Penatalaksanaan Efusi Pleura, Empiema, dan Abses Paru

Hyeon Yu, M.D.1

ABSTRAK
Efusi pleura adalah sebuah akumulasi cairan dalam rongga pleura yang dikelompokkan
sebagai transudat atau eksudat berdasarkan komposisi cairan tersebut dan patofisiologi yang
mendasarinya. Empiema didefinisikan sebagai kumpulan cairan purulen pada rongga pleura,
yang pada umumnya disebabkan oleh pneumonia. Sedangkan abses paru merupakan suatu
nekrosis jaringan parenkim yang membentuk sebuah lubang (kavitas) yang merupakan akibat
dari infeksi pada paru. Efusi pleura, empiema, dan abses paru merupakan masalah kesehatan
yang sering ditemukan dan menyebabkan peningkatan angka mortalitas. Permasalahan
tersebut pada umumnya ditangani dengan menggunakan antibiotik atau dengan melakukan
pemasangan drainase melalui pembedahan. Meskipun peranan prosedur intervensi yang
bersifat minimal invasif telah memberikan hasil yang baik, drainase perkutan dengan
panduan pencitraan (image-guided small percutaneous drainage tubes) ditetapkan sebagai
terapi utama untuk pasien dengan akumulasi cairan dalam rongga pleura atau abses paru.
Pada artikel ini akan dibahas mengenai aspek teknis dari intervensi dengan panduan
pencitraan, indikasi, keuntungan yang diharapkan, dan komplikasi-komplikasi yang muncul
dengan sumber rujukan terlampir.

KATA KUNCI : Efusi pleura, empiema, abses paru, efusi pleura maligna, radiologi
intervensi

Objektif : Saat menyelesaikan artikel ini, pembaca dapat menentukan pilihan

penatalaksanaan intervensi terbaru untuk efusi pleura, empiema, dan
abses paru.
Akreditasi : Fakultas Kedokteran Universitas Tufts terakreditasi oleh Konsil
Akreditasi untuk pendidikan kedokteran berkelanjutan dalam
menyediakan pendidikan kedokteran untuk para dokter.
Penghargaan : Fakultas Kedokteran Universitas Tufts membuat jurnal ini berdasarkan
pada aktivitas CME dengan maksimal terdiri dari 1 AMA PRA Kategori
1. Para dokter dapat menuntut hanya penghargaan yang setara dengan
perpanjangan partisipasi mereka dalam pembuatan jurnal ini.
EFUSI PLEURA DAN EMPYEMA
Sekitar 1,5 juta pasien didiagnosa dengan efusi pleura setiap tahun di Amerika
Serikat.1 Efusi pleura didefinisikan sebagai sebuah akumulasi cairan yang tidak normal dalam
rongga pleura. Rongga pleura yang normal berisi 5 sampai 10 mL cairan serosa, yang
disekresikan dari pleura parietal sebanyak 0,01 mL/kg/jam dan diabsorbsi melalui jaringan
limfatik pada pleura parietal.2 Pada beberapa keadaan tertentu, keseimbangan antara sekresi
dan absorbsi dapat terganggu sehingga cairan akan mulai terakumulasi dalam rongga pleura.
Efusi pleura terbagi menjadi jenis transudat dan eksudat berdasarkan kriteria Lights
(Tabel 1).3 Pada jenis transudat, cairan yang terakumulasi pada rongga pleura disebabkan oleh
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik sepanjang pembuluh darah
kapiler yang terdapat pada membran pleura.4 Sedangkan pada jenis eksudat, terdapat kelainan
pada pembuluh darah kapiler itu sendiri sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler
dan menyebabkan kebocoran cairan kapiler ke dalam rongga pleura.5

Tabel 1 Perbedaaan antara Transudat dan Eksudat

Transudat Eksudat
Tampilan Serosa Keruh
Jumlah Leukosit < 10.000/mm3 > 50.000/mm3
pH > 7,2 < 7.2
Protein < 3,0 g/dL > 3,0 g/dL
Rasio protein dalam cairan pleura terhadap < 0,5 > 0,5
protein serum
Laktat dehidrogenase (LDH) < 200 IU/L > 200 IU/L
Rasio LDH dalam cairan pelura terhadap < 0,6 > 0,6
LDH serum
Glukosa 60 mg/dL < 60 mg/dL
LDH, Laktat dehidrogenase

