BAGIAN KARDIOLOGI & LAPORAN KASUS

KEDOKTERAN VASKULAR Desember 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION ANTERIOR

EXTENSIVE WALL ONSET 20 HOURS KILLIP I

DISUSUN OLEH :
Lovely Oktavia Putri Pasambe

SUPERVISOR PEMBIMBING :
Prof. Dr. dr. Peter Kabo, Ph.D, Sp. FK, Sp. JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Lovely Oktavia Putri Pasambe

NIM : C014182026
Judul Laporan Kasus : ST Segment Elevasi Myocardial Infarction
(STEMI) Extensive Wall Onset 20 Jam Killip I

Telah menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Departemen Kardiologi dan Kedokteran
Vaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Desember 2019

Supervisor Pembimbing,

Prof. Dr. dr. Peter Kabo, Ph.D, Sp. FK, Sp. JP

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 28-12-1959
Umur : 59 tahun
NO. RM : 903389
Tanggal Masuk : 03-12-2019

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : nyeri dada

2. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien mengeluh nyeri dada kurang lebih 20 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan dan menjalar ke lengan kiri
yang dirasakan menetap dan disertai dengan keringat dingin, mual ada, muntah tidak ada,
sesak tidak ada, batuk tidak ada. Buang air besar dan kecil lancar.
Awalnya pasien mengalami nyeri dada pukul 01.00 pagi dan memberat pada pukul
04.00 sehingga dibawa ke Rumah Sakit Elim Toraja, pada pukul 14.00 pasien dirujuk ke
Pusat Jantung Terpadu dan tiba pukul 22.00. Saat di Rumah Sakit Elim Toraja pasien
mendapat terapi loading aspilet, loading clopidogrel, simvastatin 20 mg, lanzoprazol 30
mg, lisinopril 10 mg.

3. Faktor resiko :
Modifikasi : merokok > 20 tahun, kurang lebih 1 bungkus/ hari, Riwayat hipertensi ada
sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu dengan pengobatan rutin
Non Modifikasi : laki-laki, usia

4. Riwayat Penyakit terdahulu :

 Sesak kadang-kadang
 Riwayat stroke sebelumnya ada, 3 tahun yang lalu
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan atau penyakit jantung yang sama.

6. Riwayat Kebiasaan :
Merokok ±20 tahun sebanyak 1 bungkus/hari

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi baik /compos mentis
Kepala : pupil isokhor, anemis & ikterus (-)
Leher : DVS R+2 CmH2O
Thorax : Simetris kanan kiri
Pulmo : Rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Cor : DJ S1/S2 murni regular, murmur (-)
Abdomen : Distensi (-), Hepar dan lien tidak teraba, Massa tumor (-), Nyeri tekan (-),
Peristaltik normal
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai tidak ada

Rangkaian Pemeriksaan :
1. Keadaan umum
- Sakit sedang/gizi baik/GCS 15 (compos mentis)
2. Status Antropometri
- Tinggi Badan: 172 cm
- Berat Badan : 70 kg
- BMI: 23,3 kg / m2
3. Tanda Vital
- Tekanan darah: 140/70 mmHg
- Detak jantung: 98 bpm
- Laju pernapasan: 24 bpm
- Suhu (aksila): 36 oC
4. Kepala
- Deformitas: Tidak ada
- Wajah simetris: Simetris
- Rambut: Sulit dicabut
 - Ukuran: Normocephal
- Bentuk: Mesocephal
5. Mata
- Exophtalmus: Tidak ada
- Conjungtiva: Anemis (-)
- Kornea: Refleks kornea (+)
- Enopthalmus: Tidak ada
- Sklera: Ikterus (-)
6. Telinga
- Pendengaran : Dalam batas normal
- Otorrhea : Tidak ada
7. Hidung
- Epistaxis : Tidak ada
- Rhinorrhea : Tidak ada
8. Mulut
- Bibir: Kering (-)
- Lidah: Kotor (-)
- Tonsil: T1-T1, tanpa hiperemia
- Faring: Tidak Ada Hiperemia
9. Leher
- Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran
- JVP: R + 2 cmH2O
- Tiroid: Tidak ada pembesaran
- Kaku Kuduk: Tidak ada
10. Dada
- Bentuk: simetris kiri dan kanan
- Payudara: simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
- Intercostal: simetris kiri dan kanan
11. Paru-paru
- Palpasi: Fremitus simetris kiri dan kanan. Tenderness (-)
- Perkusi: Batas hati-paru ICS VI dextra; Batas paru kanan ICS IX; Batas paru
kiri ICS X.
 - Auskultasi: suara napas: vesicular. Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada.
Wheezing (- / -).
12. Jantung
- Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: Ictus cordis teraba, tidak berdebar-debar
- Perkusi: Batas atas ICS II sinistra; Batas kanan ICS IV linea parasternalis
dextra; Batas kiri ICS V linea axillaris anterior
- Auskultasi: BJ I / II murni reguler; Bising jantung (-).
13. Perut
- Inspeksi: Rata, ikut gerakan nafas
- Palpasi: Hati dan lien tidak teraba massa tumor (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi: Tympani (+)
- Auskultasi: peristaltik (+) Kesan normal
14. Ekstremitas
- Ekstremitas hangat
- Edema tungkai tidak ada
- Edema kaki tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Elektrokardiogram
- Irama : Sinus
- Heart Rate : 86 bpm
- Regularitas : Reguler
- Aksis : Left Axis Deviation
Morfologi
- Gelombang P : Normal, 0,08 dtk
- PR Interval : 0,2 dtk
- Gelombang QRS : Normal, 0,08 dtk
- Segmen ST : Elevasi ST pada sadapan V1-V6
- Interpretasi :
 ST Elevasi pada V1-V6 menunjukkan infark miokard akut extensive anterior
- Kesimpulan:
  Irama Sinus, HR 86 bpm, left axis deviation, infark miokard akut extensive
anterior

