Laporan Kasus

Spondilitis TB

Oleh :
Yustina dan Maxwel

Pembimbing:
dr, Sadarita Sitepu, Sp. P
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : DARWIN HALIMSAH

• Umur : 52 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jln. Punak
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pedagang
• Tanggal Masuk : 3 Februari 2020
• Tanggal Keluar : -
• No. RM : 109012
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri punggung

Keluhan Tambahan : Batuk (berdahak), sesak, kurang nafsu makan.
Telaah : Os datang ke IGD RS Royal Prima pada tanggal
3 Februari 2020, dengan keluhan nyeri pada daerah punggung sejak ± 2
bulan yang lalu, nyeri terasa memberat saat os berjalan/melakukan
aktivitas. Os juga megeluhkan batuk yang disertai dengan dahak, namun
os megatakan adanya batuk cuman sesekali. Sesekali os juga merasakan
sesak napas. Os juga megeluhkan keringat pada malam hari, kurangnya
nafsu makan, dan os merasa BB badan menurun. BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu :-

Riwayat Pemakaian Obat : -
Riwayat Penyakit Keluarga :-
Riwayat Psikososial : Kebiasaan Merokok (-) Konsumsi
Alkohol (-), Pemakaian Obat Narkotika (-).
Riwayat Alergi Obat :-
VITAL SIGN
• Tekanan Darah : 120/82 mmHg
• Heart Rate : 80 x/menit
• Respiratory Rate : 24 x/menit
• Temperatur : 37 0C
• Berat Badan : 40 kg
• Tinggi Badan :-

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sadar dan orientasi baik, tampak sakit sedang
• Sensorium : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
STATUS GENERALISATA
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Normal Telinga
Bentuk : Normal
Mata
Pupil : Isokor (-/-), Reflex
Liang Telinga : Lapang
Cahaya direct (+/+) Serumen : (-)
Palpebra : Edema (-/-)
Mukosa : Normal
Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Selaput Pendengaran : Intak
Lensa : Normal (+/+) Gangguan Pendengaran : Tidak ada
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan Bola Mata : Normal
Tekanan Bola Mata : Normal
Hidung
Mulut
Bentuk : Normal simetris
Mukosa : Normal
Deviasi Septum : (-)
Sianosis : (-)
Sekret : Jernih
Tonsil : Normal (T1/T1)
Concha Nasalis : Hipertrofi (-),
Faring : Hiperemis (-)
Hiperemis (-), Edema (-)

Leher
Bentuk : Simetris
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak ada
pembesaran KGB
Posisi Trakea : Medial
TVJ : Normal
 Stem Fermitus
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
DEPAN DAN BELAKANG Lokasi Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk Thorax :Simetris Atas Meningkat Meingkat
Fusiformis
Gerakan Nafas :Dijumpai
gerakan thorax terasa berat Tengah Meningkat Meingkat

Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak dijumpa Bawah Meningkat Normal
 Auskultasi
Suara Pernafasan : Vesikuler
Perkusi Suara Tambahan : Ronkhi Basah (+)

Lokasi Kanan Kiri

Lokasi Kanan Kiri
Atas SP: Vesikuler SP: Vesikuler
ST: Ronkhi ST: Ronkhi
Atas Sonor Sonor Basah Basah
memendek memendek Tengah SP: Vesikuler SP: Vesikuler
Tengah Sonor Sonor ST: Ronkhi ST: Ronkhi
memedek memendek Basah Basah

Bawah Sonor Sonor Bawah SP: Vesikuler SP : Vesikuler

memendek ST: Ronkhi

Basah
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
I :Bentuk thorax: Simetris Fusiformis
P:Ictus cordis teraba di linea mid
clavicularis anterior sinistra
P:Batas atas ics 2 parasternal
anterior sinistra, batas kiri ics 5 mid
clavicularis anterior sinistra
A: Suara tambahan Ronkhi (+)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
I: Bentuk abdomen simetris, datar,
caput medusa (-), massa (-)
P: Dinding perut supel, nyeri tekan
(-), tidak ada pemebesaran hepar
dan lien.
P: Timpani pada seluruh lapang
A: Peristaltik usus (+)
PEMERIKSAAN
EKSTREMITAS
• Superior
• Edema (-)
• Sianosis (-)
• Clubbing Finger (-)
• CRT : < 2 detik
• inferior
• Edema (-)
• Sianosis (-)
• Clubbing Finger (-)
• CRT : < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG Kualitas Foto Layak baca
• Foto Thoraks Trachea Medial
Clavicula Simetris
Scapula Simetris
Sudut Costofrenicus D: Lancip
S: Lancip
Sudut Cardiofrenicus D: Lancip
S: Lancip
Diafragma D: Konveks
S: Konveks

