada masalah.
Pasien tidak memiliki riwayat seks bebas, narkoba, dan alkohol. Pasien mengatakan
memiliki riwayat kadar gula rendah dengan pemantauan gula darah mandiri (PGDM)
menggunakan glukometer. Riwayat alergi, hipertensi, jantung, penyakit infeksi, TBC, dan
trauma disangkal. BAB dan BAK normal.

3. Riwayat Haid
Haid pertama umur 12 tahun
Siklus : tidak teratur, 25-34 hari
Lama Haid : 5-7 hari

4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah
Kawin : 1kali Dengan suami sekarang sudah 5 tahun

5. Riwayat Obstetrik
Kehamilan ke-1
Tanggal Persalinan
Jenis Persalinan
Tempat Bersalin/Penolong
Jenis Kelamin, BBL
Keadaan Anak Sekarang
ASI
Jenis / Lama KB
: 1 Januari 2015 (Aterm)
: Spontan
: Puskesmas, Bidan
: Laki-laki, 3500 gram
: Hidup, Normal
: Ya
: Suntik (tiap 1 bulan), 2 Tahun

6. Riwayat Keluarga berencana

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

7. Hal – hal lain : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum

2
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Keadaan Gizi : Obesitas
Kesadaran : Compos mentis Kontak psikik : Baik
Suhu : 36,5 Tekanan darah: 137/70 mmHg Nadi : 95
T.B : 163 cm BB : 57 kg
Kulit : Kuning langsat Kelenjar limfe : Tidak di lakukan
Muka : Dalam batas normal Kepala : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), Telinga : Sekret (-/-), pendengaran (+)
sklera ikterik (-/-), pupil isokor ka=ki, ø3 mm
Hidung: Konka eutrofi, septum medial Mulut / gigi : Kandidiasis oral (-), uvula
medial, tonsil T1/T1
Leher : Dalam batas normal
Dada : Bentuk : Simetris Puting susu : Menonjol Kelainan: -
Pembuluh darah: Tidak ada Pengeluaran : Tidak ada
Buah dada : Simetris Kebersihan : Cukup

Jantung : Inspeksi Ictus cordis tidak nampak

Palpasi Ictus cordis teraba di linea mid-clavicularis kiri ICS IV
Perkusi Batas Atas : Linea parasternal kiri ICS II
Batas Kiri : 1 cm sebelah medial linea mid-clavicularis kiri ICS IV
Batas Kanan : Linea sternalis kanan ICS IV
Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)
Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Paru-paru : Depan Belakang

Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis
Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris
Perkusi Kiri sonor sonor
Kanan sonor sonor
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)

3
 ronki(-) ronki(-)
Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,
wheezing(-) wheezing(-)
ronki(-) ronki(-)

Punggung : Dalam Batas Normal

Refleks : Baik
Penimbunan lemak : Menyebar
Ekstrimitas Tungka : Simetris Luka : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Edema: Tidak ada (/- /-/-) Varises : Tidak ada (-/-)
Sensibilitas : Baik
Pertumbuhan rambut :
Kumis (-)
Ketiak : Normal
Pubis : Normal
Betis : (-)
2. Payudara
Bentuk : Simetris Puting susu : Menonjol Kelainan: -
Pembuluh darah : Tidak ada Pengeluaran : Tidak ada
Buah dada : Simetris Kebersihan : Cukup

3. Pemeriksaan perut
Inspeksi : Datar, striae gravidarum (-), linea nigra (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar, lien, balotement (-), bimanual tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi:
Pengeluaran pervaginam : Ada, flek coklat

4
 Lochea : Tidak ada
Perineum : Utuh
2. Dengan spekulum:
Portio :Erosi (-) , Fluksus (-) dari kanalis servikalis
Vagina :Massa (-), laserasi (-), fluksus (-). Tampak sedikit darah di introitus vagina.
Dibersihkan kesan tidak mengalir
3. Pemeriksaan bimanual :
Korpus uteri antefleksi
Portio tebal lunak, tidak ada pembukaan, darah (+)
Nyeri goyang serviks (-)

IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

Tidak di lakukan
V. PEMERIKSAAN LAIN : Pemeriksaan testpack : (+)

VI. URAIAN MASALAH :

Ny. B G1P1A0 hamil 4 minggu datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan keluar flek
berwarna coklat dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS. Pembalut yang digunakan hanya
sebanyak setengah pembalut. Pasien mengeluh mual, dan sakit kepala setiap pagi .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Tekanan darah 137/70
mmHg , Frekuensi Nadi 95 x/menit, Suhu 36,5° C, Frekuensi napas 18 kali/menit. Pada
pemeriksaan obstetrik didapatkan flek coklat. Pada inspekulo portio dan vagina dalam batas
normal. Pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal lunak, tidak ada pembukaan, darah (+).

VII. DAFTAR MASALAH (termasuk diagnosis dan diferensial diagnosis)

G1P1A0, gravida 4 minggu.

VIII. RENCANA PERMULAAN

a. Rencana diagnostik
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu dan janin.
- Tes USG lanjutan, Cek βHcG dan kadar progesteron
- Pemantauan berkala terhadap Hb.

5
 b. Rencana Terapi
1. Tablet besi 400 mcg 1x1 tablet
2. Asam Folat tablet 0.4 mg 1x1 tablet

c. Rencana Pendidikan
- Tirah baring (bed rest) 3 hari.
- Tidak boleh berhubungan seksual lebih kurang 2 minggu

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam