Batu Staghorn Sinistra dengan

Hydronephrosis Grade II +
Ureterolithiasis 1/3 Proksimal Dextra
dengan Hydronephrosis Grade IV
Liza Khairunnisa, S. Ked
04091001107
Pembimbing :
Dr. Didit Pramudhito, SpU

Identitas
Nama
: Tn. Yamin Bin Mahyen
Usia
: 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat
: OKI
Kebangsaan : Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tukang Kayu
Rekam Medis : 714026
MRS
: 3 April 2013

Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri pada pinggang kiri belakang
sejak 2 bulan yang lalu.

Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit :

2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, nyeri

dirasakan semakin sering, nyeri hilang timbul. BAK biasa, darah
pada urin (-), kencing berpasir (-), kencing berbatu (-), nyeri saat
BAK (-), BAK pada malam hari sebanyak 4 kali, kencing tiba tiba
berhenti (-), menetes setelah miksi (-), perasaan sisa setelah
miksi (-), defekasi normal, demam (-), kehilangan berat badan (-),
mual (-), muntah (-).
8 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, nyeri
hilang timbul dan dirasakan setiap habis bekerja, pasien
mengkonsumsi obat tradisional (benalu) untuk menghilangkan
rasa sakit. BAK biasa, darah pada urin (-), kencing berpasir (-),
kencing berbatu (-), nyeri saat BAK (-), BAK pada malam hari
sebanyak 3 kali, kencing tiba tiba berhenti (-), menetes setelah
miksi (-), perasaan sisa setelah miksi (-), defekasi normal, demam
(-), kehilangan berat badan (-), mual (+), muntah (-).

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat trauma yang mencederai
abdomen, genitalia, hip dan area tulang
belakang (-)
Riwayat infeksi saluran kemih berulang (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat kencing berbatu, darah pada urin
(-)
Riwayat DM dan hipertensi (-)
Konsumsi air putih 5 gelas/hari
Konsumsi teh 3 gelas/hari
Konsumsi kopi 5 gelas/hari

Anamnesis
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis ( 7 April 2013)
Kesadaran : compos mentis
TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 73 x/menit
RR
: 16 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-),
sclera icteric (-/-), pupil isokor, reflex
cahaya
(+/+)
Leher
Inspeksi : normal
Palpasi : normal

Thorax
Bentuk : normal
Paru
Inspeksi : statis, dinamis simetris dextra = sinistra
Palpasi : stremfremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor pada kedua paru
Auskultasi: vesiculer (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas atas ICS II, batas kanan
LPS dextra ICS IV, left limit LMS
ICS V
Auskultasi : HR 73 x/menit, murmur (-),
gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
: lihat pemeriksaan lokalis
Genital
: lihat pemeriksaan lokalis
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ektremitas bawah : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Lokalis
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi
: bising usus (+) normal

Pemeriksaan Lokalis
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA)
dextra
sinistra
Inspeksi : Bulging
(-)
(-)
Palpasi
: Ballottement (+)*
(+)*
Nyeri ketok
(+)*
(+)*

Pemeriksaan Lokalis
Regio Suprapubic
Inspeksi : bulging (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Regio genitalia eksterna
Tidak ada kelainan
Rectal toucher
TSA baik, ampulla tidak kolaps, mukosa halus,
massa (-), pembesaran prostat (-), konsistensi
kenyal, permukaan datar, nyeri (-), nodul (-),
feses (+), darah (-).

Pemeriksaan Laboratorium (22/03/13)

Darah rutin :
Hemoglobin : 13,3 gr/dL
(N : 13,2-17,3 g/dL)
Eritrosit : 4780/mm3
(N : 4200-4870/mm3)
Leucocyte : 10100/mm3
(N : 4500-11000/mm3)
Hematocryte : 37 vol%
(N : 43-49vol%)
Thrombocyte : 307.000/mm3
(N : 150.000-450.000/mm3)
LED
: 12 mm/jam
(N : < 15 mm/jam)
Diff. Count : 0/1/0/79/13/7
(N : 0-1/1-6/2-5/50-70/25-40/ 2-8)
Waktu Perdarahan : 2 menit
(N :1-3 menit)
Waktu Pembekuan : 10 menit
(N : 9-15 menit)

