EKSISI LUAS PADA

KEGANASAN KULIT
Sunanda Naibaho
 INTRODUKSI
◦ Kanker kulit :
◦ Non – Melanoma :
◦ Basal Cell Carcinoma (BCC)
◦ Squamous Cell Carcinoma (SCC)
◦ Ca adnexa kulit
◦ Melanoma maligna
◦ DD:
◦ Keganasan jaringan lunak yang menginfiltrasi kulit
◦ Lesi premaligna kulit
◦ Keratosis senilis

◦ Eksisi luas pada kanker kulit :

◦ tindakan pembedahan onkologis (pengangkatan tumor ganas kulit) dengan daerah tepi-tepi sayatan
bebas tumor dan secara utuh (enbloc).
◦ Secara patologi (free margin) yang adekuat :
◦ 0.5 – 1 cm pada kanker kulit non melanoma
◦ 2 cm pada kanker kulit melanoma maligna
Eksisi Luas Pada Kanker Kulit
◦ Indikasi :
◦ Kanker kulit yang masih terlokalisir (St. I, II)
◦ Kanker kulit dengan infiltrasi local yang masih operable untuk dieksisi secara radikal

◦ Kontra indikasi :
◦ Kanker kulit yang menginfiltrasi struktur vaskuler atau saraf
◦ Komorbid yang berat

◦ Pemeriksaan Penunjang :
◦ Sitologi/histoPA : FNAB, Open biopsy, Frozen section
◦ Imaging : Foto polos kepala/ekstremitas, Ct-Scan, MRI
◦ Konfirmasi metastase : Foto Thorax, USG liver/abdomen
Kanker Kulit
Non – Melanoma Maligna
◦ Mayoritas (90%) BCC dan SCC
◦ Eksposure sinar UV (+)
◦ Pasien dengan immunosupresi
 Basal Cell Carcinoma (BCC)
◦ Berasal dari sel basal epidermis / sel folikel rambut
◦ Insidensi paling tinggi
◦ Umumnya terjadi pada daerah yang terekspos sinar matahari
◦ Tempat predileksi : hidung atau daerah “T”
◦ Jarang metastase
◦ Keluhan :
◦ Tahi lalat berubah warna, gatal, nyeri, berdarah, membesar, timbul luka
◦ Borok yang tidak sembuh-sembuh
◦ Klinis umum :
◦ ulkus rodent  ulkus dengan satu sisiinya tidak rata, seperti gigitan tikus, disertai
hiperpigmentasi di pinggir dan ulkus di tengah
◦ Jenis nodulo-ulseratif  bentuk papul meninggi, permukaan mengkilat seperti mutiara,
sering terdapat teleangiectasia di sentral yang biasanya mengalami ulseratif.
Basal Cell Carcinoma (BCC)
◦ Jika lesi kecil  eksisi biopsi  diagnostic (histopatologi) sekaligus terapeutik
◦ Hindari insisi biopsi  dapat mendorong sel tumor lebih dalam lagi.
◦ Shave biopsy  tangesial biopsi secara tajam sampai lapisan dermis untuk
mendapatkan laporan kedalaman infiltrasi tumor
◦ Terapi :
◦ Eksisi luas dengan margin adekuat  surgical safety margin antara 0.5 – 1 cm
◦ Rekonstruksi defek pembedahan  terutama jika operasi dilakukan di daerah wajah
◦ Bila radikalitas tidak tercapai  re-eksisi atau adjuvant radioterapi.
◦ Mohs Micrographic Surgery (MMS)  eksisi tangensial berulang +
Frozen section sampai didapatkan daerah subklinis yang bebas tumor.
Algoritma Penatalaksanaan BCC

