ASUHAN KEPERAWATAN AN. D DENGAN KOLIK ABDOMEN EC.

INVAGINASI DI RUANG DARUSALAM 3A RUMAH SAKIT AL ISLAM

BANDUNG

Disusun Oleh :
KELOMPOK I
Aa Alamsyah 402018089
Asep Saefulloh 4020180101
Ahmad Faisal
Dani Sukandar
Dwi Syaifina F 4020180114
Ipah Saripah
Lidya Nora Octavia 4020180102
Mukhlis Haryanto
Okta Lindrayana 4020180113

PRODI PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya. Shalawat serta salam semoga selalu dilimpahkan kepada junjungan
Nabi besar Muhammad SAW.Alhamdulillah kami dapat menyelesaikan Laporan
Kasus Asuhan Keperawatan Anak An. D dengan Diagnosa Kolik Abdomen
ec.invaginasi di ruang Darusalam 3A Rumah Sakit Al Islam Bandung”.
Penulisan laporan kasus ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu
tugas dalam stase Asuhan Keperawatan Anak pada program studi keperawatan
profesi Ners di STIKes ‘Aisyiyah Bandung. Kami menyadari bahwa penulisan
laporan kasus ini belum sempurna, oleh sebab itu bimbingan dan arahan dari
berbagai pihak kami perlukan.
Pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terimakasih kepada dosen
pembimbing dari akademik, preceptor ruangan, kepala ruangan dan perawat
ruanganDarusalam 4 Rumah SakitAl Islam Bandung. Harapan kami, mudah-
mudahan tugas ini bermanfaat baik di institusi pendidikan maupun di tatanan klinik.

Bandung, Agustus 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah .......................................................................................... 2
C. Tujuan Penulisan ............................................................................................ 2
D. Manfaat Penulisan .......................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 3
A. Pengertian ....................................................................................................... 3
B. Klasifikasi ....................................................................................................... 4
C. Etiologi ........................................................................................................... 4
D. Patofisiologi ................................................................................................... 5
E. Pathway .......................................................................................................... 6
F. Manifestasi Klinis ........................................................................................... 6
G. Komplikasi ..................................................................................................... 7
H. Pemeriksaan ................................................................................................... 7
I. Penatalaksanaan ............................................................................................... 8
J. Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Kasus Intususepsi ....................... 10
BAB III LAPORAN KASUS .............................................................................. 23
A. Riwayat Kesehatan ....................................................................................... 23
B. Prioritas Masalah .......................................................................................... 35
C. Intervensi Keperwatan .................................................................................. 36
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan .................................................... 42
BAB IV PEMBAHASAN.................................................................................... 46
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................. 48

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Invaginasi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal
masuk kedalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus
(Mansjoer, 2000), dan dapat menjadi strangulasi dan kemudian mengalami
komplikasi yang berujung pada sepsis dan kematian. Keadaan ini umumnya terjadi
pada anak-anak, dan merupakan kejadian yang jarang terjadi pada dewasa.
Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2 -12 bulan dan sering ditemukan
pada anak laki-laki. Penderita biasanya bayi sehat, gizi baik, asupan ASI bagus dan
dalam pertumbuhan optimal. Penyebab invaginasi pada anak dan bayi 70%-90%
belum diketahui. Meskipun diduga terjadi akibat infeksi adenovirus, perubahan
cuaca ataupun pola makan. Sedangkan pada orang dewasa sekitar 5-10% terjadi
karena apendiks yang terbalik, diverticulum meckelli, polip usus, atau kista fibrosis
(Pickering, 2000).
Gejala khas sebagai tanda obstruksi intestinum adalah nyeri abdomen,
muntah, perdarahan rectum. Nyeri bersifat serangan setiap 15-30 menit dengan
durasi 1-2 menit, diantara 2 serangan pasien tampak terlihat sehat. Biasanya nyeri
disusul oleh muntah pada anak < 2tahun (73%) dan > 2tahun (52%) mula-mula
terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dilambung kemudian berisi cairan empedu.
Prevalensi penyakit diperkirakan 1-3 per 100 kelahiran hidup dengan perbandingan
laki-laki dan perempuan adalah 4:1(Pickering, 2000).
Meskipun di Rumah Sakit Al Islam penyakit invaginasi belum termasuk
kasus 10 penyakit terbanyak, tetapi masalah ini cukup menarik perhatian dimana
membutuhkan waktu untuk penyembuhan, membutuhkan dana yang cukup besar,
serta memiliki prognosis yang lebih baik bila dapat ditegakkan secara dini serta
diikuti dengan mendapatkan tindakan segera.

1
B. Rumusan Masalah
Sesuai dengan pemaparan diatas, maka kami merumuskan satu masalah dan
tertarik untuk tertarik untuk menulis laporan tentang Asuhan Keperawatan Pada
An.D di Ruang Darusalam 3A Rumah Sakit Al Islam Kota Bandung.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu melakukan Asuhan Keperawatan Anak Pada An. D di
Ruang Darusalam 3 A Rumah Sakit Al Islam Kota Bandung.
2. Tujuan Khusus
Setelah penulis melakukan pendekatan pada An.D di Ruang Darussalam
3A RSAI Bandung, maka penulis dapat:
a) Melakukan pengkajian pada An.D
b) Mampu menganalisa masalah yang dialami oleh An.D
c) Menegakan diagnosa keperawatan pada An.D
d) Melakukan perencanaan asuhan keperawatan pada An.D
e) Melakukan tindakan keperawatan pada An.D
f) Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada An.D

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi pendidikan keperawatan
Hasil penelitian dapat dijadikan sumber referensi dalam mata kuliah Asuhan
Keperawatan Anak khususnya dalam pemenuhan intervensi pasien dengan
diagnosa invaginasi
2. Bagi pelayanan keperawatan
Dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi pertimbangan dalam pemilihan
intervensi keperawatan dalam penanganan keluhan nyeri abdomen pada
diagnose invaginasi

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian

1. Intususepsi atau invaginasi adalah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke

dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang
terjadi sebaliknya. ( Arifin, 2007 )
2. Intususepsi atau invaginasi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di bagian
belakangnya, terjadi jepitan usus, menyebabkan hambatan aliran usus dan
mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus yang mengalmi
intususepsi. ( Hanifah, 2007 )
3. Intususepsi terjadi bila salah satu bagian usus masuk kebagian usus lain yang
mengakibatkan obstruksi di bagian atas defek (telescoping). (Dons L. Wong,
2004)
4. Melipatnya bagian suatu alat ke dalam bagian yang lain alat itu. (Kamus
kedokteran Edisi Revisi, 2002)
5. Invaginasi adalah keadaan masuknya segmen usus ke segmen bagian
distalnya yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus. ( Mansjoer,
2000 )
6. Invaginasi terjadi bila segmen usus masuk ke bagian distal. ( staff pengajar
ilmu kesehatan anak FKUI, 2000 )
7. Intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus bagian proksimal
masuk ke bagian segmen usus yang lebih distal dan pada umumnya akan
menimbulkan gejala obstruksi usus. (Markum, 1999).

Penyumbatan dapat terjadi di mana saja di sepanjang usus. Bagian usus di

sebelah atas penyumbatan tetap berfungsi. Pengisisan dengan makanan, cairan,
sekresi enzim pencernaan dan gas, akan menyebabkan pembengkakan, peradangan
dan berkurangnya aliran darah pada bagian usus yang terlibat. Bila penyumbatan
yang terjadi memutuskan aliran darah ke usus, disebut strangulasi. Lalu timbul
kematian jaringan, biasanya menyebabkan perforasi dan peritonitis serta infeksi.

3
Invaginasi sering ditemukan pada anak berumur 3 bulan sampai 2 tahun, paling
banyak 5 sampai 9 bulan. Anak laki-laki lebih banyak resikonya daripada
perempuan dengan perbandingan 3:1.

B. Klasifikasi
Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima
intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Pemberian nama invaginasi tergantung
hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, klasifikasinya adalah
1) Ileocaecal: ileum berinvaginasi ke dalam kolon asenden pada katup ileocaecal.
2) Ileo-colic: ileum berinvaginasi ke dalam kolon.
3) Colo-colic : kolon berinvaginasi ke dalam kolon.
4) Ileo-ileo: usus kecil berinvaginasi ke dalam usus kecil.
Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileocolica dan appendical-colica. Kasus
yang paling banyak ditemukan adalah ileo-colica (75%).

