KEGAWATDARURATAN

ONKOLOGI

DR.dr.Yan Wisnu Prajoko,M.Kes,SpB(K)Onk

PENDAHULUAN
 Penyakit kanker dan terapinya  kondisi yang gawat.
 Pasien kanker seringkali memiliki masalah medis yang
rumit 
 penyakit jantung koroner,
 penyakit paru obstruksi kronik
 diabetes mellitus.

Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh efek

langsung dan tidak langsung dari keganasan.
DEFINISI
 kondisi akut yang disebabkan oleh kanker ataupun
terapinya, dimana memerlukan intervensi yang cepat untuk
menghindari kematian atau kerusakan permanen yang
berat.
KLASIFIKASI
Kegawatdaruratan pada pasien kanker dapat
diklasifikasikan menjadi 3 (tiga), yaitu :
1.Kegawatdaruratan obstruksi atau struktural yang
disebabkan adanya desakan tumor.
2.Masalah hormonal atau metabolik.

3.Sekunder akibat komplikasi yang berasal dari efek – efek

terapi
Kegawatdaruratan onkologi obstruksi dan
struktural
 Pada kelompok ini penyebabnya antara lain :
1. sindrom vena cava superior,
2. kompresi medula spinalis,
3. peningkatan tekanan intrakranial,
4. obstruksi saluran kemih,
5. hemoptisis dan,
6. obstruksi jalan napas
Sindroma vena cava SUPERIOR
Definisi
Merupakan kumpulan gejala yang disebabkan obstruksi
komplet atau parsial pada vena cava superior
Mekanisme Obstruksi pada vena cava superior
 Ekstrinsik : proses keganasan yang melibatkan paru
kanan, nodi limfatisi, dan struktur mediastinum
 Intrinsik : infiltrasi neoplasma, trombosis
Etiologi
 Maligna (85%)
 KankerParu
 Limfoma
 Thymoma

 Benigna (15%)
 Inflamasi (mediastinitis fibrinosis, sarcoidosis, sclerosis
cholangitis, post radiasi fibrosis)
 Iatrogenik
Gejala
 Facial, neck, dan bilateral upper extremity swelling
 Dyspneu, orthopneu, hoarseness, dan batuk

 Kepala berat, sinkop, letargi

Tanda
 Distensi vena leher dan dada
 Takipneu

 Tidur akan memperberat gejala

Pemeriksaan
 Ro Thorax
CT-Scan
MRI
Terapi
 Obat-obatan
 Trombolitik
 Anti koagulan
 diuretik

 Radiasi dan kemoterapi

 Operasi
 Bypass VCS
 Endovaskuler
 Trombolisis, angioplasty, dan pemasangan stent
Prognosis
 Benign  tidak ada perubahan
 Maligna
 Tidak diterapi < 30 hari
 Diterapi < 7 bulan
 20% 1 year survival rate untuk kanker paru
 50% 2 year survival rate untuk limfoma
Kompresi Medula Spinalis
 hampir selalu merupakan kedaruratan onkologis,
terutama jika gejala kerusakan neurologis terjadi secara
cepat, oleh karena jika telah terjadi kelumpuhan atau
paraplegia, maka harapan untuk pulih kembali menjadi
semakin kecil.
 Penekanan pada medulla spinalis sering terjadi pada
metastase karsinoma mamma, paru, prostat, mieloma
multiple, limfoma.
Manifestasi metastase  menekan medulla spinalis:
1. epidural, ataupun pada corpus vertebrae, yang kemudian
tumbuh menekan pada medula spinalis
2. fraktur kompresi pada vertebra, dan menekan medula
spinalis.
Gejala Klinis Dan Diagnosa
Gejala sebagai akibat langsung kompresi :
Rasa nyeri lokal pada daerah tumor / metastase. (Nyeri
bertambah jika penderita batuk, bersin, membungkuk, dll)
Gangguan sensoris, seperti parestesia, anestesia, dingin,
dan sebagainya.
Gangguan motorik

Gangguan fungsi vegetatif (jarang)

Diagnosa:
 Pemeriksaan foto polos x-ray, untuk melihat proses
osteolitik, atau osteoblastik, fraktur kompresi
 CT Scan

 Myelografi

 Pemeriksaan dengan bahan radioisotop.

