EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

PENDAHULUAN

Kanker kulit secara garis besar di bagi menjadi dua jenis, yaitu Melanoma
maligna yang berasal dari melanosit dan Non Melanoma yang terdiri dari KSB
(berasal dari sel basal), KSS (berasal dari keratosit suprabasal) dan karsinoma
adneksa kulit.1 Di Amerika 1 dari 5 penduduk menderita kanker kulit selama
hidupnya dan 97% adalah jenis non melanoma.1

KSB merupakan kanker kulit tersering (75% dari semua kanker kulit non
melanoma).2 Diperkirakan setiap tahun ditemukan 500.000 kasus baru di seluruh
dunia. Pria dibanding wanita 4:1, lebih dari 80% lokasi di kepala leher, 30% di
hidung. Bersifat invasif lokal/ destruksi jaringan dan jarang metastase (0,05%)
terutama yang varian noduler / basosquamousa.3

KSS merupakan kanker kulit terbanyak kedua. Lebih dari 100.000 kasus baru di
temukan di seluruh dunia tiap tahunnya. Insiden diperkiraka 25% dari seluruh
kanker kulit. Australia mempunyai insiden tertinggi di dunia. Pria dibanding
wanita 3:1, usia terbanyak diatas 40 tahun. Insiden metastase 2-3%.

Melanoma maligna merupakan kanker kulit terjarang ditemukan tetapi paling

ganas. Angka kejadinnya sekitar 5% dari kanker kulit, tetapi sebagai penyebab
kematian sekitar 75% karena kanker kulit.3

Selain kanker kulit terdapat pula lesi prakanker, antara lain actinic keratosis,
kerato-acanthoma, Bowen's disease, erythroplasia Querat, xeroderma
pigmentosum.

1
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

DEFINISI

Eksisi luas pada keganasan kulit adalah suatu tindakan pembedahan onkologis
pada kanker kulit yaitu melakukan eksisi luas dengan free margin (bebas tumor
secara patologi) yang telah ditentukan yaitu 0,5 cm - 1cm dari tepi tumor pada
kanker kulit non melanoma dan 2 cm pada kanker kulit melanoma maligna.

INDIKASI

• Kanker kulit yang masih terlokalisir (I,II)

• Kanker kulit dengan infiltrasi lokal yang masih operabel dengan persyaratan
tertentu

KONTRAINDIKASI

• Kanker kulit dengan infiltrasi pada struktur vaskuler dan saraf

• Komorbiditas yang berat

Tindakan Pembedahan pada Keganasan Kulit8,9,10

Melanoma Maligna

• Bila masih In Situ--------------Safety margin 0,5 cm

• Bila <I :S 0,76 mm--------------Safety margin 1 cm

• Bila <I 0,76 - 1,5 mm----------Safety margin 1,5 cm

• Bila <I > 1,5 mm--------------Safety margin 2 cm

• Bila Subungual-----------------Amputasi proksimal dari interphalangeal joint

• Bila telah infiltrasi ke tulang -- tindakan terpilih adalah Amputasi

Untuk metastasis regional tindakan tergantung lokasi primer:

2
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

• Bila di ekstremitas bawah --- Diseksi inguinal superfisial

• Bila di ekstremitas atas-------------Diseksi aksila sampai level II

• Bila di leher--------------------------Diseksi leher radikal

• Bila kelenjar getah bening teraba secara klinis dan terbukti metastasis secara
PA (patologi anatomi), dilakukan tindakan limfadenektomi atau diseksi
radikal sebagai berikut:

• Bila lesi primer 0,76 - 1,5 mm dianjurkan diseksi KGB regional

• Bila fasilitas memungkinkan, dapat dilakukan diseksi KGB selektif

dengan bantuan sentinel node mapping.

• Untuk kasus rekuren pada lesi primer bila operabel---------> Re-eksisi;

bila inoperabel ---> Radiasi ; bila ada metastasis regional maka
dilakukan Radiasi. Adjuvant terapi pada stadium III dapat diberikan:
Radioterapi, Kemoterapi, atau Imunoterapi. Bila ada metastasis jauh
diberikan terapi Paliatif.

