MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS KEGAWATDARURATAN
STEMI ANTEROSEPTAL KILLIP 3 ONSET 10 JAM
ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE
HIPERTENSI EMERGENSI

Disusun oleh :
dr. Riskidio Aryo Hardianto

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS MAUMERE

KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2018-FEBRUARI 2019

Portofolio Kegawatdaruratan

Nama Peserta : dr. Riskidio Aryo Hardianto

Nama Wahana : RSUD dr. TC Hillers Maumere

Topik : STEMI Anteroseptal Killip 3,

Acute Decompensated Heart Failure, Tanggal (kasus): 13 November 2018
Hipertensi Emergensi
Nama Pasien: Tn. J No. RM : 103274
 Nama Pendamping :
Tanggal Presentasi : -
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi : Tn. J, 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada khas angina sejak
10 jam lalu. Keluhan disertai sesak memberat sejak 2 minggu lalu.

 Tujuan : Menegakkan diagnosis dan melakukan tata laksana awal STEMI Killip 3,
ADHF, dan Hipertensi Emergensi.

Bahan bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos

:

Data pasien : Nama: Tn. ASP Nomor Registrasi: 103274

Nama klinik: Bangsal IPD Laki-laki Terdaftar sejak: 13 November 2018

(Flamboyan) RSUD dr. TC
Hillers

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 10 jam lalu. Nyeri dada dirasakan
seperti tertindih, menjalar ke leher dan lengan kiri, berlangsung lebih dari 20 menit. Keluhan
disertai keringat yang membasahi baju, mual/muntah tidak ada, pingsan tidak ada. Pasien
pernah dirawat di ICU dengan STEMI 1 tahun lalu. Riwayat tirah baring lama, nyeri ulu
hati, benturan di dada, nyeri saat bernapas dalam, nyeri seperti diiris, batuk lama disangkal.
Keluhan disertai dengan sesak. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun lalu, memberat
dalam 3 minggu terakhir. Keluhan terbangun malam hari karena sesak ada, sesak memberat
bila jalan ke kamar mandi, sesak berkurang bila duduk, dan tidur lebih nyaman dengan
menggunakan 3 bantal. Keluhan kaki bengkak tidak ada. Pasien sudah dikatakan gagal
jantung sejak 1 tahun lalu. Keluhan demam, batuk berdarah, suara napas bunyi disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat STEMI, gagal jantung, hipertensi sejak 1 tahun lalu, dirawat di ICU RSUD dr.
TC Hillers. Riwayat DM tipe 2, sakit ginjal, liver disangkal. Pasien tidak rutin minum obat.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa di keluarga disangkal.

4. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan istri, anak, menantu, dan cucu. Keluarga pasien tinggal
di rumah sendiri. Sumber penghasilan berasal dari anak. Pasien sudah tidak bekerja. Pasien
memiliki kebiasaan merokok.
5. Primary Survey (Hari perawatan ke-1, 13 November 2018, 00.35 WITA)
Airway : jalan napas bebas dan paten
Breathing : napas cepat, frekuensi 40 kali/menit, abdominotorakal
Circulation : nadi cepat, frekuensi 146 kali/menit, kuat, reguler, akral hangat
Disability : GCS E4V5M6
Exposure : jejas tidak ada, perdarahan aktif tidak ada