 MRI, dikatakan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas

yang tinggi.
 Pemeriksaan CSF tergantung ada tidaknya indikasi dan
kontraindikasi
Terapi sangat tergantung pada :
 Sensitivitas keganasan tersebut terhadap radioterapi.
 Tersedianya ahli untuk melakukan dekompresi bedah.

 Level dari kompresi tersebut.

 Cepat lambatnya gangguan neurologis terjadi.

 Pernah tidaknya menjalani kemoterapi, dan sensitif

tidaknya terhadap kemoterapi.
Sebagai dasar terapi yang dipilih :

 Radioterapi : bersifat paliatif, umumnya tumor telah bersifat

sistemik, dosis radiasi perhari harus cukup tinggi 3 - 4 Gy.
 Pembedahan (dekompresi / laminektomi) : biasanya
approach posterior.
 Kortikosteroid (dosis tinggi : dexamethasone 4-10 mg / 6
jam) : mengurangi edema peritumoral dan memperbaiki fungsi
neurologis.
 Kemoterapi : untuk keganasan yang telah diketahui sensitif
terhadap kemoterapi.
 Gabungan dari semua modalitas diatas : Dilakukan pada
keganasan dengan agresifitas yang tinggi, seperti “multiple
myeloma”, “limfoma”, dsb.
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Kedaruratan yang muncul pada metastase serebral
diakibatkan oleh kenaikan tekanan intrakranial, herniasi
otak ataupun perdarahan otak
Diagnosa Klinis metastase serebral :
 akibat tekanan intrakranial yang meningkat  menurunnya
status mental, vomitus, nausea, dan headache.
 CT scan, MRI
 Mielografi jika ada tanda tanda kompresi spinal.
 FNA intraoperatif / “burr hole”  diagnosa pasti.
Meningitis karsinomatosa :
Gejala berupa kelainan neurologis yang tidak mengarah pada
satu lokasi / area.
Headache, vomitus, nausea, perubahan status mental, lethargi,
hilangnya memori.
Pemeriksaan CSF  sitologis.

CT scan / MRI

Mielografi jika ada tanda tanda kompresi spinal.

Terapi Metastasis otak
 Kortikosteroid dosis tinggi (deksamethasone 10 mg tiap 6 jam
perhari)
 Kortikosteroid diberikan selama terapi radiasi  mencegah
terjadinya edema otak sekunder sebagai akibat radiasi.
 Pembedahan penting dilakukan bila kemungkinan metastase
masih diragukan (tidak ada tumor primer, ataupun tidak ada
riwayat pernah menderita tumor ganas). dipertimbangkan juga
pada keadaan dimana tumor primer dapat terkontrol dengan
baik.
Terapi meningitis karsinomatosa
 Pemberian “intrathecal chemotherapy” sendiri atau
dikombinasi radioterapi.
 Obat yang digunakan a.l : methotrexate, thiotepa,
cytosine arabinose.
 Radiasi “whole brain and brain stem” dengan dosis 30
Gy, dalam waktu 2 minggu, jika lokasi defisit neurologis
tidak jelas.
Uropati Obstruksi
Uropati Obstruksi disebabkan oleh proses keganasan itu
sendiri,biasanya dari rongga abdomen, retroperitoneal,
dan pelvis.
 Tergantung dari tempat obstruksi.,contoh

Obstruksi pada “bladder neck”keganasan prostat (laki

laki), sedang pada Ca cervix (wanita).

Obstruksi ureter  akibat keganasan yang terletak intra

abdominal atau paraaorta, seperti misalnya sarkoma,
limfoma, metastase keganasan pada kelenjar getah
bening para - aorta.
Gejala klinis dan Tanda

- Retensi urine,
- Nyeri pada pinggang (‘flank pain”),
- Hematuria, ataupun
- Infeksi saluran kemih berulang
Pemeriksaan fisik
- Pembesaran prostat,
- Retensi kandung kemih,
- Pembesaran ginjal,
- Menurunnya tonus sphincter anus, dan
refleks bulbocavernosus menunjukan
 kemungkinan suatu “neurogenic bladder” o.k
metastase.
Pemeriksaan penunjang

-Lab : Ureum, creatinin, elektrolit darah, calcium,

asam urat
- USG ginjal
- I.V.P
- CT. Scan
- Scintigrafi ginjal
 Terapi

- Retensi urine  kateterisasi, sistostomi suprapubis.

