Laporan Kasus Harian

Hari /Tanggal : Selasa / 27Agustus 2019

PPDS Jaga : dr. Endah , dr. Rinaldi
Koas : Via Karina Nabila, Agri B S
DPJP : Dr. dr. Pandiaman Pandia, Sp.P (K)

Diagnosis sementara :

Efusi pleura moderate dextra ec Pneumonia Komuniti

dd TB Paru kasus baru BTA (?) DM (-) HIV (?)
RESUME
Laki-laki , 19 tahun, non-smoker
Keluhan Utama : Nyeri Dada
• Nyeri dada kanan dialami pasien sejak 1 minggu ini , dan memberat
3 hari ini terutama pada saat menarik nafas (VAS = 4)
• Batuk dialami pasien sejak 1 minggu ini, dahak dijumpai warna
putih kekuningan, dengan volume 1 sdt/kali batuk
• Demam dialami pasien sejak 1 minggu ini
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks:
I : Asimetris
P : Fremitus melemah pada lapangan paru kanan
P : Redup di lapangan paru kanan
A : SP : Melemah di lapangan paru kanan
ST : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Diagnosis Banding :

1. Efusi pleura
2. Tuberkulosis Paru
3. Pneumonia
4. Tumor Paru
5. Atelektasis

Diagnosis Sementara :
Efusi pleura moderate dextra ec pneumonia komuniti dd
suspek TB Paru Kasus Baru BTA (?) DM (-) HIV (?)
 Data Pribadi Pasien
 Nama : Tn.R
 Umur : 19 tahun
 Jenis kelamin : laki laki
 Pekerjaan : siswa
 Status : belum Menikah
 Suku : Batak
 Agama : Kristen
 Alamat : Padang Bulan
 BB : 53 kg
 TB : 167 cm
Anamnesis
Laki laki, 19 tahun, non-smoker
Keluhan Utama : Nyeri Dada
 Laki-laki , 19 tahun, non-smoker
 Keluhan Utama : Nyeri Dada
• Nyeri dada kanan dialami pasien sejak 1 minggu ini , dan memberat 3 hari
ini terutama pada saat menarik nafas (VAS = 4)
• Batuk dialami pasien sejak 1 minggu ini, dahak dijumpai warna putih
kekuningan, dengan volume 1 sdt/kali batuk. Dahak berbau tidak dijumpai,
batuk darah dan riwayat batuk darah tidak dijumpai
• Demam dialami pasien sejak 1 minggu ini
• Sesak napas tidak dijumpai
• Keringat malam tidak dijumpai
• Penurunan nafsu makan diikuti penurunan berat badan tidak dijumpai
 Penurunan berat badan dan nafsu makan tidak dijumpai
 Suara serak tidak dijumpai. Sulit menelan tidak dijumpai.
 Sakit kepala tidak dijumpai. Nyeri sendi tidak dijumpai.
 Riwayat alergi tidak dijumpai.
 Riwayat penggunaan inhaler tidak dijumpai.
 Riwayat OAT tidak dijumpai.
 Riwayat DM tidak dijumpai.
 Riwayat hipertensi tidak dijumpai.
 Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan atau infeksi paru tidak dijumpai.
 Riwayat paparan biomass tidak dijumpai.
 Riwayat rawat inap sebelumnya tidak dijumpai.
 Riwayat merokok tidak dijumpai.
 VITAL SIGN

KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 94 x/i reguler,(t/v cukup,reguler )
RR : 22 x/i
Temp : 39,4º C axilla
SpO2 : 97 % room air
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : tidak tampak deformitas.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, ikterik (-/-), ptosis(-/-),
miosis (-/-) enophtalmus (-/-)
Hidung : Deviasi Septum (-/-), konka hipertrofi (-/-), mukosa tenang,
polip (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Sianosis (-), pursed lip breathing (-), oral hygiene baik, tonsil hipertrofi
(-)
Leher : trakea medial, pembesaran kelenjar tiroid (-), KGB (-),
TVJ R+2 cmH 2O
Thoraks

Anterior Posterior

Inspeksi
Statis :Simetris Fusiformis, barrel chest (-) , Statis :Simetris Fusiformis, barrel chest (-) ,
venektase (-), vena kolateral (-) venektase (-), vena kolateral (-)
Dinamis : Simteris Fusiformis Dinamis : Simetris Fusiformis

Palpasi SF : Kanan < kiri SF : Kanan < kiri

Perkusi Redup di lapangan paru kanan Redup di lapangan paru kanan
Auskultasi SP : Melemah pada lapangan paru kanan SP : Melemah pada lapangan paru kanan
ST : Rhonki (-/-),Wheezing (-/-) ST : Rhonki(-/-) Wheezing (-/-)
 Jantung:

 Batas atas jantung : ICS II Linea Parasternalis Sinistra

 Batas kanan jantung : sulit dinilai, tertutup konsolidasi

 Batas kiri jantung : ICS IV-V LMCS

 Abdomen :