Masalah : Breathing
Tata laksana :
 O2 2 lpm via nasal kanul
 Posisi fowler
6. Secondary Survey (Hari perawatan ke-1, 13 November 2018, 00.40 WITA)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 210/110 (143) mmHg
Nadi : 140x/menit, regular, teraba kuat, isi cukup, sama kiri-kanan
Suhu : 36,7°C
Pernapasan : 36x/menit, reguler, abdominotorakal
SpO2 : 97% (O2 2 lpm via nasal kanul)
Status generalis
Kepala : Tidak terdapat deformitas
Rambut : Putih, tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris, kesan sesuai usia
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung dan
tidak edema, pupil isokor 3/3 mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+, pergerakan kedua bola mata baik
ke segala arah.
Hidung : Tidak tampak deformitas/deviasi septum, lubang hidung lapang, konka
tidak hiperemis, sekret hidung tidak ada.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri tekan targus dan mastoid tidak
ada, serumen minimal.
Bibir : Tidak kering, tidak sianosis
Mulut : Mukosa tidak pucat, lidah tidak kering, tidak tampak gigi berlubang,
tidak tampak ulkus
Tenggorok : Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis.
Kulit : Turgor kulit baik, tidak sianosis dan ikterik.
Leher : Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP 5+3
cmH2O.
KGB : Tidak teraba perbesaran KGB suboksipital, pre-post aurikula,
submandibula, colli, supra-infra klavikula, aksila.
Paru
Inspeksi : Tampak sesak, tampak retraksi sela iga, tidak tampak sianosis
atau napas cuping hidung, pergerakan dinding dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler/bronkovesikuler, terdapat rhonki
basah halus di seluruh lapang paru, tidak terdapat mengi.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5, 1 jari lateral garis midklavikula
kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S1-2 reguler, tidak terdapat murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Perut supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness negatif.
Ekstremitas : Hangat, edema -/-, CRT <2 detik.
7. EKG (Hari perawatan ke-1, 13 November 2018, 00.45 WITA)

Deskripsi : Sinus takikardia, HR 136x/menit, normoaksis, morfologi gelombang p

normal, interval PR normal, durasi dan morfologi kompleks QRS
normal, ST elevasi pada lead V2-V3, T inverted tidak ada, Q patologis
tidak ada, LVH/RVH tidak ada, LBBB/RBBB tidak ada.
Kesan : STEMI anteroseptal.
8. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
13/11/18
Nilai rujukan
(Hari Perawatan ke-1)
DARAH
WBC 5.72 5-11x103/uL
Limfosit 1.71 1-3.7 x103/uL
Monosit 0.35 0-0.7x103/uL
Eosinofil 0.33 0-0.4x103/uL
Basofil 0.06 0-0.1x103/uL
Neutrofil 3.27 1.5-7 x103/uL
RBC 4.38 2.5-5.5 x106/uL
HGB 11.1 11-16 g/dL
HCT 34.0 31-50%
MCV 77.6 86-110 fL
MCH 25.3 26-38 pg
MCHC 32.6 31-37 g/dL
PLT 248 150-400 x103/uL
GDS 148 <200 mg/dL
Ureum 27 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,28 0,9-1,3 mg/dL
SGOT 34 <37 U/L
SGPT 21 <42 U/L
CKMB 79 <25
Keterangan : Tinggi dan rendah