C. Etiologi
Penyebab dari invaginasi belum diketahui secara pasti. Tapi banyak yang
menyebutkan terkait dengan hal berikut ini:
1) Pembesaran limfoid usus ( peyer patches ), akibat peningkatan paparan
terhadap antigen baru.
2) Cacat lahir.
3) Massa yang keras dari isi usus ( mekonium ).
4) Usus yang melintir ( volvulus ).
5) Divertikel kelenjar Meckel ( suatu duktus yang timbul dari ileum yang menutup
pada ujung tali pusat tetapi tetap terbuka pada ujung usus).
6) Infeksi saluran napas atas, karena umumnya intususepsi terjadi pada musim
dingin atau hujan ketika banyak terjadi infeksi saluran napas atas.
7) Infeksi saluran cerna ( diare ), karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa
mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi.
8) Pada umur 2 tahun ke atas, biasanya disebabkan polip usus, hemangioma dan
limfosarkoma.

4
Pada orang dewasa, penyumbatan usus dua belas jari mungkin disebabkan oleh:
a. Kanker pankreas.
b. Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn.
c. Perlekatan, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus.
d. Penonjolan bagian usus melalui lubang yang abnormal ( hernia ), dan usus
menjadi terjepit di dalamnya.
e. Batu empedu.
f. Massa makanan yang tidak tercena.
g. Sekumpulan cacing.
Pada usus besar, penyebab penyumbatannya adalah :
a. Kanker.
b. Usus yang melintir.
c. Tinja yang keras.

D. Patofisiologi
Kebanyakan intususepsi adalah ileo-kolik dan jarang suatu intususepsi
apendiks membentuk puncak dari lesi tersebut. Bagian intususeptum, berinvaginasi
ke dalam usus di bawahnya, intususipiens sambil menarik mesenterium bersamanya
ke dalam usus pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu kontriksi
mesenterium sehingga menghalangi aliran darah balik. Penyumbatan intususeptum
terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja berdarah,
kadang mengandung lendir. Puncak dari intususepsi dapat terbentang hingga kolon
tranversum, desendens dan sigmoid bahkan ke anus pada kasus-kasu yang terlantar.
Setelah suatu intususepsi idiopatis dilepaskan, maka bagian usus yang membentuk
puncaknya tampak edema dan menebal, sering disertai suatu lekukan pada
permukaan serosa yang menggambarkan asal dari kerusakan tersebut. Kebanyakan
intususepsi tidak menimbulkan strangulasi usus dalam 24 jam pertama, tetapi
selanjutnya dapat mengakibatkan gangren usus dan syok.

5
E. Pathway

F. Manifestasi Klinis
Gejala yang dapat timbul adalah:
1. Nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, serangan tiap 15-30
menit dan lamanya 1-2 menit.
2. Anak merasa tersiksa, gelisah dan menangis keras.
3. Anak menjadi rewel, letargi intermiten atau progresif.
4. Dehidrasi, nyeri tekan dan distensi abdomen ( penyakit lanjut ).

6
5. Kembung, perut berbentuk scaphoid.
6. Muntah, kadang ada cairan empedu.
8. Pucat, lemas, berkeringat dan lesu.
9. Nadi lemah dan cepat.
10. Pernafasan dangkal dan cepat.
11. Kentut jarang atau tidak ada.
12. Diare, karena penyumbatan sebagian ( sedikit ).
13. Sembelit, karena penyumbatan total.
14. Palpasi abdomen teraba massa berbentuk sosis.
15. Anoreksia, penurunan berat badan ( bila lebih lanjut ).
16. Demam, terutama bila usus mengalami perforasi.
17. Bila defekasi bercampur darah dan lendir ( curant jelly stool ).
18. Kemudian berangsur-angsur defekasi bercampur jaringan nekrosis (terry
stool).

G. Komplikasi
Bila intususepsi tidak segera ditangani, maka dapat terjadi komplikasi seperti :
1) Perforasi usus
Apabila kondisi usus semakin memburuk dari obstruksi usus sampai nekrosis
jaringan segmen usus. Awalnya aliran darah yang melewati usus mengalmi
penurunan sehingga menyebabkan adanya pembengkakan dan peradangan.
Pembengkakan dapat menyebabkan perforasi.
2) Syok
Sebagai akibat dari kemajuan penyakit dengan gejala yang meliputi kelesuan,
denyut jantung cepat, denyut nadi lemah, tekanan darah rendah, dan nafas cepat.

H. Pemeriksaan
Pada pemeriksaan perut dapat teraba sausage shape pada 24 % penderita. Suatu
massa dengan lekukan dan posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai
ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar teraba bila berada di belakang hati atau
pada dinding yang tegang. Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga

7
kosong. Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, menjadi normal
kembali di luar serangan. Colok dubur memprlihatkan darah lendir dan kadang-
kadang teraba pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai recto-sigmoid.
Foto polos perut dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri.
Posisi lateral dekubitus kiri ialah posis penderita yang dibaringkan dengan bagian
kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk
mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi. Pada foto abdomen
tampak bagian proksimal invaginasi banyak darah sedangkan bagian kanan kosong.
Pemeriksaan dengan barium enema didapatkan gambaran cuping dari intususepsi.
( kontra indikasi bila sudah terdapat tanda-tanda peritonitis ). Pada pemeriksaan
ultrasonografi, intususepsi sering terlihat seperti mata sapi atau bull eye yang
mencerminkan potongan transversal dari segmen usus yang terkena.

I. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan dan managemen perawatan
1. Tekanan hidrostatik barium enema.
Penurunan intususepsi dapat dilakukan dengan suntikan salin, udara atau barium
ke dalam kolon yang hasilnya dilihat dengan X-ray. Mula-mula tampak bayangan
barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan
hidrostatik sebesar ¾ meter air, barium didorong ke arah proksimal. Pengobatan
dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Seiring dengan
pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance.
Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium sepanjang bekas invaginasi.
Tindakan ini boleh dilakukan bila belum ada dehidrasi, peritonitis, distensi
abdomen yang berlebih, invaginasi lebih dari 48 jam dan invaginasi rekuren. Bila
barium enema tidak berhasil dan dijumpai tanda di atas, maka diperlukan reposisi
operatif.
2. Reduksi bedah:
a. Perawatan pra bedah:
1) Rutin
2) Tuba nasogastrik

8
 3) Koreksi dehidrasi
b. Reduksi intususepsi dengan penglihatan langsung, menjaga usus hangat
dengan salin hangat. Ini juga membantu penurunan edema.
c. Plasma intravena harus dapat diperoleh pada kasus kolaps.
d. Jika intususepsi tidak dapat direduksi, maka diperlukan reseksi dan
anastomosis primer.
3. Penatalaksanaan pasca bedah:
a. Rutin
b. Perawatan inkubator untuk bayi yang kecil
c. Pemberian oksigen
d. Dilanjutkannya cairan intravena
e. Antibiotik
f. Jika dilakukan suatu ileostomi, drainase penyedotan dikenakan pada tuba
ileostomi hingga kelanjutan dari lambung dipulihkan.
g. Observasi fungsi vital
h. Perawatan luka dan drain.

4. Perawatan rutin
a. Pemberian makanan harus diberikan kembali sesegera mungkin, yaitu jika
muntah hilang dan aktivitas peristaltik memuaskan
b. Mandi dan penanganan.
5. Dukungan bagi orang tua.
Banyak dukungan yang diperlukan tergantung pada status umum dari anak dan
tindakan pembedahan yang diambil. Kondisi anak harus dijelaskan secara lengkap
dan diberikan keyakinan. Sekali kondisi umum anak mengalami perbaikan,
orangtua dapat berpartisipasi dalam perawatan anak.
6. Persiapan untuk pulang ke rumah.
Bila reduksi intususepsi berhasil dan luka sembuh, anak dapat pulang ke rumah.
Harus ada masa tindak lanjut jika kasus intususepsi mengalami keadaan rekuren.

