LAPORAN PASIEN IGD

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : tahun
Masuk RS : 05/10/2021
Jam : 23.00 WIB
DPJP : dr. T. Zulfikar Sp.P (K)
PPDS : dr. Amilia
dr. Akhyar
dr. Chelsi
dr. Basti
dr. Henny
dr. Nina
dr. Hulaimi
dr. Surmita
dr. Rina
dr. Multaza
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 Keluhan utama : Sesak napas
 Keluhan tambahan : nyeri dada sebelah kanan
 RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu Sebelum masuk
rumah sakit dan memberat dalam 5 hari ini, sesak nafas tidak disertai suara mengi,
sesak nafas memberat saat melakukan aktifitas sedang, sesak nafas berkurang jika
pasien berbaring sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan
yang dialami sejak 2 minggu SMRS dan memberat dalam 1 minggu ini, keluhan nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Batuk sesekali (batuk lama disangkal), batuk berdahak
disangkal, batuk berdarah disangkal, Riwayat demam disangkal. Badan terasa lemas,
dan mengeluhkan tidak nafsu makan 5 hari ini, penurunan berat badan disangkal,
nyeri perut atas dialami pasien sejak 2 minggu dan Riwayat dirawat di rumah sakit di
Aceh utara 5 hari yang lalu, mual (+) muntah (-), BAB/BAK balam batas normal.
Pasien juga mengeluhkan +/- 1 tahun yang lalu pernah menderita efusi pleura
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 RPD : TB paru (-), (Asma (-), Hipertensi ( -) , Diabetes
Mellitus (+) sejak 2016
 RPO : Glimepiride secara rutin
OAT (-) Inhaler (-), Nebulizer (-), OAH (-)
Vaksin Covid19 (+)
 RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang
sama seperti pasien
 RKS : Riwayat merokok 1 bungkus perhari sudah berhenti 20
tahun ini.
 Pekerjaan: pegawai PNS
 PEMERIKSAAN FISIS (14-01-2020)
KU : sedang Kepala : alopesia (-)
SENS : Compos Mentis Mata : Konjungtiva Anemis
TD : 130/70 mHg (-/-),
HR : 90 x/menit
Sklera Ikterik (-/-)
RR : 20 x/menit
Hidung : normal
Suhu : 36,8 oC
Mulut : Higienitas baik , Faring

SpO2 : 94 tanpa O2, 98 %

hiperemis (-), Pursed Lips

dengan O2 NK 2 LPM
BB : 66 kg breathing (-) caries (+)
TB : 167 cm Leher : Tidak ada pembesaran
IMT : 23,7 kg/m2 kelenjar
Gizi : normoweight JVP R normal
 PEMERIKSAAN FISIS (07-03-2021)
Paru : Terlampir Ekstremitas : Akral hangat, Pretibial
Ekstremitas : Akral hangat, Pretibial
dislide berikut
Jantung : edema (-)
edema (-)
I :
Thrill (-)
P :
Ictus Cordis (-) normal
A : BJ I > BJ Il,
murmur

(-), gallop (-)

Abdomen :
I :
Soepel H/L tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi :
Asimetris dada kanan tertinggal statis dan dinamis, penggunaan otot bantu napas (-) ,
retraksi iga (-), ekspirasi memanjang(-), venektasi (-)

Palpasi kanan kiri

Lap. Paru Atas Sf kanan Sf kiri
Lap. Paru Tengah Sf kanan Menurun Sf kiri
Lap. Paru bawah Sf kanan menurun Sf kiri menurun
Krepitasi (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Perkusi Kanan Kiri
Lap. Paru Atas Sonor sonor
Lap. Paru Tengah Redup Sonor
Lap. Paru Bawah Redup redup
 Pemeriksaan Fisik Paru
Auskultasi+ Kanan Kiri
Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru Tengah Vesikuler Menurun Vesikuler

Lap. Paru Bawah Vesikuler Menurun Vesikuler Menurun

Rhonki Kanan Kiri

Lap. Paru Atas - -
Lap. Paru Tengah + -
Lap. Paru Bawah - -

Wheezing Kanan Kiri

Lap. Paru Atas - -
Lap. Paru Tengah - -
Lap. Paru Bawah - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Toraks 30/09/2021
Kelayakan:
1. Identitas (+)
2. Rotasi tidak ada/simetris
3. Persentasi PA
4. Marker R di kanan
5. Ekposur cukup
6. Inspirasi (cukup)
Tulang: fr (-)
Soft tissue swelling - dan emfisema -
Trakea : trakea di tengah
ICS tampak sejajar
Arcus aorta dilatasi/elongoasi (-)
Jantung : sulit dinilai
Sudut costoprenicus kanan kanan tumpul, kiri
sulit dinilai
Sinus Cardioprenicus kanan sulit dinilai, kiri
sulit dinilai
Diafragma kanan dan kiri sulit dinilai

Kesimpulan
Kesan:
Efusi pleura Bilateral
USG thorak kanan

Efusi pleura loculated

Hepar
USG thorak kiri

Ef min spleen
EKG
• Rapid Antigen 06/10/2021  Non
Reaktif
 Pemeriksaan Laboratorium
06/10/2021 Rujukan
Hb 12,7 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 36 45 - 56%
Erit 4,6 4,2- 5.403/mm3
Leuko 10,7 4,5 – 10,5. 103/mm3
Trom 443 150 – 45.103/ mm3
MCV 78 80 – 100 fL
MCH 27 27 -31 pg
MCHC 35 32 – 36%
RDW 12,6 11,5 – 14,5 %
Hit jenis 1/0/0/76/10/13 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-7 %
E/B/NB/NS/L/M
Natrium/Kalium/Klorida 133/4,90/98 132-146 / 3,7 – 5,4/98-106
SGOT/SGPT 13/19 < 35 / < 45
KGDS/Albumin 589/320 <200 / 3,5-5,2
Ureum/Kreatinin 25/070 13 – 43 / 0,67 – 1,17
PT/APTT 14,70/31.80 <1,5/26,00-37,00
D-dimmer - <500
ALC/NLR -
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA

Diagnosis Kerja : Planing terapi:

• Bedrest
- Efusi pleura bilateral ec dd
• Oksigen 2 LPM NK
1. Pneumonia
• Diet DM 1700 kkal
2. TB Paru • IVFD RL 1000 cc/24jam
3. Malignancy • Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- DM tipe 2 dengan critical ill • Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
• Parasetamol 500 mg 3x1
- Syndroma dyspepsia
• Curcuma 3x1
- Pleuritik pain NRS 3
• Glimepiride 2 mg 1x1
- Low intake
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Diagnostik : Planing Evaluasi :
- Cek lab darah rutin, elektrolit, lft, rft, pt, apt, - Evaluasi KU dan Saturasi
albumin - Lab evaluasi DR 3 hari post ab
- Foto thorak - Foto thorax post pemasangan wsd/pungsi
- USG Thorax ulang
- WSD/Pungsi sesuai indikasi
- Analisa Cairan Pleura
- Kultur cairan pleura
- Sitologi cairan pleura
- EKG
- Kultur sputum jika ada dahak
- Gen expert jika ada dahak
- Mantoux test
- ADA test cairan pleura
- Persiapan Broncoscpy
- CT scan thorax
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Edukasi : Prognosis :
- Menjelaskan tentang penyakit dan
- Dubia
tatalaksana penyakit
- Menjelaskan tentang perjalanan
penyakit dan pemeriksaan
prodiagnostik
- Menjelaskan prognosa penyakit
TERIMA KASIH