- Obstruksi pada ureter dan terjadi hidronefrosis, 
Nephrostomi.
-- Radioterapi

-- Kemoterapi
HAEMOPTYSIS
Hemoptisis Masif
 Definisi  dahak dengan volume yang bervariasi dari
satu episode keluar 100 cc hingga > 600 cc darah dalam
24 – 48 jam

 Gejala klinis. Pendarahan pada saluran nafas dapat

menyebabkan kegawatdaruratan berupa obstruksi jalan
napas, aspirasi, anemia atau syok hipovoemia juga
dipertimbangkan akibat hemoptisis masif.
 Metastasis endobronkial yang berasal dari tumor carcinoid,
kanker payudara, kolon atau ginjal, melanoma dan sarkoma
juga menyebabkan hemoptisis.

 Terapi
 Saluran nafas harus dilindungi dengan intubasi dan
direkomendasikan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil,
dyspnea berat atau hipoksia
 Pemberian oksigan, cairan, penahan batuk dan koreksi gangguan
pembekuan darah.
 Embolisasi arteri bronkhial dapat mengurangi rembesan darah
sebelum dilakukan pembedahan .
 Radioterapi dapat menghentikan pendarahan dengan cara
meyebabkan nekrosis dan trombosis pembuluh darah.
Pleural Effusion
 Pleural Effusion
Penyebab :
 Metastasis pleura
 Ca Mamma
 Ca paru
 Lymphoma

 Obstruksi system lymphatic oleh karena

pertumbuhan tumor di mediastinum
 Pada ascites yang masif dan gagal jantung
 Diagnosis
 Klinis
 Sesaknapas yang progresif, redup pada perkusi, bising napas
menurun/hilang pada hemitorax ipsilat, egophoni
 ThoraxFoto
 Cairan intra pleural (posisi tegak)
 Terapi

 Torakosintesis dilakukan pada ICS 6-7

 Drainase
cairan bertahap untuk menghindari
edem pulmo post expansion

 Pleurodesis
Obstruksi Jalan Nafas
Obstruksi Jalan Nafas
 Obstruksi trakea  akibat penekanan akibat keganasan
yang berasal dari luar trakea, dan sering juga terjadi
akibat lesi yang benigna.
 Obstruksi bronkus  keganasan dari endo-bronchus
(bronchogenic carcinoma)
 Metastase pada trakea ataupun bronkus  sangat jarang
(kurang dari 2%).
 Obstruksi jalan napas dapat juga terjadi oleh karena
tracheomalacia, stenosis pasca radioterapi
gejala dan tanda
- Dyspnea
- Orthopnea
- Batuk
- Suara nafas berbunyi
- Stridor
- Suara serak / berubah
- Hemoptisis
Penunjang

Foto toraks dan foto cervical  membantu evaluasi

obstruksi jalan napas 
penyempitan trakea,

tarikan terhadap trakea,

bronkus,

atelektasis.
Terapi

Terapi darurat sangat diperlukan secepatnya untuk

mencegah kematian.
Trakeostomi  pada cincin trakea bagian bawah, sedikit
diatas manubrium sterni.
Dalam keadaan stenosis trakea yang cukup panjang,
sering kali diperlukan dilatasi dari stenosis, dan dipasang
kanula trakeostomi yang cukup panjang, ataupun dengan
pemasangan T-tube.
Kegawatdaruratan Metabolik
Kegawatdaruratan Metabolik

• Kedaruratan onkologis merupakan kedaruratan yang

“under reportation”. Oleh karena seringkali tidak
memberikan gejala ataupun tanda yang jelas, kecuali
dilakukan “assesment” secara baik.
• Adapun kedaruratan metabolik yang akan sering
dijumpai adalah a.l :
 Hiperkalsemia
 Uric Acid Nephropathy
 Inappropriate secretion of antidiuretic hormone
(SIADH)
Hiperkalsemia

