Referat

Penyakit Arteri Perifer

Disusun Oleh:
Angelia Agustina 07120120091
Pembimbing:
Dr. Inez Ariadne Siregar, SpJP
 Definisi

Penyakit arteri perifer (PAP):

gangguan aliran darah yang
terjadi pada pembuluh darah
selain pembuluh darah jantung
& intrakranial, paling sering
arteri ekstremitas bawah.
Epidemiologi

• Menurut National Health and

Nutrition Examination:
• Amerika Serikat prevalensi 5,9%
pada usia ≥ 40 th
• Indonesia prevalensi ± 9,7%.
 Etiologi
Aterosklerosis Stenosis
(penyempitan)

Trombosis

Cardiac
Emboli (25%),
sebabkan Sumbatan
iskemia akut
Non-cardiac
 Faktor Resiko
• ↑usia (60-70th)
• Merokok (resiko ↑ 7 kali)
• Riwayat DM
• Dislipidemia
• Hipertensi
• Obesitas
• Inaktifitas
 Faktor Resiko
Menurut ACC/AHA th 2005

Usia 40-49 th +
Usia 50-69 th + DM
Usia ≥ 70 th DM+ 1 faktor
/ riwayat merokok
resiko lainnya

Gejala klaudikasio Riwayat

intermiten/ nyeri Pulsasi abnormal aterosklerosis
iskemia (saat pada ekstremitas pada tempat lain
istirahat) (a. koroner)
 Patofisiologi
Fibrous
Lesi Inisiasi Fatty streak Arteroma
plaque
(disfungsi (lesi inflamasi Foam Cells Fibroplorifer Ruptur
(dilapisi
endotel awal) atif
fibrous cap )

otot polos, Sel dinding vaskular

monosit, otot polos + intrinsik (sel endotel+
makrofag serta lipid otot polos )
sel T dan B & sel inflamasi
Tanda & Gejala
• Asimptomatik (20-50%), kapasitas fungsional ↓

• Tidak spesifik (40-50%)

Tipe 1: nyeri (+), tidak berhenti berjalan
Tipe 2: nyeri (+) tidak melibatkan bag. betis, tidak membaik dengan istirahat

• Gx klasik (klaudikasio intermiten) (10-35%) :nyeri, pegal, kram otot saat

beraktifitas, membaik dengan istirahat

• Critical limb ischemia (1-2%) :↓ perfusi selama 2 minggu. Gx: baal, lemah,
kaki dingin, kuku rapuh & menebal, ↓pertumbuhan rambut pada kaki
Klasifikasi
 Diagnosis
•Anamnesis

•Pemeriksaan Fisik

•Pemeriksaan Penunjang
Anamnesis

• Gejala klasik klaudikasio intermiten (pegal,

nyeri, kram otot, membaik dengan istirahat)
• Riwayat DM, HT, merokok, jantung, stroke,
TIA, dislipidemia
• Riwayat keluarga
Pemeriksaan Fisik

• Denyut nadi perifer lemah/ tidak teraba,

• Capillary refill >5 detik
• Kulit pucat saat elevasi, terjadi perubahan kulit
• Hilangnya rambut halus
• Teraba dingin
• Kuku jari kaki tampak rapuh, pertumbuhan lambat
• Auskultasi terdapat bruit
• Pada critical limb ischemia terdapat ulserasi / gangren
Pemeriksaan Penunjang
Ankle Brachial Index

• Rasio tekanan darah sistolik antara kaki-lengan

• Tekanan tertinggi pada kaki : tekanan tertinggi pada
tangan kiri /kanan
• Dinilai saat pasien sedang beristirahat dan pasca-
beraktifitas
• Nilai ABI
• Normal 1.00-1.30
• Batas bawah 0.91-0.99
• Penderita PAP ≤0.90
• Atau saat istirahat normal, pasca beraktifitas ≤0.90 /
↓≥20%
Pemeriksaan Penunjang

Ankle Brachial Index

• Derajat PAP
• Ringan ≤0.90 (istirahat/
pasca beraktifitas)
• Sedang ≤0.70
(istirahat)/ ≤ 0.50 (pasca
beraktivitas)
• Berat ≤0.50 (istirahat)/
≤0.15 (pasca
beraktivitas)
Pemeriksaan Penunjang
Toe-Brachial Index (TBI)

• Dilakukan pemeriksa TBI karena kalsifikasi pada

pembuluh darah ekstremitas bawah → ABI >1.30,
sehingga pemeriksaan ini lebih terpercaya sebagai
indikator PAP dibandingkan dengan ABI
• TBI normal : ≥0.75
Pemeriksaan Penunjang
Tekanan ekstremitas segmental