Hepar / lien / Renal tidak teraba, nyeri tekan (-), Asites (-)

 Ekstremitas Atas:

Sianosis (-/-), Clubbing Finger (-/-), nicotine staining (-/-), edema (-/-)

 Ekstremitas Bawah:

Oedem pretibial (-/-), Sianosis (-/-), Clubbing finger (-/-)

 Hasil Lab RS USU ( 26 Agustus 2019 )

Tanggal Normal
HB 13,5 g/dl% 14.0-17.0 g/dL
WBC 7,22 x 103/mm³ 4.5-10.5 x 103/mm³
RBC 5,09 x 106/mm³ 4.4-5.9 x 106/mm³
Hematokrit 41,2% 43-5.9 %
Trombosit 343 150-440 x 103 uL
Neutrofil Absolut 5,22 2,7 – 6,5 103/mL
Limfosit Absolut 1.13 1,5 – 3,7 103/mL
Monosit Absolut 0,81 0,2 – 0,4 103/mL
Eosinofil Absolut 0,03 0 – 0.10 103/mL
Basofil Absolut 0 .03 0 – 0,1
Ur/Cr 21.5/0,76 <50 mg/dl
0.6-1.3 mg/dl
KGDS 113 mg/dL < 200 mg/dl
Na/K/ Cl 133/4,2/103 135-155 meq/L
3.5-5.0 mmol/L
96-106 mmol/L

Kesan Hiponatremia
 Hasil AGDA RS USU ( 26 Agustus 2019 )

Analisa Gas Hasil Normal

Darah

pH 7.47 7.37 – 7.45

PCO2 33.0 33 – 44
PO2 85.00 71 – 104
BE 0,3 (-2) - 3
HCO3 24 22 – 29
TCO2 25.0 23 – 27
SpO2 97 94 - 98
Kesimpulan : Alkalosis metabolik
Foto toraks PA Erect di RS USU ( 27 Agustus 2019)
Posisi PA Erect: Posisi pasien simetris
Inspirasi maksimal
- Iga anterior memotong diaf pd iga ke - 7
Inspirasi
- Iga posterior sejajar diafragma
pd iga ke – 10
paparan thdp
radiasi Kurang
rontgen
Trakea Medial
Klavikula Normal, tdk tampak fraktur
Skapula Tidak superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur

Tampak konsolidasi homogen lapangan

Paru
tengah sampai bawah paru kanan

CTR : Tertutup konsolidasi

Jantung

Diafragma kanan tertutup konsolidasi

Diafragma dan Diafragma kiri berbentuk dome shape
sudut Sudut kostofrenikus kiri lancip
kostofrenikus Sudut kostofrenikus kanan tertutup
konsolidasi
Usg toraks di RS.USU 26 Augustus 2019

Transhepatic view :
tampak gambaran
anechoic

Transversal view : LMAS

ICS V tampak gambaran
Anechoic

Longitudinal view : LMAS

ICS V tampak gambaran
Anechoic
Proof Pungsi Cairan Pleura
Telah dilakukan proof pungsi di LMAD ICS V, didapati tekanan positif, free
flowing, warna serous keruh.dilanjutkan dilakukan aspirasi cairan pleura
 Diagnosa Banding

1. Pneumonia komuniti
2. TB Paru kasus baru
Efusi pleura ec 3. Bronkiektasis
moderate dextra 4. Tumor paru

Diagnosis Kerja :
Efusi pleura moderate dextra ec Pneumonia komuniti dd TB Paru
Kasus Baru BTA (?) DM (-) HIV (?)
PENATALAKSANAAN IGD
Non Farmakologi
• Tirah baring
• Diet MB
• Edukasi
Farmakologi
▫ O2 1-2 L/i
▫ IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
▫ Inj ceftriaxone 1gr/12jam
▫ Inj Ranitidine 50mg
▫ Inj. Ketorolac 30 mg
▫ IVFD Paracetamol 500mg
• Proof Pungsi Cairan Pleura
• Aspirasi Cairan Pleura
Telah dilakukan aspirasi cairan pleura pada
pasien di LMAD ICS V didapati cairan (+),
warna serous keruh, free flowing, dengan volume
1000cc, aspirasi di hentikan karena pasien batuk-
batuk.
PENATALAKSANAAN IGD
Non Farmakologi
• Tirah baring
• Diet MB
• Edukasi
Farmakologi
▫ O2 1-2 L/i
▫ IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
▫ Inj ceftriaxone 1gr/12jam
▫ Inj Ranitidine 50mg
▫ Inj. Ketorolac 30 mg
▫ IVFD Paracetamol 500mg
▫ Ambroxol tablet 3 x 1
 PENJAJAKAN

1. Analisa cairan pleura

2. Mikrobiologi cairan Pleura
3. Sitologi cairan Pleura
4. Foto kontrol post aspirasi cairan plaura
5. Kultur Sputum (Bakteri RT/ST, Jamur)
6. TCM Sputum
Terima Kasih