9
J. Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Kasus Intususepsi
A) Pengkajian

1. Lakukan pengkajian jisik secara rutin

2. Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama deskripsi keluarga
tentang gejala
3. Observasi pola defekasi dan perilaku praoperasi dan pasca operasi
4. Observasi perilaku anak
5. Observasi adanya manifestai intususepsi:
a) Nyeri abdomen akut tiba-tiba
1) Anak berteriak dan menarik lutut ke dada
2) Anak tampak normal dan nyaman selama interval di antara episode nyeri
b) Muntah
c) Letargi
d) Keluarnya feses seperti jeli merah ( feses bercampur darah dan mucus )
e) Abdomen lunak ( pada awal penyakit )
f) Nyeri tekan dan distensi abdomen ( penyakit lanjut )
g) Massa berbentuk sosis yang dapat diraba dikuadran kanan atas
h) Kuadran kanan bawah kosong ( tanda dance )
i) Demam, prostasi dan tanda-tanda lain peritonitis
6. Observasi adanya manifestasi intususepsi yang lebih kronis:
a) diare
b) anoreksia
c) penurunan berat badan
d) muntah (kadang-kadang )
e) nyeri periodik
f) nyeri tanpa gejala lain ( pada anak yang lebih besar )

B) Diagnosa Keperawatan
Pre operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.

10
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
3. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
faktor biologi.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
6. Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus.
7. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelainan absorbsi
cairan.
8. Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan malnutrisi.
9. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi berlebih.
10. Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang
relevan.
Post operasi
11. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif.
12. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
13. Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tidak
adekuat, krisis situasional.
14. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi.
15. Cemas berhubungan dengan krisis situasional, nyeri.
C) Intervensi
Pre Operasi
Dx 1 : Nyeri berhubungan dengan proses penyakit.
NOC : Tingkat nyeri
Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat
yang dapat diterima anak
Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri
b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak
Skala :

11
1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
NIC : Menejemen nyeri
Intervensi :
1. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal ruangan tenang,
batasi pengunkung).
2. Berikan analgesia sesuai ketentuan
3. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan seperti membentur tempat tidur
4. Cegah peningkatan TIK
5. Kompreskan air hangat pada dahi
Dx 2 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
NOC : Sleep
Tujuan : Kebutuhan tidur pasien adekuat (10 jam / hari).
Kriteria hasil :
a. Jam tidur
b. Pola tidur
c. Kualitas tidur
d. Tidur tidak terganggu
e. Kebiasaan tidur
Skala :
1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada sama sekali
NIC : Sleep Enhancement
Intervensi :
1. Kaji pola tidur pasien.

12
2. Kaji pengaruh tindakan pengobatan terhadap pola tidur.
3. Sediakan barang-barang milik pasien yang dapat mendukung pasien untuk
tidur (guling, boneka, dll).
4. Ajarkan teknik relaksasi.
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
Dx 3 : Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi
NOC : Thermoregulation
Tujuan : Pasien tidak mengalami menunjukkan peningkatkan suhu badan secara
berlebihan. Suhu badan pasien normal 36-37ºC.
Kriteria hasil :
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman.
Skala :
1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
NIC : Temperature regulation
Intervensi :
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam sekali.
2. Monitor TD, N, RR.
3. Monitor warna dan suhu kulit.
4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
5. Ajarkan pada pasien cara untuk mencegah keletihan akibat panas.
Dx 4: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor
biologi.
NOC : Fluid balance
Tujuan : Diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

13
Kriteria hasil :
a. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan
b. BB ideal sesuai tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
Skala : 1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Manajemen nutrisi
1. Berikan makanan yang terpilih
2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
4. Berikan makanan selagi hangat dan dalam bentuk menarik.
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Dx 5 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
NOC : Mobility level
Tujuan : Diharapkan pasien dapat melakukan mobilitas.
Kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Menverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi
e. Pergerakan tulang
f. Keseimbangan posisi tubuh
Skala :
1 : dibantu total
2 : memerlukan bantuan orang lain dan alat
3 : memerlukan bantuan orang lain

14
4 : dapat melakukan sendiri dengan bantuan
5 : mandiri
NIC: Perubahan Posisi
a. Pantau ketepatan pemasangan traksi
b. Letakkan matras / tempat tidur terapeutik dengan benar
c. Atur posisi pasien dengan postur tubuh yang benar
d. Letakkan pada posisi terapeutik ( misal ; hindari penempatan puntung amputasi
pada posisi fleksi, tinggikan baian tubh yang terkena, jika diperlukan, imobilisasi /
sangga bagi tubuh yang terkena).
e. Dukung latihan ROM aktif.
Dx 6 : Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus.
NOC :
Tujuan : Pasien tidak mengalami konstipasi.
Kriteria hasil :
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman.
Skala :
1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
NIC : Temperature regulation
Intervensi :
6. Monitor suhu minimal tiap 2 jam sekali.
7. Monitor TD, N, RR.
8. Monitor warna dan suhu kulit.
9. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
Dx 7 : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelainan absorbsi
cairan.

15
NOC: Keseimbangan cairan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan keseimbangan cairan pada pasien adekuat
Kriteria hasil:
a. Keseimbangan intake & output dalam batas normal
b. Elektrolit serum dalam batas normal
c. Tidak ada mata cekung
d. Tidak ada hipertensi ortostatik
e. Tekanan darah dalam batas normal
Skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Cairan

1. Pertahankan intake & output yang adekuat
2. Monitor status hidrasi (membran mukosa yang adekuat)
3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor intake & output yang akurat
5. Monitor berat badan
Dx 8 : Keterlambatan tumbang berhubungan dengan malnutrisi.
NOC : Physical Aging Status
Tujuan : Pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal sesuai
usianya.
Kriteria hasil :
a. Rata-rata berat badan
b. Cardiat out put
c. Elastisitas kulit
d. Kekuatan otot

16
Skala :
1. Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Tingan
5. Tidak ada
NIC : Developmental Enhancement
1. Bina hubungan saling percaya dengan anak
2. Demonstrasikan aktivitas yang meninggkatkan perkembangan anak sesuai
dengan umurnya (contoh bermain icik-icik)
3. Bantu anak belajar ketrampilan
4. Bina kesempatan untuk mendukung latihan aktivitas motorik/verbal pasien
5. Berikan reinforcement positif
Dx 9 : Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi berlebih.
NOC: Integritas Kulit
Tujuan: Diharapkan integritas kulit pasien baik (lembab, tidak terjadi lesi).
Kriteria hasil:
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
b. Tidak ada luka.
c. Pefusi jaringan baik.
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
Skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC: Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar.

17
2. Jaga kebersiha kulit agar tetep bersih dan kering.
3. Monitor adanya kemerahan.
4. Oleskan lotion pada daerah yang tertekan.
5. Monitor aktivitas pasien.
Dx 10 : Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi
yang relevan
NOC: Decision Making
Tujuan: Diharapkan tidak terjadi konflik dalam keluarga.
Kriteria Hasil:
a. Identifikasi informasi yang relevan
b. Identifikasi alternatif
c. Memilih berbagai alternatif

Skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC: Family Support
a. Informasikan kepada keluarga tentang alternatif pilihan atau solusi
b. Bantu keluarga mengidentifikasi keuntungan dan kerugian alternatif lain
c. Tawarkan informasi konsen
d. Bantu keluarga dalam menjelaskan keputusannyapada anggota keluarga yang
lain, jika diperlikan
e. Berikan dukungan secara penuh
Post Operasi
Dx 11 : Nyeri berhubungan dengan prosedur invasif.
NOC : Tingkat Nyeri
Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat
yang dapat diterima anak

18
Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri
b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak
Skala :
1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
NIC : Menejemen Nyeri
Intervensi :
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas nyeri).
2. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal ruangan tenang,
batasi pengunkung).
3. Berikan analgesia sesuai ketentuan
4. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan seperti membentur tempat tidur
5. Ajarkan teknik relaksasi
Dx 12 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
NOC: Knowledge: infection control
Tujuan: Diharapakan infeksi tidak terjadi (terkontrol)
Kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan

19
5. Selalu menunjukkan
NIC: Infection control
1. Pertahankan teknik isolasi
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
5. Tingkatkan intake nutrisi
Dx 13 : Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tidak
adekuat, krisis situasional.
NOC: Family Coping
Tujuan: Diharapkan koping keluarga menguat.
Kriteria Hasil:
a. Mendemonstrasikan fleksibilitas peran
b. Menyelesaikan permasalahan yang ada
c. Percaya dapat memenej masalah
d. Melibatkan anggota keluarga dalam mengambil keputusan
e. Mengekspresikan perasan
f. Menggunakan strategi menurunkan stress (devence mecanism)
Skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC: Family Support
1. Yakinkan keluarga akan memberikan perawatan terbaik pada pasien
2. Hargai reaksi emosional keluarga terhadap kondisi pasien
3. Selesaikan prognosis beban psikologis keluarga
4. Berikan harapan yang realistik
5. Dengarkan kecemasan keluarga, perasaan dan pertanyaan keluarga
6. Tingkatkan hubungan saling percaya dengan keluarga pasien.

