LAPORAN PASIEN IGD

Nama : Tn. MZ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Masuk RS : 03/10/2021
Jam : 22.10 wib
DPJP : dr. Irmaini, Sp.P
PPDS : dr. Julie
dr. Rahmadiana
dr. Andi
dr. TM Febri
dr. Wawan
dr. Purqan
dr. Rizal
dr. Saiful
dr. Arman
dr. Ira
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 Keluhan utama : Sesak napas
 Keluhan tambahan : Batuk, nyeri kepala, demam
 RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari, dan memberat 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan pada saat aktivitas ringan.
Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan debu. Sesak tidak disertai suara
mengi. Tidak ada riwayat sesak sebelumnya. Batuk dikeluhkan sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak sesekali, dahak berwarna putih,
sulit dikeluarkan dan tidak disertai darah. Nyeri dada tidak dikeluhkan.
Demam dikeluhkan pasien sejak 7 hari yang lalu. Demam dirasakan terus
menerus, turun dengan obat penurun panas.. Berkeringat malam disangkal,
sakit kepala dikeluhkan sejak 7 hari, hilang indra penciuman dan indra
pengecap disangkal. Mual dikeluhkan dan muntah tidak ada. Nafsu makan
berkurang, namun penurunan BB tidak dijumpai. Badan terasa lemas sejak 7
hari yang lalu. Nyeri ulu hati dikeluhkan. BAK dalam batas normal dan BAB
cair 4 hari yang lalu, saat ini BAB dalam batas normal
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 RPD : TB paru (-), Hipertensi -),Diabetes Mellitus (-) Asma (-)
Pasien dirawat di RSU Aceh Besar Indra Puri selama 5 hari,
dipulangkan untuk Isolasi Mandiri 2 hari yang lalu.
 RPO : Favipiravir, codein, curcuma, ceterizin, Xarelto.
 RPK : Istri dirawat 5 hari di RSU Aceh Besar dengan keluhan yang sama,
saat ini sudah perbaikan dan Isolasi mandiri di rumah
 RKS : Pasien seorang pekebun
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Keluar Kota (-)
Riwayat Kontak dengan pasien COVID 19 (tidak diketahui)
 PEMERIKSAAN FISIS (03-10-2021)
KU : Lemah Kepala : alopesia (-)
SENS : Compos mentis
Mata : Konjungtiva Anemis
TD : 146/124
(+/+),
mmHg
HR : 98 x/menit Sklera Ikterik (-/-)
RR : 26 x/menit Hidung : normal
Suhu : 36,7 oC
Mulut : mukosa normal, Faring

SpO2 : 78% tanpa O2

98 % o2 15 LPM NRM hiperemis (-), Pursed Lips
BB : 65 kg
TB : 164 cm breathing (-) caries (-)
IMT : 24,,10 kg/m2
Leher : Tidak ada pembesaran
Gizi : overweight
kelenjar
JVP R normal
 PEMERIKSAAN FISIS (29-03-2021)
Paru : Terlampir Ekstremitas : Akral hangat, Pretibial
dislide berikut
Jantung : edema (-).
I :
Thrill (-)
P :
Ictus Cordis (+) normal
A : BJ I > BJ Il,
murmur

(-), gallop (-)

Abdomen :
I :
Soepel H/L tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi :
Simetris, penggunaan otot bantu nafas (-), retraksi iga (-), Thorako Abdominal (+)
ekspirasi memanjang(-)

Palpasi
Lap. Paru Atas SF kanan = SF kiri

Lap. Paru Tengah SF kanan SF kiri

Lap. Paru bawah SF kanan SF kiri

Krepitasi (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-)
Perkusi Kanan Kiri
Lap. Paru Atas sonor sonor
Lap. Paru Tengah sonor sonor
Lap. Paru Bawah sonor sonor
 Pemeriksaan Fisik Paru
Auskultasi+ Kanan Kiri
Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikular

Lap. Paru Tengah Vesikuler ↑ Vesikuler ↑

Lap. Paru Bawah Vesikuker ↑ Vesikuler ↑

Rhonki Kanan Kiri

Lap. Paru Atas - -
Lap. Paru Tengah + +
Lap. Paru Bawah + +

Wheezing Kanan Kiri

Lap. Paru Atas - -
Lap. Paru Tengah - -
Lap. Paru Bawah - -
 Pemeriksaan Laboratorium
03/10/2021 Rujukan