Untuk In Transit Metastasis, terapi yang dianjurkan:

• Soliter  Eksisi Luas

• Multiple  Isolated Limb Perfusion / Intra-arterial Therapy / Local

Ablation / Local Immunotherapy / Radiotherapy

Basalioma

Dalam penatalaksanaaan Basalioma, kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal
dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. Terapi yang
dianjurkan adalah sebagai berikut:

3
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

1. Eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm, bila radikalitas tidak tercapai
dilakukan radioterapi

2. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi

3. Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas, bila inoperabel
dilakukan radioterapi

4. Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa:

• jahitan primer

• transplantasi kulit baik secara STSG / FTSG

• pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai.

• Apabila fasilitas memungkinkan, terapi alternatif adalah dengan Mohs

Micrographic Surgery (MMS).

Karsinoma Sel Skuamosa

Terkait tindakan operatif, karsinoma sel skuamosa dibagi menjadi low risk dan
high risk. Yang termasuk kelompok risiko tinggi berdasarkan NCCN Guidelines
antara lain:

1. Pasien resipien organ transplant

2. Pasien dengan kondisi imunosupresi seperti : limfoma, leukemia, HIV.

3. Xeroderma pigmentosum.

4. Faktor risiko lain terkait tumor seperti:

a. Ukuran tumor : lebih dari 10 mm untuk area H, dan lebih dari 20 mm

untuk area L.

b. Tepi tumor tidak tegas

4
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

c. Kasus kekambuhan.

d. Daerah bekas inflamasi kronis atau radiasi.

e. Tumor tumbuh cepat

f. Adanya gejala neurologis

g. Secara histopatologis:

• Diferensiasi buruk

• Kedalaman lebih dari 2 mm

• Invasi perineural atau limfovaskuler

• Subtipe: achantholytic (adenoid), adenosquamous, desmoplastik,

metaplastik.

Berdasarkan NCCN Guidelines 2017, pada pasien risiko rendah (low risk) batas
sayatan yang dianjurkan adalah 4-6 mm, sedangkan pasien risiko tinggi batas
sayatan lebih dari 6 mm. Sedangkan berdasarkan PERABOI 2003, batas sayatan
tindakan eksisi luas yang dianjurkan adalah 0,5 - 1 cm dari tepi tumor.

Bila terdapat pembesaran KGB regional yang terbukti dari histopatologi (FNAB,
core biopsy, atau biopsi terbuka), tindakan yang dilakukan berdasar NCCN
Guidelines dibagi sebagai berikut:

1. Lokasi tumor primer di badan atau ekstremitas, dilakukan diseksi KGB

regional

2. Lokasi tumor primer di kepala leher

a. Bila ukuran kgb kurang dari 3 cm, dilakukan diseksi leher selektif
(SND)

5
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

b. Bila kgb berukuran lebih dari 3 cm atau multipel ipsilateral, dilakukan

comprehensive neck dissection

c. Pada metastasis kgb bilateral dilakukan diseksi leher komprehensif

sesuai indikasi.

d. Bila terdapat penyebaran ke kelenjar parotis, maka selain eksisi luas

dilakukan parotidektomi superfisial dan SND.

Penutupan Defek Pasca Operasi

Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit primer, skin grafting ( partial or
full thickness tergantung lokasi anatominya), rotation flap, transposition flap,
advancement flap, interpolation flap.

GAMBAR 1. URUTAN PILIHAN REKONSTRUKSI ( THE RECONSTRUCTIVE LADDER).

6
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

GAMBAR 2. VARIASI FLAP LOKAL

Untuk defek yang besar dapat dilkakukan rekontruksi dengan distant flap atau
free vascularized graft.

PERSIAPAN OPERASI11

1. Laboratorium
2. Evaluasi komorbiditas
3. Informed consent (perluasan defek, multipel insisi, nekrosis flap/ graft)
4. Persiapan pada kulit (cukur dan bersihkan area donor)

TEKNIK OPERASI12

7
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

GAMBAR 3. PASIEN DENGAN KSB

1. Penderita dalam general atau regional anesthesia tergantung dari lokasi

tumor kulit berada di tubuh.