20
Dx 14 : Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi.
NOC : Knowledge: Proses Penyakit
Tujuan : Keluarganya dapat mengerti / lebih paham mengenai penyakit anaknya
dan pengobatannya.
Kriteria Hasil :
a. Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi perawatan anak
b. Menjelaskan proses penyakit
c. Menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi
d. Kolaborasi aktif dengan tim kesehatan dalam pengobatan anaknya
Skala :
1 : Tidak mengetahui
2 : Terbatas pengetahuannya
3 : Sedikit mengetahui
4 : Banyak pengetahuannya
5 : Intensif atau mengetahuinya secara kompleks
NIC : Pengatahuan Proses Penyakit
1. Identifikasi faktor dalam atau luar untuk menambah / meningkatkan motivasi
pengobatan anaknya.
2. Tentukan hubungan individu dengan latar belakang sosial budaya pada individu,
keluarga atau masyarakat mengenai tingkah laku kesehatannya.
3. Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti
4. Mengikiusertakan keluarga (bila memungkinkan) dalam melaksanakan
pengobatan/ terapi anaknya.
5. Memberikan pengajaran sesuai dengan tingkat pemahaman keluarga.
Dx 15: Cemas berhubungan dengan krisis situasional, nyeri.
NOC : Kontrol Cemas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan hilang
atau berkurang.
Kriteria hasil :
a. Monitor intensitas kecemasan

21
b. Rencanakan strategi koping untuk mengurangi stress
c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
d. Kondisikan lingkungan nyaman
Skala : 1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Enhancement Family Coping
a. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen dan
prognosis.
b. Tetap damping pasien dan keluarga untuk menjaga keselamatan pasien dan
mengurangi ansietas keluarga
c. Instruksikan kepada keluarga untuk melakukan ternik relaksasi
d. Bantu keluarga mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansietas.

22
 BAB III
LAPORAN KASUS

DATA UMUM
Nomor RM : 57-24-06 Sumber Informasi
Nama : An.D Nama : Ny. Reni
Tanggal lahir : 9 Nov 2012 Umur : 37 th
Tanggal masuk RS : 22 Juli 2019 Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Laki2 Alamat : Cibiru
Tanggal pengkajian : 22 Juli 2019 Hubungan dengan anak : Ibu
kandung
Bila ada, bisa tempel stiker identitas
pasien
A. Riwayat Kesehatan

I. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit perut melilit , klien tampak kesakitan sampai menangis
, sambil memegang perutnya

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS klien mengeluh nyeri perut hebat seperti melilit. Menurut
ibu klien, nyeri perut nya datang tiap 1 jam lama serangan sekitar 1-2 menit ,
sepanjang hari, rentang nyeri face skale 8-10. Berkurang sedikit saat diberi
obat ranifel dan episan.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
Konsumsi obat selama √ Tidak  Ya, ............................
kehamilan
Adakah ibu jatuh selama √ Tidak  Ya, ............................
hamil
2. Natal
Cara melahirkan  Spontan √ SC 
Dengan alat bantu
Penolong persalinan √ Dokter  Bidan  Bukan tenaga
kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL 3000 gram; PB 49 cm
Kelainan kongenital √ Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya

23
 Jika Ya, bagaimana gejala dan Tahun 2016 nyeri abdomen pertama kali ,
penanganannya? diagnose Invaginasi dilakukan colon in
loop di RS Mitra Bekasi.
Tahun 2017 nyeri berulang , dilakukan
Colon in loop ke 2 di RS Mitra Bekasi.

Pernah dioperasi √ Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan
berapa hari dirawat?
5. Pernah dirawat di RS
Jika Ya, sebutkan penyakitnya
dan respon emosional saat
dirawat?
6. Riwayat penggunaan
obat
Jika Ya, sebutkan nama dan
respon anak terhadap
pemakaian obat?
7. Riwayat alergi
Jika Ya, apakah jenis
alerginya dan bagaimana
penanganannya?
8. Riwayat kecelakaan
Jika Ya, jelaskan
9. Riwayat immunisasi
.....................................................................
.....................................................................
 Tidak Ya
.....................................................................
.....................................................................
.......................
 Tidak  Ya
Ranifel dan episan jika nyeri perut
.....................................................................
............
 Tidak  Ya
.....................................................................
.....................................................................
........................
 Tidak  Ya
.....................................................................
 Hepatitis  BCG  Polio  DPT
 Campak
Lain-lain : LENGKAP

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan √ Tidak  Ya,............
2. Riwayat penyakit menular  Tidak  Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : 20 X/m Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi  penggunaan Oksigen …ltr/mnt
 Sekret :
Respirasi  sesak Nafas  Nafas Cuping hidung  Retraksi dada
 Vesikuler  Ronchi □ Wheezing □ Krakles
 Batuk  lain-lain : ...
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:
HCO3 BE : Sat O2:

24
Transport Gas Nadi : 120 x/mnt regular □ ireguler TD : 90/70
mmHg
Akral : hangat □ dingin □ anemis  pucat
□ cianosis □ clubbing finger □ pusing
Bunyi Jantung  BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop
Hasil Laboratorium
Tanggal 22-07-2019

Hemoglobin 12.9 11.5 ~ 15.5 g/dL

Lekosit 3,300 4,500~13,500 sel/uL

Hematokrit 38.4 35 ~ 45 %
Trombosit 251,000 150,000 ~ 450,000 sel/uL

PT-INR
Masa Prothrombin
13.0 11.4 ~ 16.5 detik
(PT)
INR 0.89 2~3
22.35 ~
APTT 28.6 detik
42.35
KIMIA KLINIK
Ureum 29 14 ~ 45 mg/dL
Kreatinin 0.4 0.6 ~ 1.1 mg/dL
Elektrolit
mmol/L
Natrium (Na) 137 135 ~ 153
mmol/L
Kalium (K) 3.9 3.5 ~ 5.3

HEMATOLOGI
Lengkap + Hitung
jenis
Hemoglobin 11.8 11.5 ~ 15.5 g/dL
Lekosit 5,600 4,500~13,500 sel/uL
Hematokrit 33.7 35 ~ 45 %
150,000 ~
Trombosit 378,000 sel/uL
450,000
juta/u
Eritrosit 4.44 4.19 ~ 5.96
L
MCV 76.0 77 ~ 95 fL

25
 MCH 26.6 25 ~ 33 pg
MCHC 35.0 31 ~ 37 %
Hitung Jenis
Lekosit
Basofil 0 0~1 %
Eosinofil 5 1~4 %
Batang 0 3~5 %
Segmen 50 40 ~ 70 %
Limfosit 35 30 ~ 45 %
Monosit 10 2 ~ 10 %
Thorax Tanggal 22-07-2019
Cor tidak membesar
Sinuses normal. Diafragma normal.
Pulmo :Hili normal
Corakan paru normal
Tidak tampak perbercakan lunak
Kesan : Foto thoraks dalam batas normal.
Tidak tampak TB paru aktif
Ct Scan Tidak ada
USG USG Organ Intraabdominal Atas & Bawah
Tanggal 22 Juli 2019
HEPATOBILIER
Hepar tidak membesar, permukaan rata, tepi tajam, tekstur
parenkim homogen halus, tidak tampak massa. Vena
hepatica, vena porta dan duktus biliaris tidak melebar.
Kandung empedu: normal.
LIMPA-PANKREAS: Tidak tampak kelainan.
GINJAL
Ukuran kedua ginjal normal, tekstur parenkim normal.
Sistem ureteropelvokalices kedua ginjal tidak melebar,
tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acustic
shadow.
VESICA URINARIA: Tidak tampak kelainan. Tidak
tampak koleksi cairan bebas intraperitoneal.
Tampak lesi multinoduler hipoekhoik oval di mesenterail
abdomen kanan, salah satu ukuran [0,9 x 1,2 cm] dan
tampak massa konsentris diameter 2,5 x 3,4 cm di
abdomen kanan bawah.
KESIMPULAN:
Limfadenopati mesneterial multipel, salah satu ukuran
[0,9 x 1,2 cm] dg suspek intususepsi ileocaecal.
USG Hepatobilier, Kandung Empedu, Limpa,
Pankreas, Kedua Ginjal dan VU tidak tampak kelainan.
Tidak tampak koleksi cairan bebas intraperitoneal.