Protokol PERABOI 2010

 Algoritma Penatalaksanaan BCC

Protokol PERABOI 2010

 Squamous Cell Ca
◦ Berasal dari keratinizing cell dari epidermis
◦ Karakteristik : anaplasia, tumbuh cepat, menginfiltrasi jaringan sekitar, berpotensi
metastasis.
◦ Kanker kulit terbanyak setelah BCC
◦ Faktor resiko :
◦ Eksposure terhadap sinar matahari (solar damage)
◦ Kulit putih
◦ Jaringan parut, inflamasi kronis atau ulkus kronis, atau jaringan parut pada luka bakar
◦ Paparan bahan kimia
◦ Virus (HPV)
◦ Dapat tumbuh di mukosa atau dari lesi prakanker
◦ Semakin dalam infiltrasi tumor, semakin tinggi potensi metastasis
Squamous Cell Ca
◦ Pemeriksaan fisik :
◦ Lihat daerah tumor primer dan KGB regional
◦ Bentuk tumor  fungating seperti bunga kol, ulserasi, ada tidaknya krusta,
kedalaman infiltrasi, bau (jaringan nekrosis atau infeksi sekunder)
◦ Kedalaman infiltrasi  struktur lain (tulang, kartilago)? Potensi metastasis?
◦ Cek metastasis jauh
◦ Terapi :
◦ Eksisi luas  surgical safety margin adekuat (> 1 cm)
◦ Metastase KGB regional (+)  diseksi KGB
Protokol PERABOI 2010
Protokol PERABOI 2010
Melanoma Maligna
◦ Berasal dari sel melanosit di kulit atau mukosa
◦ Terletak di antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dari dermis
◦ Faktor resiko : eksposur terhadap sinar UV dan lesi kulit kongenital
◦ Deteksi dini :
◦ A : Asymmetry of the lesion
◦ B : Boder irregularity
◦ C : Color variation
◦ D : Diameter > 6 mm
◦ E : Existing melanocytic nevi with recent change in color, size and shape
◦ F : Finding a new pigmented lesion, especially in person > 40 years
 Melanoma Maligna
◦ Klasifikasi
◦ Clark :
◦ Level 1 : sel melanoma masih pada epidermis
◦ Level 2 : sel melanoma menembus membrane basalis sampai stratum papilaris
◦ Level 3 : sel melanoma menginvasi sampai perbatasan stratum papilaris dan stratum
retikularis dermis
◦ Level 4 : sel melanoma menginvasi stratum retikularis dermis
◦ Level 5 : sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau lebih

◦ Breslow
◦ Level 1 : menginvasi sampai kedalaman < 0.76 mm
◦ Level 2 : menginvasi sampai kedalaman 0.76 – 1.5 mm
◦ Level 3 : menginvasi sampai kedalamam > 1.5 mm
Melanoma Maligna
◦ Diagnostik  histopatologi
◦ Didapatkan dari biopsi atau tindakan pembedahan
◦ Tidak boleh mendorong sel tumor/melanoma lebih dalam lagi
◦ Lesi > 2 cm  insisi biopsi / punch biopsy
◦ Lesi < 2 cm  eksisi biopsi  diagnostic dan terapeutik