9. Diagnosis
- STEMI Anteroseptal Killip 3 Onset 10 jam
- Acute Lung Oedema
- ADHF pada CHF fc III
- Hipertensi Emergensi
10. Tata laksana awal (Hari perawatan ke-1, 13 November 2018, 00.50 WITA)
- O2 2 lpm via nasal kanul
- Drip Nikardipin 1 amp dalam 50 cc NaCl 0,9%, kecepatan 0,5 mg/jam (2,5
mL/jam), titrasi setiap 15 menit hingga MAP ≤ 121.
- IV Furosemide 20 mg
- ISDN SL 5 mg, ulangi tiap 5 menit hingga 3x bila nyeri dada
- PO Aspilet 320 mg
- PO Clopidogrel 300 mg
 - SC Enoxaparin 0,4
- PO Simvastatine 20 mg
- PO Captopril 50 mg
- PO Amlodipine 10 mg
- Pasang DC
- Posisi Fowler
11. Evaluasi setelah penanganan awal
(Hari perawatan ke-1, 13 November 2018, 01.20 WITA)
Subjective : Sesak berkurang, nyeri dada hilang
Objective :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah 150/100 (MAP 116)
Frekuensi nadi 108x/menit, kuat, reguler
Frekuensi napas 30x/menit, teratur
SpO2 94% (O2 2 lpm via nasal kanul)
Produksi urine : 100-150 cc (1,8-2,7 cc/kg)
Assessment :
- STEMI Anteroseptal Killip 3 Onset 10 jam
- Acute Lung Oedema
- ADHF pada CHF fc III
- Hipertensi grade 2 tidak terkontrol
12. Rencana Penanganan
1. Edukasi
- Penjelasan mengenai penyakit yang diderita dan rencana pengobatan jangka
panjang.
- Edukasi pasien untuk rutin minum obat.
- Edukasi pasien untuk mengurangi konsumsi makanan tinggi kalori, tinggi
garam, dan tinggi lemak.
 2. Diagnosis
- Pemeriksaan EKG setiap pagi.
- Pemeriksaan GDP/2PP dan profil lipid (puasa 8 jam sebelumnya).
- Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar (balance), target
keseimbangan cairan negatif (-500 s.d. 0 mL/24 jam).
3. Terapi
- IVFD NaCl 0,9% LL.
- O2 5 lpm via nasal kanul.
- IV Furosemide 3x20 mg (bila tekanan darah sistolik >100).
- SC Enoxaparin 2x0,4.
- PO ISDN 3x5 mg (bila tekanan darah sistolik >90).
- PO Aspilet 1x1.
- PO Clopidogrel 1x1.
- PO Simvastatine 0-0-20 mg.
- PO Captopril 3x50 mg.
- PO Amlodipine 1x10 mg.
- Stop drip nikardipin.
- Diet rendah garam dan rendah lemak.
- Rencana perawatan di ruang ICU.
Daftar Pustaka :
1. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana sindrom
koroner akut. Edisi ke-3. Jakarta: Centra Communications; 2015.
2. European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J;2017(00):1-66.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana gagal
jantung. Edisi ke-1. Jakarta: Centra Communications; 2015.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana hipertensi
pada penyakit kardiovaskular. Edisi ke-1. Jakarta: Centra Communications; 2015.
Hasil Pembelajaran:
1. Subyektif
Laki-laki, 56 tahun, datang ke RS dengan keluhan nyeri dada sejak 10 jam
lalu. Nyeri dirasakan seperti tertindih, menjalar ke leher dan lengan kiri,
berlangsung lebih dari 20 menit. Keluhan disertai diaforesis. Mual/muntah dan
sinkop tidak ada. Pasien dengan riwayat STEMI 1 tahun lalu, tidak rutin minum
obat, masih merokok. Keluhan disertai sesak sejak 1 tahun lalu, memberat 2
minggu terakhir.
PND ada, DOE ada bila jalan ke kamar mandi, Orthopneu ada, kaki bengkak tidak
ada. Pasien dikatakan gagal jantung 1 tahun lalu. Riwayat hipertensi ada. Riwayat
tirah baring lama, nyeri ulu hati, benturan di dada, nyeri saat bernapas dalam, nyeri
seperti diiris, batuk lama, batuk berdarah, demam, suara napas bunyi disangkal.
2. Obyektif
Dari primary survey, didapatkan jalan napas bebas dan paten, takipnea
(40x.menit), takikardia (146 kali/menit, kuat, reguler), akral hangat, sadar penuh,
tidak terdapat jejas dan perdarahan aktif. Masalah yang ditemukan ada di
pernapasan, sehingga pasien diberikan terapi oksigen 2 lpm dengan nasal kanul
dan diatur posisi fowlers.
Dari secondary survey, didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, kesadaran sadar penuh. Pada tanda vital didapatkan hipertensi (220/110,
MAP 143), takikardia (140 kali/menit, kuat, reguler), takipnea (36 kali/menit),
saturasi oksigen perifer baik dengan terapi oksigen (97%). Pada status generalis,
didapatkan peningkatan JVP (5+3 cmH2O), penggunaan otot bantu napas paru
(retraksi sela iga), perubahan suara napas dasar (bronkovesikuler) disertai suara
napas tambahan (rhonki basah halus), dan pembesaran jantung (batas jantung kiri
1 jari lateral garis midklavikula kiri). Edema tungkai tidak didapatkan.
Pada pemeriksaan EKG, didapatkan irama sinus takikardia dengan elevasi
segmen ST di lead V2-V3. Inversi gelombang T dan gelombang Q patologis tidak
diperoleh. Kesan pemeriksaan EKG adalah STEMI anteroseptal.
Pada pemeriksaan darah, didapatkan peningkatan enzim CKMB 2 kali lipat
dari batas normal (79), sedangkan hasil pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
lainnya dalam batas normal.

