PRESENTASI KASUS

Pneumothoraks Sekunder et causa Tuberkulosis Paru

Kasus Relaps BTA Negatif

Pembimbing : dr. Muhardi Djabang, Sp. P

Jamaluddin Lukman/ 11141030000022
 IDENTITAS PASIEN
• No. RM : 01587612
• Nama : Tn. RD
• Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 13 Juni 1984
• Usia : 34 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Bangka 1D, RT/RW 11/13, Kel. Pela
Mapang, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Status Perkawinan : Belum Menikah
 KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Fatmawati

dengan keluhan Sesak nafas yang memberat
sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 69 tahun datang ke IGD

RSUP Fatmawati mengeluh sesak napas sejak empat
hari yang memberat satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak napas dirasakan terutama pada
dada kiri, awalnya membaik bila beristirahat namun
lama-kelamaan sesak memberat dan tidak
dipengaruhi aktivitas. Sesak tidak disertai dengan
bunyi ngik-ngik, sesak disertai dengan nyeri dada kiri
yang tidak menjalar. Pasien sebelumnya berobat ke
RS Permata Depok namun dirujuk ke RSUP
Fatmawati.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kemudian dipasang selang WSD di

IGD RSUP Fatmawati oleh dokter jaga bedah dan
didapatkan cairan yang keluar berwarna merah
kecokelatan sejumlah 2 plabot ±900 cc. Keluhan
mual, muntah, demam dan sakit kepala
disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien menderita b20 sekitar 10 tahun smrs

dan mendapat pengobatan rutin arv namun 1,5
tahun smrs pasien tidak melanjutkan pengobatan
selama 13 bulan, setelah itu pasien mengeluh
badan kembali terasa drop, dan memutuskan
untuk melanjutkan obat lagi, saat ini sudah 3
bulan kembali mengkonsumsi arv.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Pernah menderita TB paru kurang lebih 10

tahun. Saat itu 10 bulan OAT tapi memutus
sendiri pengobatan tanpa dinyatakan sembuh
oleh dokter.
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

keluhan serupa. Riwayat TB tidak ada, riwayat
mengkonsumsi obat-obatan selama 6 bulan
tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat
kencing manis tidak ada, riwayat darah tinggi
tidak ada, riwayat tumor tidak ada.
 Riwayat Personal dan Sosial

• Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok

sebungkus perhari dengan jenis rokok kretek,
konsumsi alkohol dan obat tidur disangkal.
• Pasien mengatakan tetangga pasien dengan
keluhan serupa dan menderita TB paru, pola
makan pasien 2 kali sehari.
 Pemeriksaan Fisik
• Dilakukan di IGD pada tanggal 15 Juni 2018

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• BB : 48 kg
• TB :168 cm
• IMT : 16 kg/m2 (underweight)
• Tanda-tanda Vital :
– TD = 120/70 mmHg;
– FN = 134x/menit;
– RR = 28x/menit;
– Suhu = 37,2°C
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala :
– Normocephal, warna rambut hitam penyebaran rambut merata, tidak
mudah rontok
• Mata :
– OD : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat isokhor, RCL
+, RCTL +
– OS : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat isokhor, RCL
+, RCTL
• Hidung :
– Pernafasan cuping hidung -/-, deviasi septum -/-, Sekret -/-, hipertropi
konka -/-, hiperemis -/-
• Gigi dan mulut :
– Oral terdapat candidiasis, bibir pucat(+), faring hiperemis(+), tonsil
T2/T2
 Pemeriksaan Fisik

• Leher :
– trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5-1cmH20
; penggunaan otot pernafasan tambahan m.
Sternokleidomastoideus (-), pembesaran KGB (+),
nyeri tekan (-)
• Ekstremitas :
– Akral hangat, CRT <3 detik, edema -/-, sianosis (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis di sela iga V di sebelah medial midclavicula sinistra
• Perkusi
• Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra
• Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula sinistra
• Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sinistra
• Auskultasi : BJ I dan II normal regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : datar ; simetris; tidak tampak pelebaran vena
• Palpasi : supel; turgor baik; nyeri tekan (-); hepar lien tidak teraba,
ballottement (-), nyeri ketok cva (-)
• Perkusi : timpani; shifting dullness (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
 Pemeriksaan Fisik Lokalis Paru
Paru
Inspeksi dada Kanan Kiri
Depan Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis - Pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis
- Terpasang WSD, undulasi (+)