◦ Terapi
◦ Eksisi luas  Surgical safety margin harus baik.
◦ Rata-rata margin bebas tumor : 1 – 2 cm dari tepi tumor
◦ Dalamnya lesi < 1 mm  margin 1 cm.
◦ Dalamnya lesi 1 - 4 mm  margin 2 cm.
◦ Pertimbangkan perlu tidaknya diseksi KGB regional
◦ Penutupan luka :
◦ Memungkinkan  primer
◦ Tidak mungkin secara primer  skin graft, flap
Protokol PERABOI 2010
Protokol PERABOI 2010
Teknik Operasi
◦ Pada waktu induksi berikan antibiotika profilaksis, dengan GA intubasi (sesuaikan lokasi
intubasi dengan lapangan operasi)
◦ Posisi pasien supine
◦ Desinfeksi lapangan operasi luar dengan menggunakan larutan Hibitane-alkohol 70%
1 : 1000 atau dengan povidone-iodine 10%
◦ Lapangan operasi dipersempit dengan kain/duk steril.
Teknik Operasi
◦ Perhatikan batas lesi pada kulit, beri tanda dengan menggunakan metilin
blue/betadine.
◦ ambil jarak 1 - 2 cm dari tanda tadi sebagai tepi sayatan (tergantung jenis
dan stadium kanker kulit).
◦ sayatan dibentuk poligonal atau elips dan usahakan betul-betul adekuat
sehingga bisa diberi tanda sudut sayatan dan bisa dievaluasi radikalitas
operasi dari tepi sayatan dan dasar dari sayatannya.
◦ Ulkus ditutup (diisolasi dengan kassa steril yang dijahitkan pada kulit disekitar
ulkus menggunakan benang Silk 02.
◦ Eksisi harus adekuat, insisi kulit diperdalam sampai kedalaman yang bebas > 1
cm dari dasar tumor, baru kemudian menyusuri dasar eksisi kearah tumor.
◦ Apabila ternyata tumor mengenai tulang maka harus dilakukan osteotomi
sehingga radikalitas bisa tercapai  evaluasi foto polos / CT Scan sebelum
operasi apabila tumornya melekat dengan tulang
Teknik Operasi
◦ Kontrol perdarahan yang baik selama melakukan eksisi.
◦ Beri tanda pada sudut poligonal/elips spesimen yang ada
dengan menggunakan benang sutera 03 dengan berbagai
ukuran (misalnya panjang-pendek untuk sudut cranial-caudal;
panjang-panjang untuk sudut lateral dsb.)  sehingga dokter
spesialis patologi bisa mendeskripsikan sisi mana yang
sayatannya kurang radikal (bila ada).
◦ Buatkan pengantar PA dengan skema serta tanda pada
poligonal sayatan tadi, serta keterangan klinis dari penyakitnya.
Pada pemeriksaan frozen section mintakan evaluasi radikalitas
sayatan.
Teknik Operasi
◦ Apabila sayatan sudah radikal, maka lakukan penutupan luka.
◦ Bila defek tidak terlalu besar, lakukan undermining pada kulit sekitar defek sehingga
memungkinkan untuk dilakukan penutupan secara primer.
◦ Perhatikan jangan sampai terjadi tarikan yang akan menimbulkan gangguan fungsi 
seandainya ada maka lebih baik lakukan lokal flap (rotation flap).
◦ Bila tidak yakin bahwa eksisi cukup radikal maka bisa juga (lebih aman) penutupannya dengan
skin graft.
◦ Apabila melakukan skin graft, maka instrumen yang dipergunakan untuk mengambil donor harus
alat baru sehingga tidak terkontaminasi, demikian juga lakukan perawatan pada tempat donor
terlebih dahulu
◦ Apabila flap cukup luas maka perlu dipasang redon drain no. 10.
◦ Evaluasi ulang perdarahan yang terjadi  bila ada, rawat perdarahan.
◦ Jaringan subkutan dijahit menggunakan benang vicryl 03, kulit dijahit dengan benang dermalon
05 atau sejenis (bila pada wajah)
◦ Luka operasi ditutup dengan kassa steril dan hipafix.
◦ Operasi selesai.
Komplikasi Operasi
◦ Perdarahan.
◦ Dehisensi luka
◦ Infeksi luka operasi
Perawatan pasca bedah
◦ Infus diberikan sesuai klinis (RL/NaCl 0.9% 20 tpm)
◦ Pemberian antibiotika profilaksis dilanjutkan selama 1 hari dengan interval 8 jam.
◦ Pada saat penderita sadar baik maka bisa dicoba minum sedikit demi sedikit dan bila setelah 2
jam tidak apa-apa maka bisa dicoba makan/minum bebas.
◦ Bila pemberian makanan sudah bisa terpenuhi lewat oral serta obat injeksi sudah selesai maka
infus bisa dilepas.
◦ Penderita latihan mobilisasi dini mulai dari duduk - berdiri - jalan.
◦ Pada yang menggunakan drain Redon, maka drain divakum ulang setiap hari dan produksi
drain dicatat kualitas serta jumlahnya. Drain dilepas jika jumlah cairan dari 10 ml/24 jam.
◦ Luka operasi dirawat pada hari ke-3, ganti kassa.
◦ Untuk penderita yang dilakukan skin graft, pada waktu rawat luka pada graft hanya diganti
kasa yang luarnya saja sedang kasa yang menempel pada graft dibuka pada hari ke-5 dengan
evaluasi graft take atau tidak.
◦ Bila luka sudah kering/menutup maka bisa dilakukan rawat luka terbuka. Angkat jahitan
dilakukan hari ke-7 post operasi
◦ Penderita dipulangkan setelah stabil dan sehari setelah angkat drain.
◦ Membawa hasil pemeriksaan PA dan resume penderita selama opname dari ruangan.
Follow - Up
◦ Klinis : evaluasi keadaan umum, lokal, regional.

◦ Tergantung hasil PA, derajat keganasan serta radikalitas operasi.

◦ Radioterapi pasca bedah lokoregional  bila penyembuhan luka operasi sudah cukup baik
(kurang lebih 6 minggu setelah operasi).
◦ Dosis 6000 rad , diberikan bila :
◦ Lokal : - pada T3 atau T4, atau setiap T dengan grade III – IV
- Bila tepi eksisi tidak radikal.
◦ Regional : - Pembesaran kelenjar getah bening leher yang masif
- Metastase pada lebih dari satu kelenjar getah bening
- Pada hasil PA dinyatakan adanya infiltrasi ekstranodal

◦ Jadwal follow-up :
◦ Tahun ke 1 : setiap 1 bulan sekali
◦ Tahun ke 2 : setiap 2 bulan sekali
◦ Tahun ke 3-4 : setiap 3 - 4 bulan sekali
◦ Tahun ke 5 : setiap 6 bulan sekali

◦ Foto thoraks dikerjakan setiap tahun sekali, pemeriksaan penunjang lainnya sesuai indikasi.
◦ Dilakukan FNAB, apabila dicurigai rekurensi lokal atau regional.
Sumber
◦ Peraboi 2010
◦ Schwartz’s Principles of Surgery 8th
◦ DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer Principles & Practice of Oncology