Hb 14,7 14,0 – 17,0 g/dl

Ht 42 45 - 56%
Erit 5,0 4,2- 5.403/mm3
Leuko 11,92 4,5 – 10,5. 103/mm3
Trom 258 150 – 45.103/ mm3
MCV 84 80 – 100 fL
MCH 30 27 -31 pg
MCHC 35 32 – 36%
RDW 13,3 11,5 – 14,5 %
Hit jenis 0/0/0/92/5/3 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-
E/B/NB/NS/L/M 7 %
Fibrinogen 948 250-365 detik
KGDS/Albumin 167/- <200 / 3,5-5,2
Ureum/Kreatinin 31/0,8 13 – 43 / 0,67 – 1,17

PT/APTT 1,04/39,10 <1,5/26,00-37,00

D-dimmer 630 <500

Na/K/Cl 133/4,50/97 132-146/3,7-5,4/98-106

 Pemeriksaan AGDA

03/10/2021 Rujukan

pH 7,529 7,35-7,45
pCO2 30,50 35-45
pO2 104 80-100
HCO3 25,7 23-28
Total Co2 26,6 23,2-27,6
BE 4,3 -2 - +2
Saturasi O2 97,6 95-100

Kesan : Alkalosis Respiratorik tidak terkompensasi

Pemeriksaan Foto Thorak
Foto thorax tanggal 03 10 2021
• Identitas (+), Marker R disebelah kanan,
Kesimetrisan baik, eksposure cukup
• Inspirasi cukup, scapula tidak over lapping
• Tulang tampak intak, tidak ada deformitas dan
destruksi
• Soft tissue tidak tampak sweeling/ udara
• Trakea tampak di tengah
• ICS Kanan dan kiri sejajar
• Elongasi/dilatasi aorta (-)
• Jantung : CTR 56 %
• Diagfragma kanan dan Diafragma kiri berbentuk
kubah
• Sudut costoprenikus kiri tajam dan kanan tumpul
• Sudut cardiofrenikus kanan dan kiri tajam

Gambaran
• Corakan bronko vaskuler kanan dan kiri meningkat
• Adanya Infiltrat pada lapangan tengah, bawah paru
kanan dan kri

Kesan : Pneumonia Bilateral

EKG 03/10/2021

Kesan : Irama Sinus, normal Axis,

 RT PCR 27-09-2021

Positif SARS Cov-2

 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Diagnosis Kerja : Planing terapi
• Bed Rest
- Covid 19 kasus terkonfirmasi • O2 15 LPM NRM
dengan gejala Berat • IVFD RL 20 gtt/i
• Drip Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Hipoksia perifer ec mikrotrombosis
• Drip. Remdesivir 200 mg /24 jam (H1)
sistemik • Drip. Remdesivir 100 mg /24 jam (H2-H5)

- Syndroma Dyspepsia • Drip Resfar 8-8-9

• Drip Paracetamol 1 g/8 jam
- Low Intake • SC Heparin 5000 IU /12 jam
• IV Omeprazole 40 mg /24 jam
• IV Dexametason 6mg/ 24 jam
• IV Furosemid 20 mg (extra)
• Curcuma 3x1 (PO)
• Ostriol 2x0,25mg (PO)
• Zink 1x 20 mg (PO)
• Vitamin C 2x500mg (PO)
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Diagnostik :
Planing Evaluasi :
- Foto Thorax PA (03/10/2021)
- Evaluasi Klinis, VT dan saturasi
- Swab RT PCR Ulang (03/10/2021) - Cek PT/APTT, D-Dimer, Fibrinogen per 3
- Kultur Darah (04-10-2021) hari
- Awasi tanda-tanda perdarahan
- Kultur Sputum Mo gram K/R
- Foto Thorax ulang 5 hari post Antibiotik
(04/10/2021)
- Cek DR ulang 3 hari post Antibiotik
- Kultur Urin (04-10-2021)
- Balance cairan
- Konsul IPD-HOM
- Konsul Gizi Klinik
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Edukasi : Prognosis :
- Menjelaskan tentang penyakit dan
- Dubia
tatalaksana penyakit dan komplikasi
penyakit
- Menjelaskan prognosa penyakit
TERIMA KASIH