26
2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB (24,8 )kg PB/TB (125)cm LLA : 20 cm
BB/U 81,25% TB/U 97,08% BB/TB 81,25%
Status Nutrisi □ Lebih  Baik □ kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ susu formula □ bubur □ nasi tim
Puasa  Ya □ tidak Frekuensi makan : Posi makan:
-
Cara Makan □ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral
Kualitas Makan  kurang □ cukup □ baik
Lidah  bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak
Mulut Caries : □ ya  tidak lain-lain:
Abdomen  supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa
lokasi:
Hepar □ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □
splenomegali
Bising Usus 20 x/mnt
3. PROTEKSI
PERILAKU
Gangguan Warna  Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ suhu : 37 C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba
dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada  Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
kulit □ Lainnya, ……………
Luka  Tidak ada □ Ada
Stoma Tidak ada □ Ada
Drainase  Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi
gangguan pada kulit
/ luka / stoma,
berikan tanda silang
(X)

Pengkajian Nyeri Saat nyeri perut datang , Skala 8 , klien terlihat memegang
bagian perutnya, badan membungkuk lutut menekuk, muka
meringgis , menangis keluar air mata, keluar keringat

27
 dingin. Klien mengaduh memanggil mama nya , minta
untuk diusap-usap bagian perutnya.

4. SENSASI
PERILAKU
Penglihatan  Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil  Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi  Baik □ Terjadi gangguan □
Jelek
Gusi  Pink □ Pucat □
Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman  Baik (dapat mencium bau minyak kayuputih ) □ Tidak
baik
Hidung □ Berdarah □ Drain  Tidak ditemukan masalah
Pendengaran Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli
[R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga  Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge
[R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
Minum 300.cc/hari jenis: susu formula dan air putih.
Ubun-ubun  rata □ Cekung
Mata □ cekung  tidak Air mata: □ ada □ tidak
Mukosa mulut □ lembab  kering
Turgor elastic □ tidak elastic
Edema □ ada  tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar
perut:
Muntah  ada □ tidak frekuensi: 1 x/hr ( saat menahan nyeri
)
Diare  ada □ tidak frekuensi:7…x/hr, cair

28
Perdarahan □ ada tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis
Cairan infuse  ada □ tidak Jenis RL 20 cc / jam
Balance cairan ………cc dieresis:
Hasil Lab ( sda )
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi 1 x/hr □ oliguri □ disuria □anuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin □ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ ada  tidak
Warna urin  kuning jernih □ kuning pekat □ merah
buang air besar Frekuensi :1..x/mnt  normal □ diare □ konstipasi
Warna feses  kuning □ hijau □ merah
Karakteristik feses  lembek □ cair □ padat □ berlendir
Anus  ada lubang □ tidak berlubang
Hasil laboratorium
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
PERILAKU
Postur tubuh  normal □ tidak normal
Berjalan  normal □ tidak normal
Aktivitas anak □ hiperaktif  aktif □ pasif □ leterbatasan □
pembatasan
Gerakan  aktif □ tidak aktif
Paralise □ ada  tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya
□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot normal □ atrofi □ hipertrofi
Mobilisasi □ bedrest total  ditempat tidur
Gangguan
neuromuscular
Mobilisasi
Jumalh jam tidur Tidur siang : jam tidur malam : 4 jam
Kebiasaan sebelum □ tidak ada □ ada, sebutkan , berdoa, silat gigi
tidur
Kesulitan tidur  ada □ tidak ada
Tidur dengan bantuan □ ya  tidak
obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran E;…4.. M:6….. V:5…..  CM □ apatis □ somnolen □
koma
Status mental  terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi
Pupil □ isokor □ anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital  Discharge □ Hipo/epispadia

29
 VI. KONSEP DIRI
Pembawaan anak  Periang  Pemalu □ Pendiam 
………………….
Reaksi terhadap Baik
hospitalisasi?  Buruk
Adanya stress/  Ya  Tidak
cemas?
Persepsi keluarga  Baik
terhadap penyakit?  Buruk
Reaksi keluarga  Baik
terhadap penyakit?  Buruk
Persepsi keluarga  Baik
terhadap  Buruk
pengobatan?
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual

VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang lain
Dukungan sibling Ada  Tidak ada
Dukungan keluarga  Ada  Tidak ada
lain

VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon ...........................................
peradangan .......
(merah/panas) ...........................................
.......
Sensitifitas ...................................... ...........................................
(nyeri/suhu) ............ .......
...................................... ...........................................
............ .......
2. Neurologi
Pernah alami  Tidak  Ya
kejang
Jika Ya, waktu & ......................................................................................
terjadinya kejang? ..................
......................................................................................
.....................
3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
(BAB/BAK)
Frekuensi (waktu) 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek normal Normal

30
 Kesulitan/nyeri Tak Tak
Pemakaian obat Ranifel bila ada
kesakitan di rumah
Bowel status
Bowel sounds LUQ RUQ LLQ RLQ
:
Present - - - -
Absent
Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / Sebelum sakit Selama sakit
istirahat
Lama tidur Malam(<6-7 jam; >7 Siang (<2-3 jam; >3 jam)
jam) Malam(<6-7 jam; >7 jam)
Kebiasaan ...................................... ...........................................
sebelum tidur
Kesulitan tidur Saat sakit perut, klien
tidak bisa tidur
Alat bantu - -
aktifitas
Kesulitan ...................................... ...........................................
pergerakan
5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit
elektrolit
Frekuensi minum 2-3 gelas/hari Puasa
Cara pemenuhan Minum Cairan infus

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang
berlebihan
2 Ketegangan Perasaan tegang,
kelelahan, , gemetar,
perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari
ditinggal sendirian,
hewan, lalu lintas, dari
orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan
kelelahan

31
 pada bangun, mimpi,
mimpi buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam
konsentrasi, memori yang
buruk.
6 Perasaan Hilangnya minat,
tertekan kurangnya kesenangan
dalam hobi, depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan
tonus otot.
8 Somatis panas dan dingin,
(sensori) perasaan lemah,
merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, 
nyeri di dada, berdenyut
kapal, perasaan mau
pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan 
atau penyempitan di dada,
perasaan tersedak,
dyspnea.
11 Gastroistenstin Kesulitan dalam menelan, 
al sakit perut, sensasi
terbakar,
kepenuhan perut, mual,
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih
sering, urgensi berkemih,
amenore,
13 Tanda Mulut kering, kemerahan,
autonomi pucat, kecenderungan
untuk berkeringat,
pusing, ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau 
diwawancara mondar-mandir, tremor
tangan, mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah
atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

32
IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Umur sosial Motorik halus Motorik kasar
2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala
45 dari perut
4 bulan  senyum  menggenggam  membalikan badan
6 bulan  menggapai  memindahkan duduk
mainan benda dari tangan
satu ke tangan lain
9 bulan  bermain ciluk  mengambil benda  berdiri
ba dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan  minum dgn  menjumput benda  berjalan
cangkir dengan 5 jari
18 bulan  menggunakan  mencoret-coret  naik tangga
sendok kertas
2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dgn satu
pakaian kaki

3 tahun  bermain  meniru membuat  mengayuh sepeda

interaktif garis
4 tahun  memasang  menggambar  melompat dengan
kancing baju satu kaki
5 tahun  memaka baju  meniru gambar  menangkap bola
tanpa
pengawasan
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan 22 Juli 2019
Hematologi
Hemoglobin 11,5-13,5 g/dL
Leukosit 5.000-14.500 Sel/uL
Hematokrit 34-40 %
Trombosit 150.000-450.000 Sel/uL
Warna Urine Kuning

33
 USG USG ORGAN INTRA ABDOMINAL ATAS BAWAH
Tanggal 22 Juli 2019
HEPATOBILIER
Hepar tidak membesar, permukaan rata, tepi tajam, tekstur
parenkim homogen halus, tidak tampak massa. Vena
hepatica, vena porta dan duktus biliaris tidak melebar.
Kandung empedu: normal.
LIMPA-PANKREAS: Tidak tampak kelainan.
GINJAL
Ukuran kedua ginjal normal, tekstur parenkim normal.
Sistem ureteropelvokalices kedua ginjal tidak melebar,
tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acustic
shadow.
VESICA URINARIA: Tidak tampak kelainan. Tidak
tampak koleksi cairan bebas intraperitoneal.
Tampak lesi multinoduler hipoekhoik oval di mesenterail
abdomen kanan, salah satu ukuran [0,9 x 1,2 cm] dan
tampak massa konsentris diameter 2,5 x 3,4 cm di
abdomen kanan bawah.