• Menilai tingkat dan perpanjangan PAP

secara rutin
• ↓ ≥20 mmHg dianggap signifikan bila
terjadi pada antar segmen di sepanjang
kaki yang sama / dibandingkan dengan
tingkat yang sama
• Contoh: ↓ signifikan antara paha atas -
paha bawah mencerminkan adanya
penyempitan pada arteri femoralis
superfisial
Pemeriksaan Penunjang
Treadmill test

• Sensitif untuk mengevaluasi pasien dengan gejala

klasik klaudikasio & ABI normal saat istirahat
• Untuk:
• menilai PAP ringan
• melihat waktu yang diperlukan untuk terbebas dari
nyeri
• menilai kemampuan berjalan maksimal.
• Tes treadmill selama 5 menit pada 2 mph dengan
kemiringan 12%.
• Klaudikasio berat: tidak mampu menyelesaikan
latihan karena nyeri tungkai bawah & tek. sistolik
pergelangan kaki < 50 mmHg
Pemeriksaan Penunjang
Duplex scanning

• Untuk melihat adanya kelainan gambaran anatomi,

gangguan hemodinamik, serta adanya morfologi lesi
/ plak aterosklerosis
• Menilai patensi stent / graft setelah revaskularisasi.
• Sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi dan
menentukan derajat stenosis pada PAP 70-90%.
Pemeriksaan Penunjang
Angiografi

• Gold standard pemeriksaan PAP

• Indikasi:
• Gejala PAP (+) →akan dilakukan revaskularisasi.
• Merupakan pemeriksaan invasif
Pemeriksaan Penunjang
Computed tomography angiography (CTA)

• Mampu mendeteksi aneurisma arteri perifer,

karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus atau plak
yang lunak, hyperplasia tunika intima, in-stent restenosis
dan fraktur stent
• Memerlukan kontras, tidak dianjurkan pada insufisiensi
renal sedang-berat
• Tidak dianjurkan untuk skrining karena radiasi cukup
besar.
Pemeriksaan Penunjang
Magnetic resonance angiography (MRA)

• Tidak menggunakan radiasi dan kontras tidak terlalu

bersifat nefrotoksik dibandingkan dengan kontras CTA
/ angiografi kontras.
• Tidak dapat dilakukan pada orang yang memiliki
implant metalik atau elektronik.
• Direkomendasikan oleh ACC/AHA untuk pasien
dengan PAP yang akan menjalani tindakan
revaskulaisasi.
 Diagnosis Banding
Muskuloskeletal
Artritis tungkai bawah
Diagnosis Banding
Chronic compartment syndrome
Muscle strain
Symptomatic baker cyst,
Petunjuk Diagnostik
Nyeri pada aktivitas biasa atau
aktifitas weight-bearing
Betis kencang & nyeri setelah aktifitas
berat pada atlit dg massa otot yang
besar, nyeri membaik dengan
istirahat
Riwayat trauma/penggunaan
berlebih, dapat terjadi ekimosis, nyeri
muncul bila otot digunakan
pembengkakan pada lutut atau betis
yang dipicu dengan aktivitas sehingga
dapat menyebabkan keterbatasan
gerak.
 Diagnosis Banding
Diagnosis Banding Petunjuk Diagnosis

Neurologis
Nerve entrapment Gejala kesemutan dan baal sepanjang
penjalaran saraf yang terkena dan dapat
timbul kelemahan pada otot bahkan atrofi
Nerve root compression Nyeri pada punggung menjalar ke tungkai
bawah, berubah dengan perubahan posisi,
membaik dengan ekstensi lumbar, gejala
kelemahan motorik & perubahan sensorik
dapat terjadi sesuai penjalaran saraf
Neuropati perifer Gejala nyeri pada bagian distal, kesemutan,
(Riwayat DM & rasa baal
penyalahgunaan alkohol) (distribusi stocking-glove)
Spinal stenosis Gejala nyeri yang menjalar pada kedua
(pseudoclaudication) tungkai, baal, nyeri muncul saat
berjalan,mebaik dengan istirahat.
 Diagnosis Banding
Diagnosis Banding Petunjuk DIagnosis
Vaskular
Deep venous Bisa terjadi unilateral, bengkak
thrombosis dan nyeri pada kaki yang terkena,
pasien memiliki riwayat
immobilitas (duduk terlalu lama)

Popliteal artery Nyeri muncul saat beraktivitas,

entrapment lebih sering terjadi pada laki-laki,
muda, & aktif.