2. Laboratorium

Test Type RESULT NORMAL VALUE

WBC 16,87 106/uL 4.00 – 10.0 x 103/uL

RBC 4.56 x 106/uL 4.00 – 6.00 x 106/uL

HGB 13.5 g/dL 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 38.4% 37.0 – 48.0 %

MCV 84.2 fL 80.0 – 97.0 fL

MCH 29.6 pg 26.5 – 33.5 pg

MCHC 35.2 g/dL 31.5 – 35.0 g/dL

ROUTINE
PLT 245 x 103/uL 150 – 400 x 103/uL
HEMATOLOGY
PCT 0.26 (0.15-0.50)

NEUT 12.64 x 103/uL 52.0 – 75.0 x 103/uL

LYMPH 2.52 x 103/uL 20.0 – 40.0 x 103/uL

MONO 1.65 x 103/uL 2.00 – 8.00 x 103/uL

EO 0.03 x 103/uL 1.00 – 3.00 x 103/uL

BASO 0.03 x 103/uL 0.00 – 0.10 x 103/uL

IG 0.07 x 103/uL 0.00 – 72.0 x 103/uL

 Test Type Result Normal value

PT 9.9 seconds 10 – 14 seconds

Koagulasi INR 0.95 --
APTT 23,6 seconds 22.0 – 30.0 seconds

UREUM 35 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Fungsi Ginjal
KREATININ 1.09 mg/dl L(<1.3);P(<1.1) mg/dl

SGOT 393 U/L <38 U/L

Fungsi Hati
SGPT 72 U/L <41 U/L
Imunoserologi
TROPONIN I >40000 ng/ml <0.01 ng/ml
Lain
NATRIUM 140 mmol/l 136 – 145 mmol/l
Elektrolit KALIUM 4.3 mmol/l 3.5 – 5.1 mmol/l
KLORIDA 104 mmol/l 97 - 111 mmol/l
Blood
GDS 127 140 mg/dl
chemistry

3. Echocardiography (03/12/2019)
Kesan :
- Fungsi sistolik ventrikel kiri cukup, EF 43,2% (BIPLANE)
- Ventrikel kiri konsentrik
- Akinetik-hipokinetik segmental
- TR moderate
- Disfungsi diastolik derajat ringan

E. DIAGNOSA
ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION ANTERIOR
EXTENSIVE WALL ONSET 20 HOURS KILLIP I
 F. PENGOBATAN
 Istirahat di tempat tidur
 IVFD Natrium chlorida 0,9% 500 cc / 24 jam / intravena
 Diuretik: furosemide 2 mg / jam / syringepump
 Anti Agregration Platelets : Aspilet 80mg/24 hours/oral
 Anti agregration platelets : Clopidogrel 75mg/24 hours/oral
 Statin: Atorvastatin 40 mg / 24 jam / oral
 B-bocker: concor 2,5 mg / 24 jam / oral
 Ace-Inhibitor: Ramipril 5 mg/ 24 jam / oral
 Anti koagulan: Lovenox 0,6 cc/12 jam/ subcutan
 Anti arytmia: Amiodarone 600 g / 24 jam / syringepump
 Laksatif : Laxadin syr 30 cc/ 24 jam/ oral
 Anti anxietas : Alprazolam 0,5 gr/ 24 jam/ oral
 Morphin 1 mg/ ekstra/ intravena

G. Edukasi
Menghindari faktor resiko
Mengurangi faktor pencetus dari nyeri dada
Rutin meminum obat dan berobat ke poli jantung
Menjaga makanan, diet dan berolahraga secara teratur
Dukungan moral pasien dan keluarga

G. Resume
Laki-laki 59 tahun masuk IGD PJT dengan keluhan nyeri dada kurang lebih 20
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan dan menjalar
ke lengan kiri yang dirasakan menetap dan disertai dengan keringat dingin, mual ada,
muntah tidak ada, sesak tidak ada, batuk tidak ada. Buang air besar dan kecil lancar.
Riwayat keluhan yang sama tidak ada, Riwayat kebiasaan merokok ada sejak 20
tahun, kurang lebih 1 bungkus per hari, Riwayat hipertensi ada sejak kurang lebih 3
tahun yang lalu dengan pengobatan rutin Amlodipin 10 mg
Dari pemeriksaan fisis : sakit sedang, gizi baik, compos mentis. Tanda vital
saat tiba di IGD PJT : Tekanan darah tinggi yaitu : 140/70mmHg, Pernapasan : 24,
 Nadi 98x/menit, Suhu : 36 o C. Anemis, Ikterus tidak ada, pupil isokhor. Pemeriksaan
kepala dalam batas normal, JVP R+2 cmH2O. Rongga dada simetris kanan dan kiri.
Ronki minimal tidak ada, wheezing tidak ada. BJ I/II murni regular dan murmur tidak
ada. Tidak ada distensi pada perut, peristaltik kesan normal, organomegali tidak ada.
Akral hangat, edema tungkai tidak ada.
- Pemeriksaan Laboratorium : Terjadi Peningkatan troponin I sebesar >40000 ng/ml
dan yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan elektrokardiografi : Irama sinus
ritme, denyut jantung 86 kali/menit regular, left axis deviation, infark miokard akut
extensive wall. Pemeriksaan echocardiografi: Fungsi sistolik ventrikel kiri cukup, EF
43,2% (BIPLANE), Ventrikel kiri konsentrik, Akinetik-hipokinetik segmental, TR
moderate, Disfungsi diastolik derajat ringan.