KESIMPULAN:
Limfadenopati mesneterial multipel, salah satu ukuran
[0,9 x 1,2 cm] dg suspek intususepsi ileocaecal.
USG Hepatobilier, Kandung Empedu, Limpa,
Pankreas, Kedua Ginjal dan VU tidak tampak kelainan.
Tidak tampak koleksi cairan bebas intraperitoneal

Rontgen Tanggal 22-07-2019

Cor tidak membesar

Sinuses normal. Diafragma normal.
Pulmo :Hili normal
Corakan paru normal
Tidak tampak perbercakan lunak

Kesan : Foto thoraks dalam batas normal.

Tidak tampak TB paru aktif

XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

- Rencana op LE, kelg masih runding
- Infus RL 20 gtt/ mnt IV
- Sucrafat 3x2 cth PO
- Ranitidin 2x 25 mg IV 04- 16
- Ketorolac 12 mg
- Periksa cell counter, hitung jenis

34
 - Periksa mantoux test
- Periksa thorak foto

XII. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute Waktu

1. Infus RL 20 gtt/ mnt IV
2. Sucrafat PO
3. Ranitidin 2x 25 mg IV 04- 16
4. Ketorolac 12 mg IV

A. ANALISA DATA PRA BEDAH

Data Fokus Masalah Keperawatan
Ds :sejak 2 hr smrs klien mengatakan Nyeri Akut
perut nya sakit sekali,
Ibu klien mengatakan anaknya nyeri perut
hebat sejak tadi sore, sampai menangis
Do : Saat nyeri perut datang , Skala 8 ,
klien terlihat memegang bagian perutnya,
badan membungkuk lutut menekuk, muka
meringgis , menangis keluar air mata,
keluar keringat dingin. Klien mengaduh
memanggil mama nya, minta untuk
diusap-usap bagian perutnya
Ds : ibu klien menyatakan bersedia untuk Kesiapan meningkatkan Pengambilan
dilakukan operasi keputusan
Do : Tahun 2016 nyeri abdomen pertama
kali , diagnose Invaginasi dilakukan
colon in loop di RS Mitra Bekasi.
Tahun 2017 nyeri berulang , dilakukan
Colon in loop ke 2 di RS Mitra Bekasi.

B. Prioritas Masalah

PRA OPERASI
1. Nyeri Akut
2. Kesiapan meningkatkan Pengambilan keputusan
3. Resiko jatuh
PASCA OPERASI
1. Nyeri Akut
2. Resiko infeksi
3. Resiko Disfungsi motilitas usus
4. Resiko jatuh

35
C. Intervensi Keperwatan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

. Keperawatan
Pre Operasi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
keperawatan selama 7 x 24 1. Monitoring tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetahui keadaan
jam nyeri berkurang 2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif hemodinamika pasien.
dengan kriteria hasil (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Analisa secara saksama karakteristik
1. skala nyeri berkurang kualitas dan faktor presipitasi). Setiap 4- nyeri membantu mendiagnosisi
( Face Scale 0-10 ) berada 5 jam sekali. nyeri. Standarisasi skala nyeri
di rentang 2-3 3. Observasi adanya petunjuk non verbal menujang kedaruratan dan
2. menunjukan prilaku tentang ketidaknyamanan. menentukan intervensi selanjutnya
mengatasi rasa nyeri 4. Kaji pengalaman masa lalu tentang nyeri, 3. Tramadol bekerja dengan menempel
dengan berbagai tehnik pertimbangan budaya trntang rasa nyeri, pada reseptor opioid dan
- relaksasi nafas dalam akibat rasa nyeri terhadap kualitas hidup, menghambat proses reuptake
- distraksi dengan faktor-faktor yang dapat menurunkan serotonin dan norepineprin pada
atau memperberat rasa nyeri. sistem saraf sehingga menghasilkan
5. Gunakan metode penilaian yang sesuai efek anti nyeri. Ketorolac golongan
tahapan perkembangan yang obat nonsteroid inflamasi bekerja
memungkinkan untuk memonitor dengan cara memblok produksi
perubahan nyeri substansi alami tubuh yang
6. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi menyebabkan inflamasi sehingga
lingkungan (misal ruangan tenang, batasi mengurangi bengkak, nyeri ataupun
pengunjung). demam.
7. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan
seperti membentur tempat tidur
8. Ajarkan penggunaan tehnik
nonfarmakologi ( biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi bermain,
terapi aktivitas, acupressure, aplikasi

36
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
panas/dingin dan pijatan , sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan , ketika
melakukan aktivitas yang menimbulkan
nyeri, sebelum nyeri terjadi atau
meningkat dan bersamaan dengan
tindakan penurunan rasa nyeri lainnya )
Berikan analgesia sesuai ketentuan
2. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Koordinasi Preoperatif (136)
meningkatkan keperawatan 1 x 24 jam 1. Review operasi yang direncanakan 1. Persiapan operasi dilakukan sesuai
Pengambilan diharapkan partisipasi 2. Review order dari dokter dengan jenis operasi yang akan
keputusan (390) keluarga dalam perawatan 3. Interprestasikan hasil tes diagnostic dilakukan
profesional dengan dengan tepat
kriteria hasil : 4. Dapatkan specimen darah dengan tepat 2. Dilakuan sesuai dengan prosedur
- berpartisipasi dalam 5. Beritahu dokter hasil diagnostic ( 3. sebagai data awal sebelum tindakan
perencanaan perawatan normal- abnormal ) operasi
- menyediakan informasi 4. Koordinasi diperlukan unruk
yang diperlukan mempersiapkan data pendukung
- tindakan operasi

3. Resiko jatuh Setelah dilakuan tindakan Manajemen Lingkungan : keselamatan

(529) keperawatan 7x 24 jam 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
jatuh tidak terjadi dengan berdasarkan fungsi fisik dan kogmitif
kriteria hasil : tidak ada (sesuai dengan pengkajian resiko jatuh
kejadian jatuh selama anak Humpty Dumty )
pasien dirawat di RS 2. Gunakan peralatan perlindungan ( misal
pagar, bed plang)
3. Bantu pasien melakukan perpindahan ke
lingkungan yang lebih aman.
1. Score pada pengkajian reiko jatuh
menentukanuntuk rencana tindakan
pengamana selanjutnya
2. pengaman selama perawatan
3.

