LAPORAN KASUS

Vomitus Profuse ec Gastropati Uremikum

Disusun oleh :
dr. Hazizi

Pembimbing:
dr. Bondhan Prajati
dr. Iik Rachmawati

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD BALARAJA
PERIODE NOVEMBER 2022 – MEI 2023
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS
Vomitus Profuse ec Gastropati Uremikum
Digunakan untuk Memenuhi Syarat Internsip di RSUD Balaraja

Pendamping Internsip IGD Pendamping Internsip IRNA

dr. Bondhan Prajati dr. Iik Rachmawati

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gembong
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
No. rekam medis : 0026xxxx
Tanggal masuk rawat inap : 04 Jan 2023

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN UTAMA
Mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Balaraja dengan keluhan mual-mual 1 hari SMRS frekuensi
mual lebih dari 10 kali,Muntah (+) os memuntahkan hanya air liur dan terkadang memuntahkan apa
yang dimakan, keluhan disertai BAB cair (+) frekuensi lebih dari 4 kali ahri ini berampas sedikit
seperti bubur berwarna hijau, tidak berdarah dan tidak berlendir, menurut keterangan keluarga os
sudah berobat ke klinik dua hari SMRS dan di beri obat mual namun keluhan mual tidak kunjung
membaik, os juga mengeluh nafsu makan menurun dan perut terasa sakit bagian ulu hati karena mual,
sebelumnya os tidak pernah merasakan seperti ini, os juga tidak ada riwayat minum obat atau jamu-
jamuan dalam jangka waktu yang lama, demam batuk pilek sesak nyeri dada perut membesar dan
kaki bengkak disangkal,

Riw HT (-)
Riw DM (-)
Riw vaksin 2x
Riw bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir (-)

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien menyangkal ada yang menderita kecing manis di keluarga. Riwayat
keluarga darah tinggi, jantung, paru, sakit ginjal juga disangkal.

Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal 04-01-2023)

Keluhan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5

Tanda vital

 Tekanan darah : 111/73 mmHg

 Nadi : 102 x/menit
 Nafas : 24 x/menit
 Suhu : 36,2 C
 Saturasi O2 : 96% room air

Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan maupun lesi,

 Mata : Pupil isokor diameter 3 mm, lensa jernih, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
 Leher : Tidak ada peningkatan JVP dan JVP tidak kolaps, tiroid dan
kgb tidak teraba pembesaran

4
Thorax

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris pada saat statis Simetris pada saat statis maupun
maupun dinamis, dinamis, sela iga normal
pernapasan
torakoabdominal, retraksi
intercostal (-)

Kanan Simetris pada saat statis Simetris pada saat statis maupun
maupun dinamis, dinamis, sela iga normal
pernapasan
torakoabdominal, retraksi
intercostal (-)

Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)

Nyeri tekan (-), fremitus Nyeri tekan (-), fremitus taktil

taktil simetris simetris

Kanan Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)

Nyeri tekan (-), fremitus Nyeri tekan (-), fremitus taktil

taktil simetris simetris

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang paru
paru

Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang paru
paru

Auskultasi Kiri Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler, ronkhi (-),
ronkhi (-), wheezing (-) wheezing (-)

Kanan Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler, ronkhi (-),

ronkhi (-), wheezing (-)
Wheezing (-)

5
Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat, tidak ada les kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi : ictus kordis teraba di lateral sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri

Perkusi :

Batas atas : sela iga ke 2 garis parasternal

Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kanan

Batas kiri : sela iga ke 5 garis axillaris

anterior

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Perut

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat adanya bekas luka operasi, tidak ada
lesi.

Palpasi

Dinding perut: Supel, nyeri tekan epigastrium (+),distensi(-)

Hati : Tidak teraba pembesaran hati

Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada

bruit.

Ekstemitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edem (-), turgor baik

6
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan 5 5

Oedem - -

Lain-lain Akral hangat Akral hangat

LABORATORIUM RUTIN

Laboratorium (tanggal 04-01-2023)

Hematologi

Hemoglobin : 13,9 g/dL

Hematokrit : 43,0 %

Eritrosit : 4,34 x 106 / μL

Leukosit : 12,57 x 103/ μL

Trombosit : 474 x 103/ μL

GDS : 456 mg/dL

Ur : 101 mg/dL

Cr : 2,1 mg/dL

7
 SGOT : 17 U/L

SGPT : 18 U/L

Na : 125 mmol/L

K : 3,6 mmol/L

Cl : 93 mmol/L

URINALISA
1. Warna - kuning
2. Kekeruhan - keruh
3. P H - 6.0
4. Berat jenis - 1.020
5. Protein - NEGATIF
6. Glukosa - +3
7. Bilirubin - NEGATIF
8. Urobilinogen - NEGATIF
9. Keton - +1
10. Blood - +2
11. Nitrit - NEGATIF
12. Leukosit Esterase - +3
13. Eritrosit - 10- 15
14. Leukkosit – 40-45
15. Bakteri - +2
16. Epitel - +3
17. Kristal NEGATIF
18. Silinder – NEGATIF
19. Lain-lain – NEGATIF

Analisa Gas Darah

1. Suhu - 35,9
2. pH – 7,513
3. pCO2 – 28,6
4. pO2 – 76,8
5. Hct – 37,0
6. HCO3 – 23,4
7. TCO2 – 24,3
8. BE – 0,1
9. Saturasi O2 – 95,9
10. A-a DO2 – 37,0

8
Diagnosis Kerja

 Vomitus profuse ec gastropati uremikum + low intake

 GEA dehidrasi sedang
 Hiperglikemi on DM tipe 2
 AKI dd acute on CKD
 Hiponatermi 125

Rencana Terapi

IVFD NaCl 3% 500cc/24 jam

IVFD NaCl 0,9% 500cc/8jam
Inj ceftriaxone 1x2 gr
Inj omeprazole 2x40mg
Inj ondancetron 3x4mg
Kidmin 1x200 cc
Sliding scale tiap 6 jam
PO
Capsul garam 3x1
Asam folat 3x1
Bicnat 3x1
caCO3 3x1
new diatab 3x2 tab tiap BAB

cek GDP/GD2PP per 24 jam

cek elektrolit ulang 2 hari lagi

Prognosis
- Ad Vitam: dubia
- Ad fungsionam: dubia
- Ad sanationam: dubia