Pemeriksaan Laboratorium (22/03/13)

Kimia Klinik:
BSS : 124
(N : < 200 )
Ureum
: 37 mg/dL
(N : < 50 mg/dL)
Creatinine : 1,3 mg/dL*
(N : 0,7-1,2 mg/dL)
Na+
: 144 mmol/l
(N : 135-155)
K+
: 4,3 mmol/l
(N : 3,6-5,5)

Pemeriksaan Laboratorium (22/03/13)

Urinalisis:
Urin Lengkap
Warna
: Kuning
Kejernihan
: Jernih
Berat Jenis : 1.010
(N : 1003-1030)
pH
: 6,5
(N : 5-9)
Protein
: Negatif
(N : Negatif )
Keton
: Negatif
(N : Negatif )
Darah
: Positif ++
(N : Negatif )
Bilirubin
: Negatif
(N : Negatif )
Urobilinogen : Positif
(N : Positif )
Nitrit
: Negatif
(N : Negatif )

Pemeriksaan Laboratorium (22/03/13)

Sedimen Urin
Epitel cell
: (+)
(N : -/LPB )
Leucocyte
: 2-3 / LPB
(N : 0-5 / LPB)
Erytrocyte
: 3-6 / LPB
(N : 0-1 / LBP)
Silinder
: (-)
(N : -)
Kristal
: (-)
(N : -)
Bakteri
: (+)
(N : -)
Mucosa
: (-)
(N : -)
Jamur
: (-)
(N : -)

USG (18 Februari 2013)

Pada pemeriksaan USG traktus urinarius didapatkan

Ren Kanan (RK) :
Sistem pelvicalyceal kanan sangat melebar. Tebal
korteks tipis (< 1,3 cm). Tampak batu sebesar 5
mm di UPJ kanan.
Ren Kiri (LK) :
Besar dan bentuk dalam batas normal. Tebal
korteks dalam batas normal. Tampak batu sebesar
2,5 cm di pole atas, dan kista di pole bawah (4cm).
Tidak tampak pembesaran sistem pelvicalyceal
dan ureter proksimal.
Buli-buli (VU) :
Bentuk dan kontur dalam batas normal. Dinding
tidak menebal, tidak tampak batu.
Prostat (PT) :
Besar dan bentuk dalam batas normal. Echogram
homogen.

BNO, IVP (1 April 2013)

Hasil:
Tampak batu radioopak setinggi L4 kanan
dan batu radioopak setinggi L3 kiri
Fungsi sekresi dan ekskresi renal kanan
baik
Pelebaran kaliks kanan grade 4
Pelebaran ureter kanan setinggi L4
Pelebaran kaliks kiri grade 2
Pelebaran ureter kiri setinggi L3
Tidak ada tanda-tanda bendungan pada
ureter kiri
Buli buli baik

Kesan:
Hidronefrosis kanan grade 4, dengan
hidroureter kanan ec batu pada ureter
kanan setinggi L4
Hidronefrosis kiri grade 2 ec batu setinggi
L3 kiri

Diagnosis Kerja
Batu Staghorn Sinistra dengan Hydronephrosis
Grade II
Ureterolithiasis 1/3 proksimal dextra dengan
Hydronephrosis Grade IV
Tatalaksana
Open Surgery Ureterolitothomi untuk ginjal
kanan, dan pielolitothomi untuk ginjal kiri
dengan mendahulukan tatalaksana ginjal
kanan agar tidak terjadi pielonefritis

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia et bonam
Quo ad functionam
: dubia et bonam

Terima
Kasih

 Apa indikasi open surgery pada

pasien ini? helza
Konsumsi the dan kopi, apa ada
hubungan dengan penyakitnya ?
Open surgery pertama pada
ginjal yang mana? Apa
pertimbangannya ?
BNO, IVP fungsi sekresi dan
ekskresi kanan baik, apakah bisa
terjadi?

 Indikasi RT pada nyeri pinggang

kiri ?
Mengapa keluhan hanya ada
sebelah kiri ?
Diagnosis banding ?
KDU?