37
PASCA BEDAH
4. Nyeri akut Setelah dilakuakn tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x 1. Monitoring tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetahui keadaan
2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif hemodinamika pasien.
(lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi). Setiap 4-5 2. Analisa secara saksama karakteristik
jam sekali. nyeri membantu mendiagnosisi
3. Observasi adanya petunjuk non verbal nyeri. Standarisasi skala nyeri
tentang ketidaknyamanan. menujang kedaruratan dan
4. Kaji pengalaman masa lalu tentang nyeri, menentukan intervensi selanjutnya.
pertimbangan budaya trntang rasa nyeri,
akibat rasa nyeri terhadap kualitas hidup, 3. Suami atau orang terdekat
faktor-faktor yang dapat menurunkan mempunyai ikatan batin yang kuat
atau memperberat rasa nyeri. sehingga berpengaruh dalam
5. Gunakan metode penilaian yang sesuai pemuliihan pasien karena dapat
tahapan perkembangan yang merasakan ketenangan.
memungkinkan untuk memonitor 4. Tramadol bekerja dengan menempel
perubahan nyeri pada reseptor opioid dan
6. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi menghambat proses reuptake
lingkungan (misal ruangan tenang, batasi serotonin dan norepineprin pada
pengunjung). sistem saraf sehingga menghasilkan
7. Cegah adanya gerakan yang mengejutkan efek anti nyeri. Keterolak golongan
seperti membentur tempat tidur obat nonsteroid inflamasi bekerja
8. Ajarkan penggunaan tehnik dengan cara memblok produksi
nonfarmakologi ( biofeedback, TENS, substansi alami tubuh yang
hypnosis, relaksasi, bimbingan menyebabkan inflamasi sehingga
antisipatif, terapi music, terapi bermain, mengurangi bengkak, nyeri ataupun
terapi aktivitas, acupressure, aplikasi demam.
panas/dingin dan pijatan , sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan , ketika
melakukan aktivitas yang menimbulkan
nyeri, sebelum nyeri terjadi atau

38
 meningkat dan bersamaan dengan
tindakan penurunan rasa nyeri lainnya )
9. Berikan analgesia sesuai ketentuan
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi Kontrol Infeksi
(521) keperawatan 7x24 jam,
(Nanda, 405 ) diagnosa resiko infeksi 1. Monitoring tanda-tanda vital. 1. Penurunan dan peningkatan tanda-
Definisi : dapat teratasi dengan 2. Pastikan melakukan tindakan dengan tanda vital dapat menunjukkan
Rentan kriteria hasil : teknik aseptik dengsn mencuci tangan 6 kondisi klien terutama peningkatan
mengalami invasi langkah di 5 momen. suhu tubuh menunjukkan kondisi
dan multiplikasi Kontro Infeksi 3. Beritahu Ibu untuk mengenali adanya infeksi.
organisme - Leukosit dalam tanda- tanda infeksi. (R: kemerahan 2. Teknik asepik merupakan segala
patogenik yang rentang normal (5.000 (redness), E: pembengkakan (edema), E: usaha yang dilakukan untuk
dapat menganggu – 14.500 sel/uL). kebiruan ( echimosis), D: keluar cairan ( mencegah masuknya
kesehatan - Tanda-tanda vital discharge), A: penyatuan jaringan mikroorganisme kedalam tubuh yang
dalam rentang normal (aproximation)). menyebabkan infeksi salah satunya
Faktor Resiko (TD 90-105/55-70, 4. Lanjutkan kolaborasi dengan dokter dengan mencuci tangan dengan
 Kurang HR 70-120, RR 20-30, untuk pemberian taxegram 3x 1 g benar.
Pengetahuan Suhu 36,5-37,5). 3. Ibu adalah orang terdekat yang
untuk - Tidak ada tanda-tanda menjaga dan merawat klien, dengan
menghindari infeksi seperti demam Perawatan Luka (373) mengenali tanda-tanda infeksi ibu
pemajanan dan peningkatan TTV 1. Kaji karakteristik luka, meliputi warna, dapat membantu proses
pathogen R: kemerahan bau dan pengeluaran pada luka. penyembuhan klien.
 Malnutrisi (redness), 2. Bersihkan luka dan pertahankan teknik 4. Taxegram adalah salah satu obat
 Obesitas E:pembengkakan steril dalam perawatan luka. antibiotik yang berfungsi untuk
 Penyakit kronis (edema), 3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai membunuh bakteri penyebab infeksi.
(ex. DM) E:kebiruan ( dengan kondisi luka. Obat ini bekerja dengan membunuh
 Prosedur Invasif echimosis), D:keluar dan mencegah pertumbuhan bakteri
Pertahanan cairan ( discharge),
Tubuh Primer A: penyatuan jaringan Perawatan luka
Tidak Adekuat (aproximation)). 1. Pengkajian karakteristik luka dapat
 Gangguan membantu perawatan dalam
integritas kulit menentukan perawatan luka dan

39
 Gangguan Perawatan Luka Manajemen Elektrolit / cairan ( 167 ) penaganan uang sesuai dengan
Peristaltik - Luka dalam kondisi ( Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari pasien.
 Merokok baik perubahan cairan dan /atau elektrolit ). 1. Perawatan luka dengan tetap
 Pecah Ketuban - luka bersih menjaga kesterilan dapat
Dini 1. Monitor TTV menghindarkan pasien dari infeksi.
 Pecah ketuban Manajemen cairan/ 2. Monitor kehilangan cairan (misalnya 2. Pembalutan luka dilakukan untuk
lambat elektrolit perdarahan, muntah, diare, keringat dan mempercepat proses penutupan
 Penurunan kerja tachipnea) luka.
Siliaris 3. monitor manifestasi dari
 Perubahan pH ketidakseimbangan elektrolit
sekresi 4. Lakukan tindakan untuk mengontrol Manajemen Elektrolit / Cairan
Pertahanan kehilangan elektrolit yang berlebihan (
Tubuh Sekunder misal dengan mengistirahatkan usus ) yang
Tidak Adekuat sesuai
5. Berikan cairan yang sesuai
 Imunosupresi
6. Jaga pencatatan intake / asupan dan output
 Leukopenia
yang akurat
 Penurunan Tingkatkan intake/ asupan peroral (
haemoglobin misal memberikan cairan oral sesuai
 Supresi respon prefensi pasien
inflamasi ( mis.
interleukin 6,
CRP)
 Vaksinasi tidak
adekuat

40
6. Resiko Disfungsi Setelah dilakukan tindakan Perawatan selang : Gastrointestinal
Motilitas keperawatan selama 7x 24 ( pengelolaan pasien dengan selang
Gastrointestinal jam diharapkan disfungsi pencernaan )
motilitas gastrointestinal - monitor adanya sensasi kenyang,
Definisi : tidak terjadi . mual da muntah
Risiko Kriteria hasil : - monitor suara usus
peningkatan , 1. bising usus ada - monitor status cairan dan elektrolit
penurunan , 2. warna cairan lambung - monitor jumlah , warna dan
ketidakefektifan 3. frekuensi BAB konsistensi output nasogastric
atau deficit - berikan permen karet untuk
aktivitas Skala Outcome membasahi mulut
peristaltic di 1 sangat terganggu - berikan perawatan hidung dan mulut
dalam system 2. banyak terganggu 3-4 kali sehari atau sesuai kebutuhan
gastrointestinal 3. cukup tergangggu - lepaskan selang jika diindikasikan
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu

1.Nyeri perut
2. distensi abdomen
3. Perdarahan
gastrointestinal tidak ada

41
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Tanda

dan Jam Kep Tangan
22/07/19 Jam 07.00
21.00 1,  Mengobservasi Kondisi umum klien Dx.1
Respon : klien tampak kesakitan saat nyeri perut datang , S : klien menyatakan nyeri
Skala 8 , klien terlihat memegang bagian perutnya, badan berkurang setelah diberi obat
22. 00 membungkuk lutut menekuk, muka meringgis , menangis O: klien terlihat lebih tenang ,
keluar air mata, keluar keringat dingin. Klien mengaduh tidak meringgis, untuk be
memanggil mama nya , minta untuk diusap-usap bagian A: masalah belum teratasi
perutnya. P : lanjutkan manajemen nyeri
 Mengobservasi TTV dan berikan analgetik sesuai
22.30 Respon : HR 100 x/ mnt RR 20 x/ mnt S ; 37.8 C kulit program
berkeringat TD 110/ 70 mmHg DX 2
 Melakukan kolaborasi dengan dokter mengenai rasa nyeri S : ibu klien menyatakan
klien dan koordinasi ttg kesiapan keluarga untuk operasi kesiapam untuk tindakan operasi
Respon : a.i ketorolac 15 mg IV , periksa cell counter ,Na, K, terhadap anaknya
Ca, O: surat izin operasi dan anastesi
 Memberi th/ ketorolac 15 mg IV sudah di TTD, hasil lab ,
Respon ; obat masuk , klien masih kesakitan dijadwalkan operasi jam 09.00,
 Mengambil sample darah untuk persiapan pre bedah koordinasi dengan ruang operasi
Respon : sample untuk darah sudah didapatkan, dapat dilakukan, kelengkapan
diperiksakan, administrasi sudah , Hasil lab
 Melakukan koordinasi dengan ruang operasi untuk DBN ( terlampir )
05.00 penjadwalan operasi dan anastesi A : masalah teratasi
Respon : operasi dilakukan jam 09.00 besok , klien puasa 6 P : selesai
06.00 jam sblm operasi ( Mulai jam 02.00 ) DX. 3
S:-