 Terjadi jika mobilisasi Ca dari tulang melampaui

kemampuan ekskresi Ca oleh ginjal
 Dan keganasan merupakan penyakit yang paling sering
menyebabkan terjadinya hiperkalsemia
• 80% dari hiperkalsemia o.k keganasan akan didapatkan adanya
metastase pada tulang, akan tetapi luas kerusakan tulang
tersebut paralel dengan tinggi rendahnya kadar kalsium dalam
darah

• Kenaikan kalsium dalam darah menunjukan progresi

keganasan, dan seringkali merupakan indikator adanya
prognose yang buruk

• 20% dari hiperkalsemia tidak menunjukan adanya metastase

tulang, dan pada keadaan ini peneliti mencurigai adanya
substansi hormonal seperti “parathyroid – hormone like
susbtances” ataupun “osteolytic prostaglandins” yang
disekresikan oleh sel sel tumor yang akan menimbulkan
mobilisasi Ca
 Pada multiple myeloma, hiperkalsemia terjadi oleh karena
adanya produk “osteoclast activating factors (OAF)” oleh sel
plasma abnormal, dan bukan akibat efek langsung dari sel
tumor terhadap tulang

 Adanya metastase tulang ataupun efek indirek dari substansi

hormonal ektopik akan menstimuli aktifitas dan proliferasi
osteoklas.
Gejala klinis dan diagnosis
• Hiperkalsemia memberikan keluhan : rasa lelah,
anorexia, nausea, poliuria, polidipsia dan konstipasi
• Secara neurologis hiperkalsemia memberikan tanda
kelemahan otot, lethargi,dan hiporefleksi
• Tanpa terapi gejala gejala ini akan semakin berat, dan
akan timbul perubahan status mental, psikosis, kejang –
kejang, koma dan akhirnya meninggal dunia
• Pasien dengan hiperkalsemia yang lama, akan terjadi
kerusakan tubulus ginjal yang permanen berupa “renal tubular
acidosis”, glukosuria, aminoasiduria, dan hiperfosfaturia

• Kematian tiba tiba dapat terjadi sebagai akibat aritmia cordis,

jika terjadi kenaikan akut dari Ca

• EKG sering menunjukan adanya perubahan “pemendekan

interval QT, pelebaran gelombang T, bradikardia, dan
memanjangnya PR
Terapi
 Seringkali dijumpai keadaan dehidrasi pada pasien
dengan hiperkalsemia

 Pada keadaan hiperkalsemia yang ringan, maka terapi

cukup diberikan rehidrasi saja. Dan jika terdapat
modalitas terapi anti tumor yang efektif, maka
pemberian terapi anti tumor akan menurunkan Ca darah
secara otomatis
• Ca serum harus dikoreksi, sampai pengobatan anti tumor yang
efektif dapat dimulai

• Mobilisasi pasien untuk mencegah osteolisis, konstipasi harus

diobati

• Rehidrasi dengan NaCl fisiologis akan meningkatkan ekskresi

Ca. Rehidrasi dapat diberikan dengan cepat (250 – 300 ml /
jam) dan diberikan furosemid I.V untuk mencegah reabsorbsi
Ca
• Pada “multiple myeloma”, “lymphoma”, “leukemia, dan
“carcinoma mamma pemberian kortikosteroid untuk
menghambat reabsorbsi tulang dan kerja OAF, dilaporkan
cukup efektif. Dosis yang diperlukan cukup besar, yaitu
antara 40 – 100 mg prednisolon / hari

• Pemakaian obat obat yang akan meningkatkan ca darah harus

dihindari. (diuretik thiazide, vit A dan vit D)
• Obat khusus untuk hipercalcemia adalah “mithracin
(plicamycin)”. Suatu agen kemoterapi yang dapat bekerja
efektif mencegah reabsorbsi tulang dengan menurunkan
jumlah dan aktifitas dari osteoklas