Vasculitis Riwayat inflamasi atau kelainan

autoimun
Insufisiensi vena pembengkakan mungkin dapat
terjadi, gejala akan berlanjut
kebagian proksimal
 Tatalaksana
•Modifikasi gaya hidup

•Terapi farmakologis

•Terapi intervensi
Modifikasi gaya hidup

• Berjalan selama 30 menit, 3x/minggu, dalam

jangka waktu 6 bln→↑jarak kemampuan
berjalan
• Berhenti merokok
• Mengontrol faktor resiko (kolestrol, BP, gula
darah[target HbA1c <7 %.], penggunaan
antiplatelet & antikoagulan)
• Target BP <140/90 mmHg & < 130/80 pada
pasien PAP dengan riwayat DM dan gagal ginjal.
Terapi farmakologis

• Antiplatelet (aspirin, cilostazol,clopidogrel)

diberikan bila terbukti adanya aterosklerosis +/-
gejala.
• Aspirin + Dipiridamol→↑ aliran darah saat sdg
beristirahat & menghilangkan rasa nyeri saat
sedang berjalan
• Clopidogrel: efek sama dengan aspirin, lebih
aman, keuntungan yang lebih signifikan dalam
mencegah terjadinya stroke, MI atau PAP.
• Cilostazol : menekan agregasi platelet,
vasodilator. Diberikan bila agen antiplatelet &
rehabilitas tidak efektif, revaskularisasi tidak
mungkin dilakukan.
Terapi Intervensi

• Indikasi: PAP berat + ulkus (tdk

sembuh); critical limb ischemia; respon
tidak adekuat terhadap rehabilitas &
farmakologis
• Percutabeous transluminal angioplasty
(PTA)
• Critical limb ischemia dianjurkan untuk
menjalani subintimal angioplasti
• Revaskularisasi dengan tindakan
pembedahan (bila revaskularisasi
perkutaneus tidak memungkinkan)
• Amputasi: critical ischemia dengan
• Nekrosis yang signifikan pada bagian
weight-bearing
• Kontraktur fleksi yang tidak dapat
dikoreksi
• Terjadi paresis pada ekstremitas
• Terjadi sepsis
 Prognosis
• 70%-80% memiliki gejala klaudikasio yang stabil

• 10%-20% memiliki gejala klaudikasio yang mengganggu

• 1%-2% berkembang menjadi critical limb ischemia setelah 5 th

• 1-4% penderita PAP perlu menjalani amputasi.

• ABI <0.9 → ↑ resiko relatif 2-4 x mengalami gangguan

kardiovaskular & ↑ mortalitas
 Daftar Pustaka
• Ratchford EV, Evans NS. Vascular Disease Patient
Information Page: Peripheral artery disease. Vascular
Medicine. 2014; 19(3): 218-220
• Berger JS, Hiatt WR. Medical Therapy in Peripheral Artery
Disease. American Heart Association. 24 Juli 2012; 126:491-
500
• Kullo IJ, Rooke TW. Peripheral Artery Disease. N Engl J Med.
2016; 374: 861-71
• Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al. Intermitten
claudication. A risk profile from the Framingham Study.
Circulation 1997; 96: 44-49
• Boras J, Brkljacic N, Ljubicic A, Ljubic S. Peripheral Arterial
Disease. Vuk Vrhovac University Clinic. 2010; 39-2
 Daftar Pustaka
• Kurniawan A. Penyakit Arteri Perifer pada Diabetes Mellitus.
Medicinus. September 2013; 4(3): 13-21
• Lovell M, Dickson C, Lindsay T. Peripheral artery disease: The
unknown cardiovascular risk. Diabetic Foot Canada. 2015; 3(2): 6-
9
• Abdulhannan P, Russel DA, Vanniasinkam SH. Peripheral arterial
disease: a literature review. British Medical Bulletin. 2012; 104:21-
39
• Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. ESC Guidelines on the
diagnosis and treatment of peripheral artery disease. European
Heart Journal. 2011; 32: 2851-2906
• Decroli E. Iskemia pada JAri Tangan Penderita Diabetes Mellitus:
Suatu Keadaan Peripheral Arterial Disease. Jurnal Kesehatan
Andalas. 2015; 4(2): 654-58
• Hennion DR, Siano KA. Diagnosis and Treatment of Pheripheral
Arterial Disease. Am Fam Physician. 2013; 88(5): 306-310
 Pencegahan
Skrining rutin

• Pada pasien beresiko tinggi dengan nilai ABI normal,

pemeriksaan dilakukan tiap 5 tahun

Pengendalian faktor resiko

• Penggunaan antiplatelet untuk ↓ resiko MI, stroke &

kematian pembuluh darah
• Berhenti merokok (varenicline, bupropion atau terapi
pengganti nikotin)
• Hipertensi, DM dan dislipidemi harus dikontrol secara
ketat
• Rutin berolahraga, min. 30 menit /hari
• Melakukan pengecekan kolestrol dan kadar gula dalam
darah secara berkala.