3. Assessment:
Berdasarkan keluhan utama nyeri dada dapat dipikirkan beberapa diagnosis
banding, seperti sindroma koroner akut, pneumothoraks, emboli paru, dispepsia,
dan diseksi aorta. Pada pasien ini, karakteristik nyeri dadanya tipikal angina, yaitu
nyeri dada tumpul (seperti ditindih, diikat, atau ditekan beban berat); menjalar ke
lengan kiri, leher, rahang, area interskapular, bahu; berlangsung intermiten atau
persisten (>20 menit); dan disertai keluhan penyerta seperti diaforesis,
mual/muntah, sesak, atau sinkop.
 Diagnosis pneumothoraks dapat disingkirkan dengan tidak adanya riwayat
trauma dan batuk lama, emboli paru disingkirkan dengan tidak adanya riwayat
tirah baring lama, dispepsia disingkirkan dengan tidak adanya nyeri ulu hati yang
berkaitan pola makan, dan diseksi aorta disingkirkan dengan tidak adanya
karakteristik nyeri dada seperti diiris. Diagnosis sindroma koroner akut diperkuat
dengan adanya riwayat perawatan ICU dengan diagnosis STEMI 1 tahun lalu.
Keluhan pasien berupa sesak dapat dipikirkan beberapa diagnosis banding,
seperti gagal jantung, pneumonia, tb paru, asma eksaserbasi, atau ppok eksaserbasi.
Pada pasien ini, sesak yang dirasakan kemungkinan diakibatkan oleh gagal
jantung, mengingat gejala sesak muncul saat beraktivitas (ke kamar mandi, DOE
NYHA fc class 3), membuat pasien terbangun malam hari (PND), dan lebih
nyaman dengan posisi setengah duduk (tidur dengan 3 bantal, Orthopneu). Pada
pasien ini tidak ditemukan pembengkakan kedua kaki. Diagnosis pneumonia dapat
disingkirkan dengan tidak adanya keluhan demam. Diagnosis tb paru dapat
disingkirkan dengan tidak adanya batuk lama, batuk berdarah, keringat malam, dan
kontak TB. Diagnosis asma eksaserbasi dapat disingkirkan karena tidak adanya
riwayat napas berbunyi yang kronik. Diagnosis ppok eksaserbasi masih dapat
dipikirkan karena pasien memiliki faktor risiko merokok, walaupun pada pasien
tidak ditemukan batuk lama.
Berdasarkan data pemeriksaan fisik, didapatkan krisis hipertensi (220/110,
MAP 143). Pada pasien ini, karena disertai keluhan nyeri dada tipikal angina, maka
dapat ditegakkan diagnosis Hipertensi Emergensi, dengan kegawatan kerusakan
target organ di jantung.
Pada status generalis, peningkatan JVP (5+3 cmH2O), suara napas tambahan
(rhonki basah halus), dan pembesaran jantung (batas jantung kiri 1 jari lateral garis
midklavikula kiri) dapat menambah kriteria diagnosis gagal jantung. Mengingat
pasien sudah memiliki riwayat gagal jantung sebelumnya, maka pada pasien ini
ditegakkan diagnosis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) pada CHF fc 3.
Keluhan sesak yang disertai tanda kongesti paru (rhonki basah halus), menjadi
dasar diagnosis Acute Lung Oedema, yang disebabkan gagal jantung.
Pada pemeriksaan EKG, didapatkan STEMI anteroseptal. Pada pemeriskaan
darah didapatkan peningkatan enzim jantung 2 kali lipat nilai normal (CKMB 79).
Maka, diagnosis sindroma koroner akut secara definitif dapat ditegakkan karena
ketiga kriteria terpenuhi, yaitu angina tipikal, EKG dengan gambaran elevasi
diagnostik untuk STEMI, dan peningkatan marka jantung.
 Atas dasar itu, pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis STEMI anteroseptal
dengan onset 10 jam. Risiko mortalitas pasien ini dalam 30 hari berdasarkan kelas
Killip termasuk kelas 3 karena terdapat edema paru (rhonki basah halus) di seluruh
lapang paru.
4. Plan
Tata laksana pada pasien ini dibagi menjadi tata laksana awal dan tata laksana
pemeliharaan (jangka panjang). Idealnya, pada pasien dengan diagnosis STEMI
(terdapat elevasi segmen ST menetap atau LBBB yang terduga baru), dengan onset