Belakang Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis
- Bekas terpasang WSD, undulasi (+)

Palpasi dada Kanan Kiri

Depan Ekspansi dada normal Ekspansi dada normal
Fremitus normal Fremitus normal
Krepitasi(-) Krepitasi(+)
Nyeri(+)
Belakang Ekspansi dada normal Ekspansi dada normal
Fremitus normal Fremitus normal
Krepitasi(-) Krepitasi(+)
Perkusi dada Kanan Kiri

Depan Sonor Sonor

Belakang Sonor sonor

Auskultasi Kanan Kiri

paru
Depan Vesikuler (+) Vesikuler (+)
wheezing (-), rhonki(-) wheezing (-), rhonki(+),

Belakang Vesikuler Vesikuler

wheezing (-), rhonki(-) wheezing (-), rhonki(+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (04/07/2018)

Hb 9.3 11,7-15,5
Ht 26 33-45

Leukosit 2.6 5.000-10.000

Trombosit 218 150.000-440.000

Eritrosit 2.88 3,80-5,20

VER/HER/KHER/RD
W
VER 91.2 80.0-100.0

HER 29.2 26.0-34.0

KHER 32.1 32.0-36.0

RDW 24.8 11.5-14.5

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
SGOT 42 0-34
SGPT 37 0-40
Protein total 7.90 6.00-8.00
Albumin 3.50 3,4-4,8
Globulin 4.40 2.50-3.00
Fungsi ginjal
Ureum darah 17 20-40
Kreatinin darah 0,6 0,6-1,5
Diabetes
GDS 267 70-140
Analisa Gas Darah (04
Juli 2017)
pH 7,553 7,370-7,440
pCO2 33.2 35-45
pO2 71.7 83-108
BP 762.0
HCO3 28.6 21,0-28,0
Saturasi O2 96.2 95-99
BE -6.6 -2,5-2,5
Foto Thorax AP Post
WSD (05/07/2018 ) Masih tampak area lusen avascular di
apikolaterobasal hemithoraks kiri yang
mendorong pleura visceral ke medial.
Jantung kesan tidak mebesar
Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar
Trachea ditengah
Hilus di kedua paru baik
Fibroinfiltrat dengan bercak kalsifikasi di lapangan
atas paru kiri
Diafragma dan sinus kostrofrenikus kanan-kiri
normal
Terpasang WSD di hemithoraks kiri dengan tip
setinggi costae 5 posterior kiri
Kesan :
Pneumothorax kiri
Fibroinfiltrat dengan kalsifikasi di lapang atas paru
kiri
WSD dengan ti[ setinggi costae 4 posterior kiri.
 DAFTAR MASALAH

• Dispneu
• Nyeri dada terutama pada dada sebelah kiri
• Leukositosis dan trombositopenia
 DIAGNOSIS KERJA

Pneumothoraks spontan sekunder pulmo

sinistra et causa TB paru dengan b20
 TATALAKSANA
Suportif Medikamentosa
• Oksigenasi Nasal kanul 3L • Etambutol 1x500mg po
• Aminofluid 500cc/12 jam IV • Rifampisin 1x300 mg PO
• Curcuma 2x1 • Isoniazid 1x300 mg PO
• Vit. B com 3x1 • Efaviren 1x60
• Duviral 2x1 tab po
• Kotrimoksazol 1x960mg
• Mycostatin 4x1 cth po
• Flumicil 3x200 mg po
• Streptomycin 500/24 j IV
• Levofloxacin 1x500 mg po
 TATALAKSANA

Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit, penularan dan
komplikasi kepada pasien dan keluarga pasien
• Kepatuhan minum obat
• Disarankan untuk makan sedikit tetapi sering dan
sering minum air putih (menjaga asupan gizi)
• Menjelaskan tentang etika batuk dan
penggunaan masker yang benar
• Berhenti merokok
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
 RENCANA DIAGNOSTIK

• Pemeriksaan BTA
• Pemeriksaan Kultur MO
• Pemeriksaan Gene Expert BTA
• Pemeriksaan Anti HIV
• Pemeriksaan LED
 PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan Laboratorium LED (18/6/2018)
Hasil: 31,0 mm
Pemeriksaan Anti-HIV (04/7/2018)
Hasil: Reaktif
Pemeriksaan Anti-HCV (03/07/2018)
Hasil : Non-reaktif
Pemeriksaan Dahak/BTA (30/6/2018)
Hasil: Negatif
 FOLLOW UP PASIEN
Follow up 9/7/18
S : Sesak berkurang, batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), demam (-)
Riwayat b20 on arv sejak 1 tahun smrs, tidak rutin minum obat.
Riwayat tb paru relaps sejak 2 bln smrs
O : keadaan umum, tampak sakit sedang, habitus astenikus
Kesadaran : CM
Antropometri : BB : 35 TB : 168 IMT : 12
TTV : TD : 100/80 mmHg,RR: 20x/m, N : 88x/m, S : 36OC
Thoraks Depan
Inspeksi: pergerakan dindin dada simetris saat statis dan dinamis, terdapat pemasangan chest tube
Palpasi : Ekspansi dada maksimal pada hemithoraks bilateral, vocal fremitus kanan kiri sama, NT (-
/+)
Perkusi : Sonor pada hemitoraks bilateral
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Posterior
Inspeksi : benjolan (-), pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : hipersonor pada hemithoraks kiri dan sonor pada hemithoraks kanan
Auskultasi : vesikuler menurun pada hemithoraks sinistra, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
• A : Pneumothoraks sekunder et causa TB paru
relaps post pemasangan WSD dengan b20
• P:
• Etambutol 1x500mg po
• Rifampisin 1x300 mg PO
• Isoniazid 1x300 mg PO
• Kotrimoxazole 1x960 mgPO
• Flumisil 3x200 mg po
• Streptomisin 500/24 jam IVFD
• Levofloxacin 1x500 mg po
 FOLLOW UP PASIEN
Follow up 10/7/18
S : Sesak (+), batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), demam (-)
Riwayat b20 on arv sejak 1 tahun smrs, tidak rutin minum obat.
Riwayat tb paru relaps sejak 2 bln smrs
O : keadaan umum, tampak sakit sedang, habitus astenikus
Kesadaran : CM
Antropometri : BB : 35 TB : 168 IMT : 12
TTV : TD : 120/70 mmHg, RR : 20x/m, N : 90x/m, S : 36OC
Thoraks Depan
Inspeksi: pergerakan dindin dada simetris saat statis dan dinamis, terdapat pemasangan chest tube
Palpasi : Ekspansi dada maksimal pada hemithoraks bilateral, vocal fremitus kanan kiri sama, NT (-
/+)
Perkusi : Sonor pada hemitoraks bilateral
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Posterior
Inspeksi : benjolan (-), pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : hipersonor pada hemithoraks kiri dan sonor pada hemithoraks kanan
Auskultasi : vesikuler menurun pada hemithoraks sinistra, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
TERIMA KASIH
•PEMERIKSAAN FOTO
THORAX
Paru : hilus kanan tidak
menebal. Hilus kiri sulit dievaluasi
Tampak area lusen avaskular di
apikolaterobasal hemithorax kiri
yang menyebabkan kolap paru
kiri.
Tampak pula area lusen avaskular
di apeks hemithorax kanan yang
mendorong garis pleura ke inferior
Fibroinfiltrat dilapangan atas,
tengah, dan bawah paru kanan
Kesan: TBC paru dengan
pneumothorax bilateral terutama
kiri (suspek tension
pneumotoraks kiri)