Pada orang dewasa, gagal jantung kongestif dan sirosis hepatis merupakan penyebab
utama terjadinya efusi pleura transudatif. Sedangkan pnemonia, penyakit keganasan pada
pleura, emboli paru, dan penyakit gastrointestinal memiliki peranan sekitar 90% pada
terjadinya efusi pleura eksudatif.6 Pada anak-anak, penyakit jantung bawaan, pneumonia, dan
keganasan merupakan penyebab utama terjadinya efusi pleura.2
Efusi parapneumonia merupakan suatu akumulasi cairan pleura yang disebabkan oleh
pneumonia akibat bakteri, abses paru, dan bronkiektasis.7 Penyebab tersering dari efusi
eksudatif adalah effusi parapneumonia.8 Efusi parapneumonia biasanya sembuh dengan
penatalaksanaan yang adekuat. Namun, efusi parapneumonia ini dapat berkembang menjadi
empiema. Empiema adalah akumulasi cairan purulen dalam rongga pleura. Penyebab
tersering dari empiema adalah pneumonia. Abses paru, fistula bronkopleural, perforasi
esofagus, komplikasi pasca bedah, dan trauma juga dapat menyebabkan terjadinya empiema. 6
Terdapat tiga tahap perkembangan empiema. Tahap pertama adalah tahap eksudatif dimana
hanya terdapat cairan steril dalam jumlah yang kecil yang terakumulasi dalam rongga pleura.
Tahap kedua adalah tahap fibropurulen transisional. Tahap kedua ditandai dengan
peningkatan jumlah neutrofil dan deposit fibrin yang disebabkan oleh adanya infeksi. Pada
tahap ini, cairan mulai cenderung membentuk kumpulan pada tempat tertentu (Gambar 1).
Tahap akhir dari perkembangan empiema adalah tahap pengaturan dimana terjadi
pertumbuhan fibroblas ke dalam dinding pleura dan memproduksi lapisan pleura yang tebal
dan menghambat pengembangan paru (Gambar 2).9
Gejala efusi pleura terdiri dari sesak napas, nyeri dada pleuritik, batuk, demam,
menggigil, dan penurunan berat badan. Manifestasi klinik dari efusi pleura sangat bergantung
pada penyakit paru yang mendasarinya. Temuan pemeriksaan fisik pada efusi pleura itu
sendiri dapat tidak ada atau normal jika jumlah cairan yang terkumpul kurang dari 300 mL. 2
Lebih lanjut lagi, jika fungsi respirasi dan komplians paru dan dinding dada dalam batas
normal, maka efusi pleura jarang berkembang dan menyebabkan hipoksemia yang bermakna.
Temuan ini kemungkinan disebabkan oleh penurunan ventilasi dan perfusi pada waktu yang
bersamaan dengan parenkim paru yang tertekan. Fungsi jantung, di sisi yang lain dapat
terpengaruh oleh jumlah cairan efusi pleura yang banyak yang disebabkan oleh penurunan
kemampuan jantung untuk mengembang dan mengisi. Jumlah cairan yang banya dalam
rongga pleura sebelah kiri dapat menyebabkan terjadinya manifestasi klinis berupa
tamponade jantung.6
Foto thoraks merupakan alat diagnostik awal untuk mendeteksi dan mengevaluasi
efusi pleura. Harus terdapat lebih dari 175 mL cairan yang terdapat dalam rongga pleura,
untuk dapat mendeteksi adanya efusi pleura tersebut; Jumlah cairan tersebut akan menutup
sudut kostoprenikus pada foto thoraks posteroanterior (PA). Sedangkan, foto thoraks dengan
11
posisi lateral dekubitus dapat memperlihatkan jumlah cairan pleura bebas hingga 10 mL.
Ultrasound berguna untuk mengevaluasi cairan pleura dalam jumlah kecil dan sebagai
pemandu dalam melakukan thorakosintesis atau pemasangan kateter drainase. 12 Selama 10
tahun terakhir, ultrasound memiliki peran utama dalam penatalaksanaan pasien-pasien
dengan efusi pleura. Kehadiran ultrasound portabel memungkinkan tindakan langsung pada
pasien bukan hanya di ruang perawatan, tetapi juga di unit perawatan intensif dan unit gawat
darurat.13,14 Sedangkan, Computed Tomography (CT) adalah suatu pilihan pencitraaan untuk
mengevaluasi kelainan pleura dan penyakit paru yang mendasarinya. CT memiliki
kemampuan yang lebih akurat dalam membedakan empiema yang disebabkan oleh
penekanan paru dibandingkan dengan foto polos. CT dengan menggunakan bantuan kontras
dapat membedakan empiema dengan abses paru dan transudat dengan eksudat. Sebagai alat
pemandu, CT secara khusus berguna untuk menentukan titik tusukan pada kulit untuk
melakukan thorakosintesis atau pemasangan kateter drainase ketika ultrasound memiliki
keterbatasan kemampuan untuk melakukan hal tersebut yang disebabkan oleh struktur tulang
yang berdekatan, pasien yang gemuk, atau adanya udara dalam parenkim paru.16,17