gejala kurang dari 12 jam, perlu dilakukan tindakan reperfusi segera. Tindakan
reperfusi dapat dilakukan dengan cara intervensi koroner perkutan (IKP) atau
terapi fibrinolitik. Sayangnya, fasilitas terapi reperfusi di Pulau Flores belum ada,
sehingga pasien STEMI hanya dapat diterapi dengan obat-obatan untuk sindroma
koroner akut secara umum.
Terapi awal yang dapat diberikan pada pasien dengan sindroma koroner akut
dapat disingkat MONACO, yaitu Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin, Clopidogrel.
Suplemen oksigen perlu diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen arteri <95%
atau pasien dengan distres pernapasan. Aspirin diberikan dengan dosis loading
160-320 mg, dilanjutkan dosis pemeliharaan 80 mg setiap hari untuk jangka
panjang. Terapi aspirin sebagai antiplatelet perlu dikombinasikan dengan
penghambat reseptor ADP (terapi antiplatelet ganda). Penghambat reseptor ADP
yang direkomendasikan untuk pasien dengan risiko iskemik sedang hingga tinggi
(seperti peningkatan troponin) adalah Ticagrelor dengan dosis loading 180 mg, dan
dosis pemeliharaan 90 mg dua kali sehari selama minimal 12 bulan, kecuali ada
kontraindikasi seperti risiko perdarahan. Sayangnya, obat ini tidak tersedia di
pulau Flores, sehingga dapat diganti Clopidogrel, dengan dosis loading 300 mg,
dilanjutkan 75 mg setiap hari. Terapi antiplatelet perlu dikombinasikan dengan
antikoagulan, contohnya Enoksaparin dengan dosis 1mg/kg, dua kali sehari.
Terapi Nitrat diberikan dengan tujuan efek dilatasi vena, sehingga mengurangi
preload dan volume akhir diastolik ventrikel kiri, dengan tujuan akhir mengurangi
konsumsi oksigen miokardium. Selain itu, Nitrat juga berfungsi dilatasi pembuluh
darah koroner. Nitrat diberikan secara oral atau intravena. Pemberian secara oral,
direkomendasikan diberikan secara sublingual, biasanya berupa sediaan ISDN 5
mg, setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali pemberian.
 Kontraindikasi terapi Nitrat adalah pasien dengan tekanan darah sistolik (TDS)
<90 mmHg, bradikardia berat (<50 kali per menit), takikardia tanpa gejala gagal
jantung, atau infark ventrikel kanan.
Terapi inhibitor hydroxymethylglutary-coenzyme A (Statin) perlu diberikan
pada semua pasien sindroma koroner akut tanpa melihat nilai awal kolesterol LDL.
Terapi diberikan dengan dosis tinggi dengan target kadar LDL sebelum keluar
rumah sakit <100 mg/dL.
Selain terapi STEMI, masalah gawat darurat pada pasien ini yang perlu segera
diterapi adalah ALO ec ADHF pada CHF fc 3. Terapi diuretik direkomendasikan
pada pasien gagal jantung dengan tanda klinis/gejala kongesti. Pemberian diuretik
diawali dengan dosis serendah mungkin dengan tujuan menghindari dehidrasi atau
resistensi terapi. Salah satu terapi diuretik yang dapat diberikan dari golongan
Diuretik Loop adalah Furosemide, dengan dosis awal 20-40 mg.
Masalah gawat darurat berikutnya adalah Hipertensi Emergensi, yaitu krisis
hipertensi (TD >= 220/140) disertai target kerusakan organ. Tekanan darah pada
kondisi ini perlu segera diturunkan untuk menyelamatkan organ-organ tersebut.
Pada pasien ini, organ yang akan mengalami kerusakan adalah jantung yang
ditandai dengan STEMI, sehingga tekanan darah pasien ini perlu diturunkan
dengan cepat menggunakan obat antihipertensi intravena. Obat pilihan yang
tersedia adalah Nikardipin, dengan titrasi tiap 15 menit hingga penurunan MAP
maksimal 25%.
Pada pasien ini, setelah dilakukan terapi awal untuk STEMI, ALO ec ADHF,
dan Hipertensi Emergensi, kondisi pasien lebih stabil dibandingkan sebelumnya.
Dengan demikian, terapi awal dinilai berhasil dan penanganan dilanjutkan dengan
terapi pemeliharaan.