Dr.

Marihot Tambunan, SpPD

1 2 3 4 5 6 7 8 Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)

Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760

Cardiovascular mortality risk 8 6 4 2

1X risk 2X risk

8X risk

4X risk

115/75

135/85

155/95

175/105

Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)

*Individuals aged 4069 years

Lewington et al. Lancet 2002;360:190313

Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years

2 mmHg decrease in mean SBP

7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality 10% reduction in risk of stroke mortality

Lewington et al. Lancet 2002;360:190313

Chain of Events Leading to End stage Cardio-Vascular Disease

Myocardial Infraction Coronary Thrombosis Arrhythmias Sudden Death

Myocardial Ischemia
Stroke CAD PAD

Silent Angina Hibernation

Remodeling Ventricular Dilatation Heart Failure Death

Atherosclerosis LVH

Risk Factors
Hypertension & Metabolic Syndrome

Dari populasi hipertensi :

70% ringan 20% sedang 10% berat

Setiap jenis hipertensi dapat timbul krisis hipertensi ( tek. diastolik meningkat > 120-130 mmHg )

- Suatu kegawatan medik - Perlu penanganan cepat dan tepat - Kejadian 2-7 %

The Joint National Comitte on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, membagi Krisis Hipertensi menjadi 2 : - Hipertensi Emergensi (kegawatan hipertensi) - Hipertensi Urgensi (mendesak) Penekanannya bukan pada tingginya tek. darah tapi pada kerusakan target organ Cara penanggulangannya juga berbeda

 Krisis

Hipertensi berupa tek. diastolik sangat tinggi, umumnya >120 mmHg, menetap atau kenaikan terjadi dalam waktu cepat dan menimbulkan keadaan klinis yang gawat, dapat membahayakan jiwa / kematian bila tidak ditanggulangi dengan cepat dan tepat. yang cepat dan tepat lebih penting daripada prosedur diagnostik yang berkepanjangan.

Penanggulangan

Diklasifikasikan berdasar prioritas pengobatan : A. Hipertensi Emergensi (kegawatan hipertensi)

Tek. Darah 180/110 mmHg disertai dg satu / lebih organ / kondisi akut a. Perdarahan intra kranial / sub arachnoid b. Hipertensi ensefalopati (timbul edema cerebri karena tek. darah yang tiba-tiba meningkat) c. Edema retina/perdarahan retina d. CHF e. Edema paru akut f. Eklampsia

kerusakan

Kondisi ini :
Tek. darah harus diturunkan sampai batas

tertentu dalam satu sampai beberapa jam Obat-obatan parenteral Rawat ICU

B. Hipertensi Urgensi (mendesak)

Tek. diastolik > 120 mmHg, dg minimal atau tanpa kerusakan organ (tidak dijumpai keadaan-keadaan di atas). Hipertensi pre operasi Hipertensi pada luka bakar Hipertensi tak terkontrol Obat-obatan per oral

1. Anamnesa Riwayat hipertensi lamanya, beratnya Obat anti hipertensi, obat lainnya, kepatuhan minum obat Penyakit komorbid: ginjal, kardio-serebro vaskuler Riwayat kehamilan

2. Pemeriksaan fisik

Ukur tek. darah (berbaring & duduk) Periksa A. brakialis,femoral, karotid dan bruitz A.renalis

Cari tanda-tanda kerusakan organ (funduskopi, neurologi, CHF, edema paru, dll)
Penyakit penyerta lain, misal : Ischaemic Heart Disease, Glomerulonefritis, stroke, dll

3. Pemeriksaan penunjang
1. Darah : rutin, BUN, crea, elektr, 2. Urine 3. EKG 12 lead lihat tandatanda iskemik 4. Foto toraks

Segera

4. Cari faktor-faktor presipitasi

Trauma Hipertensi kronis Withdrawl obat anti hipertensi Interaksi obat sering MAOI + inotropik / vasopresor

Dalam managemen Krisis Hipertensi dg obatobat anti hipertensi perlu :

Pemahaman mengenai autoregulasi tek. darah dan aliran darah Selektif dan terarah terhadap masalah medis Pengetahuan mengenai obat-obat anti hipertensi Variasi regimen obat, untuk hasil yang memadai dan efek samping minimal

Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan tek. darah lebih tinggi daripada penderita normotensi

Fig. 1 : Some of the factors involved in the control of blood pressure that affect the basic equation : blood pressure - cardiac output x peripheral resistance.

Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplans clinical hypertension. 8 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins:2002. p. 56-135

PRINSIP

Tek. Darah yg sangat tinggi harus segera diturunkan bila ditunda bisa memperburuk keadaan (target organ) tetapi Sampai sejauh mana tekanan darah diturunkan ?

Sampai sejauh mana tekanan darah diturunkan

 Autoregulasi

Penyesuaian fisiologis organ tubuh thd kebutuhan dan aliran darah dg mengadakan perubahan pada resistensi thd aliran darah dg berbagai tingkatan perubahan kontriksi / vasodilatasi pembuluh darah.
Pengetahuan

tentang autoregulasi ini penting untuk melindungi organorgan vital

Therapeutic Guideline (JNC 7; inaSH 2008)

Penanggulangan harus dilakukan di RS (ICU) dengan

fasilitas pemantauan yang memadai

Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

Tek. darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai

jam dengan langkah sbb : 5 s/d 120 menit pertama tek. darah rata-rata diturunkan

20-25%
2 s/d 6 jam kemudian, tek. darah diturunkan sampai 160/100 mmHg

Hindari penggunaan Nifedipine Short Acting

Diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan 1. Rawat ICU - Pasang kateter arteri - Pasang CVP - Gunakan obat-obatan secara titrasi 2. Anamnesa singkat & pemeriksaan fisik - Utk mencari penyebab krisis hipertensi - Utk mencari ada / tdk kerusakan organ

3.Tentukan tekanan darah yang diinginkan Dasar :

- Lama + tingginya tekanan darah

sebelumnya - Cepat kenaikannya dan keparahannya - Masalah klinis yang menyertai - Umur penderita

Drugs used in hypertension

Diuretics
Alpha or beta receptors Nerve terminal

Sympathoplegics Vasodilators Blockers of:

Older oral Vasodilators

Angiotensin antagonists
ACE inhibitors Receptor blockers

Calcium blockers
Parenteral Vasodilators

Ganglia

CNS Sympathetic outflow

OBAT OBAT ANTI HIPERTENSI DI ICU

OBAT
HIDRALAZIN

MEKANISME
Vasodilator direk arteri

KEUNTUNGAN
Onset 10 menit, menambah aliran darah ginjal, durasi + 6 12 jam Potensiasi dng Hidralazin Onset cepat + 1 menit

KERUGIAN
Takikardi Hipotensi MCI akut Eksaserbasi angina Bradicardi fetal Fetal hipoglikemia Foto sensitif Mual / muntah Hipotensi Keringat (+) (+) Keracunan cyanida pada fetus Sakit kepala Mual / muntah Hipotensi TIK meningkat

PROPANOLOL SODIUM NITROPRUSSIDE

-blocker Vasodilator arteri & vena

NITROGLICERINE

Dosis rendah : vasodilator vena Dosis tinggi : vena + arteri

Onset + 2 menit, puncak 5 menit, durasi + 4 jam

OBAT

MEKANISME
& blocking agent

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

LABETALOL

Durasi lama (+ 12 jam)

Ortostatik hipotensi Somnolen Sakit kepala Bradicardi Bronkhokontriksi

CAPTOPRIL

ACE inhibitor

Tdk direkomendasi

Kematian janin

DIURETIK

Ekskresi Na & air

Tdk direkomendasi

Volume depletion

NIFEDIPIN

Ca Channel Blocker

Relaksasi uterus Menambah aliran darah ginjal

Hipotensi dgn kombinasi MgSO0 Sublingual kontroversi

OBAT
KLONIDINE

MEKANISME
agonis

KEUNTUNGAN
Cepat menurunkan tekanan darah

KERUGIAN
Hipoksia janin Menambah tonus uterus Efek withdrawal (bahaya) Sindroma putus obat Hipotensi Mulut kering Gagal nafas Retensi urin Glukoma Hipotensi shock Mual / muntah Aritmia

TRIMETAPHAN

Ganglionic blocking agent Indibisi saraf simpatis dan parasimpatis

Onset cepat

DIAZOXIDE

Vasodilator arteri

Onset cepat

NICARDIPINE

(BLISTRA)

Ca antagonist vasodilator arterial

Onset cepat First line drug pasien hipertensi emergency, perioperatif, pre eklampsi, hipotensi kendali

Berhubungan dgn tachicardi hati-hati pada penyakit jantung coroner Resiko perdarahan GI