Lokasi Kanan Kiri

Atas Infiltrat Infiltrat

Tengah Infiltrat Infiltrat

Bawah Infiltrat Infiltrat

• Foto Thoracal Supine
 Pemeriksaan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

1 Hemoglobin 13,2 g/dL 13.5-15.5 -

2 Leukosit 7.46 103/µL 5 – 11 -
3 Laju Endap Darah - mm/1 hours 0 - 20 -
4 Trombosit 504 103/µL 150 – 450 -
5 Hematocrit 41 % 30.5 - 45.0 -
6 Eritrosit 5.06 10^6/mm3 4.50- 6.50 -
7 MCV 81 µm3 75.0 - 95.0 -
8 MCH 26.1 Pg/cell 27.0 - 31.0 -
9 MCHC 32.2 g/dL 32.0 - 34.0 -
10 RDW 14.1 % 11.50 - 14.50 -
11 PDW 52.2 fL 12.0 - 55.0 -
12 MPV 7.2 fL 6.50 - 9.50 -
13 PCT 0.36 % 0.10 - 0.50 -
14 Hitung Jenis Eosinofil 0.5 % 1–3 -
Lekosit Basofil 0.4 % 0-1 -
Monosit 8.1 % 2–8 -
Neutrofil 74.9 % 50 – 70 -
Limfosit 14.2 % 20-40 -
LUC 1.9 % 0–4 -
 DIABETIC

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

1 Glukosa ad random 136 mg/dl <200 -

RENAL FUNCTION

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

1 Ureum Darah 52 mg/dl 15-38 -

2 Kreatinin 0.76 mg/dl 0.55-1.30 -

LIVER FUNCTION
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Bilirubin Total 0.52 mg/dL 136-145 -
2 Bilirubin Direct 0.12 mg/dL 3.2-5.5 -

3 SGOT 16 U/L 0-37 -

4 SGPT 34.8 U/L 12-65
5 Bilirubin Indirect 0.4 mg/dL 0.0-1.0
 RESUME

Os datang ke IGD RS Royal Prima pada tanggal 3 Februari 2020, dengan

keluhan nyeri pada daerah punggung sejak ± 2 bulan yang lalu, nyeri terasa
memberat saat os berjalan/melakukan aktivitas. Os juga megeluhkan batuk
yang disertai dengan dahak, namun os megatakan adanya batuk cuman
sesekali. Sesekali os juga merasakan sesak napas. Os juga megeluhkan keringat
pada malam hari, kurangnya nafsu makan, dan os merasa BB badan menurun.
BAK dan BAB normal. Vital sign: RR: 24x/menit. Pada pemeriksaan fisik
inspeksi paru kanan dan kiri normal, pada palpasi paru bagian kiri dan kanan
strem fermitus meningkat. Pada perkusi bagian paru kanan keseluruhan sonor
memendek, bagian paru atas dan tengah sonor memendek. Pada auskultasi
paru bagian kiri dan kanan vesikuler dengan suara tambahan ronkhi basah.
Pada pemeriksaan laboratorium Trombosit 504 103/µL, Eosinofil 0.5%,
Monosit 8.1%, Neutrofil 74,9%, Limfosit 14,2%. Pada pemeriksaan renal
function Ureum Darah 52 mg/dl. Pada pemeriksaan liver function Bilirubin
Total 0.52 mg/dL, Bilirubin Direct 0.12 mg/dL.
DIAGNOSA KERJA
Spondilitis TB + TB Paru
DIAGNOSA BANDING
• Spondilitis TB + TB Paru
• Infeksi Piogenik + TB Paru
• Tumor + TB Paru
TERAPI
• IVFD RL 20 gtt/i
• Nebulizer ventoline 2.5 +
pulmicort 0,25/8 jam
• Inj. Ketorolac 1amp/8 jam
• Inj. Levofloxacin 1 gr/12 jam
• Inj. Omeprazole 40mg/12
jam
• Eperison 2x1
• Camidril 3xC1
 Follow Up
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
4 Februari - nyeri Kesadaran : CM Spondilitis - IVFD RL 20 gtt/I
2020 punggung (+) TD : 130/90 TB+TB Paru - Nebulizer
mmHg ventoline 2.5 +
- Sesak nafas
HR : 90 x/menit pulmicort 0,25/8
(+)
RR : 24 x/menit jam
- Batuk T : 360C - Inj. Ketorolac 1
Berdarah (+) Auskultasi : amp/ 8 jam
(sesekali) Ronkhi basah - Inj. Levofloxacin 1