Gambar 1 (A) Sebuah gambaran ultrasound memperlihatkan efusi pleura yang berkumpul
pada tempat tertentu. (B) Sebuah kawat pemandu (tanda panah) dimasukkan melalui bantuan
jarum ke dalam efusi pleura pada pemasangan kateter drainase. (C) Sebuah foto thoraks
memperlihatkan efusi pleura kiri yang sangat banyak. (D) Sebuah gambaran potongan aksial
dari Computed Tomography (CT) memperlihatkan efusi pleura yang sangat banyak dengan
kateter pigtail ukuran 10F yang diletakkan secara perkutan dengan panduan CT. Bagian
posterior dari efusi menghilang dan digantikan dengan udara.

Tujuan dari penatalaksanaan efusi pleura adalah untuk menghilangkan gejala-gejala

dengan cara mengurangi atau menghilangkan cairan dalam rongga pleura sehingga
penatalaksanaan pada penyakit yang mendasarinya dapat dilakukan. Pilihan tatalaksana
bergantung tipe dari efusi pleura, tahap perkembangan efusi terebut, dan penyakit yang
mendasarinya.2 Tahap pertama dari penatalaksanaan efusi pleura adalah dengan menentukan
jenis cairan efusi tersebut apakah berupa transudat atau eksudat (Tabel 1). Light dan
Rodriguez telah membuat sebuah klasifikasi dan skema penatalaksanaan untuk efusi pleura
berdasarkan jumlah cairan, tampilan dan karakteristik biokimia dari cairan efusi, dan apakah
cairan tersebut mulai berkumpul atau tidak.18 Menurut klasifikasi tersebut, transudat dianggap
sebagai efusi yang tidak terkomplikasi, yang dapat ditangani dengan pengobatan konservatif
atau dengan antibiotik. Sedangkan, efusi eksudatif atau jumlah cairan yang banyak dan
berkumpul, diklasifikasikan sebagai efusi terkomplikasi, yang harus ditangani dengan
pemasangan drainase.9.18 Efusi terkomplikasi juga meliputi empiema, efusi akibat keganasan,
dan hemothoraks. Pada efusi terkomplikasi sangat penting untuk mengeluarkan cairan pleura
yang berlebih untuk membantu pengembangan parenkim paru dengan tujuan memperoleh
prognosis yang lebih baik.19 Pilihan tatalaksana pada efusi terkomplikasi dapat berupa
thorasintesis terapeutik, pemasangan kateter drainase, terapi fibrinolitik, pleurodesis, dan
tindakan pembedahan.

THORASINTESIS
Thorasintesis adalah prosedur dasar dan efektif tidak hanya untuk mendapatkan sampel
cairan untuk membedakan antara transudat dan eksudat, tetapi juga untuk mengurangi jumlah
cairan pada pasien dengan volume efusi yang banyak serta untuk mengurangi gejala. Indikasi
umum untuk dilakukannya thorasintesisi diagnostik adalah jika jumlah cairan dalam rongga
pleura memiliki ketebalan lebih dari 10 mm pada foto thoraks posisi lateral dekubitus dengan
etiologi yang tidak diketahui.20 Jika terdapat penyakit penyebab yang dicurigai menyebabkan
efusi tersebut, thorasintesi dapat ditunda sampai penyakit penyebab tersebut ditangani
terlebih dahulu. Sebagai contoh, efusi pleura simetris bilateral pada pasien dengan gagal
jantung kongestif tanpa keluhan demam dan nyeri dada harus ditangani dengan diuretik
terlebih dahulu sebelum dilakukannya thorasintesis. Sekitar 75% efusi pleura yang
disebabkan oleh gagal jantung kongestif membaik dalam 2 hari dengan pemberian diuretik.
Sedangkan, jika efusi pleura pada pasien gagal jantung kongestif menetap lebih dari 3 hari,
maka thorasintesis harus dilakukan. Jika pasien mengalami kesulitan bernapas pada saat
beristirahat, jumlah cairan yang harus dikeluarkan dapat hingga 1500 mL untuk mengurangi
gejala tersebut.20
Tindakan thorasentesis dapat dilakukan pada ruang perawatan tanpa bantuan
pencitraan oleh operator yang berpengalaman.Sedangkan, pada umumnya disarankan untuk
menggunakan panduan ultrasonografi untuk mendapatkan sampel cairan dari efusi yang
minimal atau terkumpul pada tempat tertentu untuk menghindari komplikasi yang dapat
terjadi.