42
  Memberikan informasi kepada keluarga tentang rencana O : terpasang bed plang , klien
operasi , besok 23/07/19 jam 08.00, puasa dari jam 02.00 dan dalam area aman
kelengkapan syarat administrasi A : masalah belum teratasi
Respon : kelg setuju, Surat izin operasi , dan anastesi ditanda P : lanjutkan intervensi selama
tangan, formulir rencana operasi disetujui dan ditandatangani pasien dirawat di RS
 Memasang Bed Plang pengaman tempat tidur
Respon : bed plang terpasang, klien ditunggui oleh ibunya
 Melakukan mandi lap
Respon : kulit klien bersih
 Mengajak klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
 Memberikan penkes tentang perawatan pasca bedah
24 /7/19 Jam 13.30
Rabu pagi DX. 4
S : klien mengeluh sakit daerah
08.00  Mengobservasi K/U bayi perut
 Respon : K/U lemah, kesadaran composmentis, afebris, akral O : Skala nyeri 2 ( 0-10)
hangat, nadi kuat, terdapat luka post op di abdomen tertutup A : masalah belum teratasi
09.00 kassa, rembes tidak, terdapat drain silicon tersambung urine P : lanjutkan intervensi
bag, produksi tidak ada, terpasang NGT tersambung urine
10.00 bag, produksi tidak ada, bak via DC , urin ada DX. 4
Laporan Operasi S:
13.00 Ditemukan intususepsi ileocolica dengan penebalan ileum O:
kurang lebih 10 cm proximal caecum. A:
Instruksi Pasca Operasi : P:
-Dilakukan pemeriksaan PA jaringan
- Futrolit 1600/24 jam DX. 5
- obat : Taxegram 3 x 1 gram
Ketorolac 3 x 15 mg

43
 Puasa 2 hr
GV POD 2
 mengobservasi skala nyeri
 respon : nyeri luka op skala 2 (0-10), luka op POD 2 s.d jam
11.50, kembung tidak, makan minum puasa,
 Mengobservasi TTV
Respon : suhu 37.8 HR 88x/mnt, RR 20x/mnt
 Mengobservasi bising usus
Respon : bising usus negatif, pasien masih puasa
 Mengobservasi pemasangan infus
Respon : infus terpasang lancar , VIP Score 0 ditangan kanan
 Mengatur posisi pasien
 menghitung Intake dan output
 respon : I 300 cc O 300 cc Urin 300 cc Diuresis 0,9 cc/ kgBB
/ jam
25  Mengobservasi K/ U
Kamis Pagi Respon ku lemah, kesadaran composmentis, afebris, akral
hangat, nadi kuat, nyeri perut skala 2 (0-10) ,bibir kering,
diuresis ada, bab - terpasang NGT hr 2 tersambung urine bag
warna jernih cc , rencana uff cateter urin
 Mengobservasi status gastrointestinal , bising usus
Respon : BU (-), flatus (-), kembung tidak,
 Mengobservasi TTV
Respon : suhu 37 c, HR 120x/mnt, rr 26x/mnt, TD 100/70
 Memberi th/ paracetamol drip
 Mengobservasi pemasangan infus
Respon : VIP score 0

44
  Melanjutkan th/ cairan infus ketorolac + frutamin + tramal 60
gtt / mnt , Mengobservasi
Respon :
 Melakukan perawatan luka dengan menggunakan NaCl 0,9 %
dan Softratule
Respon : terlihat luka di abdomen qudran kanan bawah
sepanjang 10 cm 11 jahitan, luka bersih, tidak ada pus, tidak
ada kemerahan, Assesment Luka
 Melepas urin kateter

126 Mengobservasi TTV
Jumat Memberi terapi ketorolac
Siang Memberi th ranitidine
Memberi taxegram
Memberi Omeperazole
Menganti baju pasien ( basah saat toilet trainng )
27 Mengobservasi TTV
Sabtu Memberi terapi ketorolac
Memberi th ranitidine
Memberi taxegram
Memberi Omeperazole
Menganti baju pasien ( basah saat toilet trainng )
29 Mengobservasi TTV
Senin , Membuat slime
siang Melakukan penkes ttg perawatan luka
Mengobservasi TTV HR 68 RR 16 S 36 TD 90/70
Mengobservasi K/U klien tampak mengantuk , semalam tidur
terganggu karena nyeri

45
 BAB IV
PEMBAHASAN

Invaginasi atau intususepsi adalah masuknya bagian usus ke dalam

perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum
masuk ke dalam kolon desendens). (Nettina, 2002). Jika anak mengeluhkan rasa
sakit pada perutnya setelah mengalami diare, terlebih lagi jika anak terus menangis
menhaan sakit, sebaiknya anak segera dibawa ke dokter untuk mendapatkan
pemeriksaan lebih lanjut. Kondisi ini ditemukan pada klien kami dimana menurut
keterangan dari keluarga bahwa kondisi tersebut sudah dialami sejak tahun 2016.
Berdasarkan teori yang ada invaginasi umumnya terjadi pada anak dibawah
1 tahun. Di Afrika insiden puncak invaginasi muncul antara usia 3-8 bulan.
Sedangkan di Asia insiden puncak antara usia 4-8 bulan. Berdasarkan jenis kelamin,
laki-laki paling banyak mengalami invaginasi dimana rasio laki-laki dan untuk
wilayah Asia 9:1. Pada kasus kelompok kami pasien kami berusia 7 tahun dan
berjenis kelamin laki-laki dimana keluhan dan gejala sudah dirasakan klien sejak
usia 4 tahun.
Gejala klinis yang akan timbul biasanya dijumpai nyeri kolik abdomen,
anak akan menangis tiba-tiba, keluar darah bercampur lender “red recurrent jelly”,
muntah, diare dan banana like mass. Pada kasus kami klien mengalami kolik
abdomen sejak 2 hari SMRS. Tiak ada perubahan pola dan bentuk defekasi. Pada
pemeriksaan penunjang yang umumnya dilakukan pada kasus invaginasi ini antara
lain laboratorium akan didapatkan abnormalitas elektrolit yangberhubungan
dengan dehidrasi, anemia dana tau peningkatan jumlah leukosit
(leukositosis>10.000/mm ). Sedangkan pada pemeriksaan X-Ray akan didapatkan
hasil terdapat distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak kekiri atas,
bila telah berlanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid
level”. Dapat pula terlihat “ free air” bila terjadi perforasi. Pada klien kami dari
hasil pemeriksaan USG ddapatkan hasil Tampak lesi multinoduler hipoekhoik oval
di mesenterail abdomen kanan, salah satu ukuran [0,9 x 1,2 cm] dan tampak massa
konsentris diameter 2,5 x 3,4 cm di abdomen kanan bawah.

46
Berdasarkan teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul terbagi menjadi dua
yaitu:
1. PRE OPERASI :
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
c. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor
biollogi.
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
f. Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus.
g. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelainan absorbs cairan.
h. Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan ekskresi berlebih.
i. Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang
relevan.
2. POST OPERASI
a. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasive.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
c. Koping tidak fektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tidak adekuat,
krisis situasional.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi.
e. Cemas berhubungan dengan krisis situasional, Nyeri.
Sedangkan pada kasus kami diagnose keperawatan yang muncul antara lain :
1. PRE OPERASI :
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.
b. Resiko Difungsi Motalitas
2. POST OPERASI :
a. Nyeri akut berhubungan dengan prosedurinvasif.
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka operasi.
c. Cemas berhubungan dengan krisis situasional, nyeri.

47
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

48
 DAFTAR PUSTAKA

Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit.Jakarta:EGC.

Pickering. (2000). Prevalensi Invaginasi pada Anak.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23544/5/Chapter%201.pdf

Diakses pada tanggal 31 Juli 2019.

Richard E, Behrman, dkk..1996.Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume

2.Jakarta:EGC.

Sacharin, Rosa.1996.Prinsip Keperawatan Pediatrik.Jakarta:EGC.

Wilkinson, Judith.2000.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC

dan Kriteria hasil NOC Edisi 7.Jakarta:EGC.

Wong, Donna L.2003.Asuhan Keperawatan Pedoman Klinis Keperaatan

Pediatrik.Jakarta:EGC.

49
50