- Demam (-) gr/ 8 jam

- Inj. Omeprazole
40mg/12 jam
- Eperison 2x1
- Camidril 3xC1
5 Februari - nyeri Kesadaran : Spondilitis - IVFD RL 20 gtt/i
2020 punggung (+) CM TB+TB Paru - Nebulizer ventoline
TD : 120/80 2.5 + pulmicort 0,25/8
- Sesak nafas
mmHg jam
(+)
HR : 90 - Inj. Ketorolac 1 amp/
- Batuk x/menit 8 jam
Berdarah (+) RR : 24 - Inj. Levofloxacin 1 gr/
(sesekali) x/menit 8 jam
- Demam (-) T : 360C - Inj. Omeprazole 40
Auskultasi : mg/12 jam
Ronkhi basah - Eperison 2x1
- camidril 3xC1
6 Februari - nyeri Kesadaran : CM Spondilitis - IVFD RL 20 gtt/i
2020 punggung (+) TD : 120/80 TB+TB Paru - Nebulizer ventoline 2.5 +
mmHg pulmicort 0,25/8 jam
- Sesak nafas
HR : 80 x/menit - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
(+)
RR : 22 x/menit - Inj. Levofloxacin 1 gr/ 8 jam
- Batuk T : 36 0C - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Berdarah (+) Auskultasi : - Eperison 2x1
(sesekali) Ronkhi basah - camidril 3xC1
- Rifampisin
- Isoniazid
- Etambutol
- Pirazinamid
- Mecobalamin 2x1
- Pregabalin 1x75 mg
- Methylprednisolon 2x1
7 Februari - nyeri Kesadaran : CM Spondilitis - IVFD RL 20 gtt/i
2020 punggung (+) TD : 110/70 TB+TB Paru - Nebulizer ventoline 2.5 +
mmHg pulmicort 0,25/8 jam
- Sesak nafas
HR : 84x/menit - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
(+)
RR : 24x/menit - Inj. Levofloxacin 1 gr/ 8 jam
- Batuk T : 36,3 0C - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Berdarah (+) Auskultasi : - Eperison 2x1
(sesekali) Ronkhi basah - camidril 3xC1
- Rifampisin
- Isoniazid
- Etambutol
- Pirazinamid
- Mecobalamin 2x1
- Pregabalin 1x75 mg
- Methylprednisolon 2x1 (Stop)
8 Februari nyeri punggung Kesadaran : CM Spondilitis - IVFD RL 20 gtt/i
2020 (+) TD : 110/80 TB+TB Paru - Nebulizer ventoline 2.5 +
mmHg pulmicort 0,25/8 jam
- Sesak nafas (+)
HR : 82x/menit - Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Batuk RR : 24x/menit - Inj. Levofloxacin 1 gr/ 8 jam
Berdarah (+) T : 36,5 0C - Inj. Omeprazole 40 mg/12
(sesekali) Auskultasi : jam
Ronkhi basah - Eperison 2x1
- camidril 3xC1
- Rifampisin
- Isoniazid
- Etambutol
- Pirazinamid
- Mecobalamin 2x1
- Pregabalin 1x75 mg
- Amitriptilin 2x1