• Calcitonin juga bekerja menghambat reabsorbsi tulang, dan

akan menurunkan kadar Ca beberapa jam setelah pemberian.
Pemakaian calcitonin seringkali harus dikombinasi dengan
glucorticoid untuk mencegah terjadinya “tachyphylaxis”
• Pemberian “bisphosphonat” pada hipercalcemia oleh karena
karsinoma mamma atau “multiple nyeloma” cukup
memberikan hasil, meskipun pemberian I.V dari
bisphosphonat dilaporkan memberikan komplikasi
hipotensi, hipocalcemia, gagal ginjal dan kematian

• Demikian juga pemberian phosphat I.V tidak dianjurkan

oleh karena tingginya komplikasi yang terjadi
Kegawatdaruratan pada Terapi
Kegawatdaruratan pada Terapi

 Sindrom Lisis Tumor

 Reaksi anafilaktik karena agen kemoterapi

 Sistitis hemoragik
Sindrom Lisis Tumor

 Merupakan komplikasi yang amat serius dari pengobatan

kanker dengan kemoterapi, radiasi, terapi hormonal serta
cryotherapy yang memerlukan perawatan multidisiplin
di ruang ICU untuk mencegah terjadinya gagal ginjal
dan kematian
 TLS dapat timbul spontan pada penderita dengan
limfoma dan leukemia

 Umumnya penderita dengan massa tumor yang bulky

dan besar serta sensitif terhadap kemoterapi atau radiasi
mudah terkena TLS
• Sindroma ini dipicu oleh “turn over cell” yang cepat dan
peningkatan dari materi intraseluler ke dalam aliran darah,
yang melampaui kemampuan ekskresi ginjal sehingga
terjadi peningkatan kadar elektrolit yang membahayakan
penderita

• TLS dapat terjadi setelah pengobatan Limfoma (Burkitt’s

Lymphoma, Non Hodgkin Lymphma), Acute Lymphoblastic
Leukemia, Acute Nonlymphoblastic leukemia, atau Chronic
Myelogenous Leukemia fase blast crisis, Kanker paru small
cell, metastasis kanker payudara dan metastasis
meduloblastoma
Gejala klinis yaitu
 Hiperurisemia

 Hiperkalemia

 Hiperfosfatemia

 Hipokalsemia
Pencegahan
 rehidrasi, membuat ph urine menjadi alkali selama 1-2
hari pertama pengobatan

 pemberian alupurinol, pada tumor-tumor yang besar

sudah dapat diberikan sebelum kemoterapi dimulai
Terapi

• - Monitor EKG pada keadaan hiperkalemia atau

hipokalsemi

• - Pada hiperkalemia diberikan insulin dan glukosa, loop

diuretika dan sodium bikarbonat, calcium, oral atau
rectal kayexalate setiap 6 jam

• - Bila kondisi memburuk atau hiperkalemia tak teratasi

dipertimbangkan untuk hemodialisis
Reaksi anafilaktik karena agen kemoterapi
 Manifestasi klinis  angioedema dan urtikaria.
 Gejala klinis: Nyeri perut, dada terasa sesak, obstruksi
saluran nafas atas, bronkospasme, dan hipotensi.
 Terapi:
 Mempertahankan jalan nafas dan support hemodinamik.
 Menghentikan obat kemoterapi.
 Injeksi dipenhydramin 50 mg IV, apabila masih terdapat
reaksi ketika pasien pulang ke rumah maka dianjurkan untuk
minum diphenhydramin oral 25 – 50 mg tiap 4 sampai 6 jam
Sistitis hemoragik
 Sistitis hemoragik  Pasien yang menerima ifosfamide
atau cyclophospamide, merupakan agen alkylating yang
dimetabolisme oleh acrolein, sebuah bahan kimia dengan
iritasi yang kuat yang diekskresikan ke urin.
 Gejala klinis :

- Dysuria,
- Rasa terbakar,
- Frekuensi,
- Gross hematuria,
- Urgensi dan inkontinensia.
Terapi.

 Pemberian hidrasi cairan intravena maupun oral

meningkatkan aliran urin dan mengurangi kontak
acrolein dengan mukosa kandung kemih.

 Mesna juga diberikan dengan fosfamide atau dengan

cyclophospamide dosis tinggi untuk mendetoksifikasi
akrolein dan metabolitnya di urin dan sangat penting
untuk mencegah sistitis hemoragik.
terimakasih