GAMBAR 4. PASIEN DALAM ANESTESI UMUM ATAU REGIONAL (TERGANTUNG LOKASI

TUMOR KULIT)

2. Desinfeksi lapangan operasi dilanjutkan dengan mempersempit lapangan

operasi dengan doek steril.

3. Untuk lebar margin pada tindakan eksisi luas tergantung dari jenis tumor
kulit diukur dari luar indurasi di sekeliling tumor. (luas cm dari tepi tumor)

4. Dibuat disain insisi flap lokal untuk menutup defek. (bias ditutup langsung)

8
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

GAMBAR 5. DESAIN INSISI

5. Insisi sesuai disain menembus kutis, subkutis. Nilai dasar tumor secara
makroskopik. Bila dasar tumor mencapai fascia, maka fascia tersebut
diangkat beserta sebagian otot di bawahnya.

GAMBAR 6. INSISI

GAMBAR 7. NILAI DASAR TUMOR

9
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

6. Dilakukan eksisi luas tumor kulit (pada kasusnya KSB). Spesimen operasi di
tandai benang (superior, inferior, medial, lateral, dan dasar) lalu dikirim
untuk pemeriksaan frozen section.

GAMBAR 8. SETELAH DILAKUKAN EKSISI

GAMBAR 9. SPESIMEN

7. Setelah batas sayatan bebas tumor dari pemeriksaan frozen section, luka
operasi dicuci aquadest hingga bersih. Lalu dilakukan insisi pada disain flap
lokal.

8. Flap dibebaskan dari dasar hingga fascia. Area perforator jangan banyak
dimanipulasi.

1
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

GAMBAR 10. FLAP DIBEBASKAN DARI DASAR

9. Lalu flap dimobilisasi untuk menutup area defek.

GAMBAR 11. MOBILISASI FLAP

10. Luka dijahit lapis demi lapis. Dipasang drain jika perlu.

GAMBAR 12. LUKA DIJAHIT DAN DIPASANG DRAIN

1
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

11. Operasi selesai

KOMPLIKASI

1. Infeksi

2. Perdarahan

3. Nekrosis flap

4. Skin graft tidak uptake

5. Kontraktur

Evaluasi Pasca Operasi14

1. Observasi tanda vital

2. Evaluasi produksi drain

3. Cek darah rutin dan lab yang diperlukan pasca bedah. Drain dilepas bila
produksi < 20 cc/24 jam.

4. Jahitan dilepas umumnya hari ke 10 s/d 14.

5. Kondisi flap dinilai per 1-2 hari bila kompromais, jahitan yg tension
dilepas agar vaskular Isa flap membaik.

6. Pasca skin graft, area skin graft tidak boleh tertekan atau tergesek dari luar,
bila di ekstremitas sebaiknya tidak banyak gerakan di 5 hari pertama, dan
ekstremitas tersebut dielevasi 30 derajat. Skin graft dievaluasi per 5 hari
dengan melakukan ganti verban lalu skin graft dinilai, kemudian di tutup
tulle, kassa lembab fluffy dan kassa kering, plester, dan verban elastis.
Pencabutan jahitan skin graft dilakukan secara bertahap pada hari ke 14 ke
atas setelah skin graft take dan mature.

1
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

7. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi

bahu.

8. Evaluasi hasil histopatologi, bila batas sayatan positif dilakukan reeksisi bila
operable, dilanjutkan terapi adjuvant (radioterapi atau kemoterapi) sesuai
indikasi.

FOLLOW UP

1. Tahun 1 dan 2 : kontrol tiap 2 bulan

2. Tahun 3 s/d 5 : kontrol tiap 3 bulan

3. Setelah tahun 5 : kontrol tiap 6 bulan

4. Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

5. Thorax foto : tiap 6 bulan

6. USG abdomen : tiap 6 bulan atau ada indikasi

7. Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

REFERENSI

1. Buku test Ilmu bedah (diagnosis) Hamilton Bailey 13th ed.2000

2. Buku teks Principle of Surgery Schwartz 8th ed.2005

3. Buku teks Surgery, Basic Science and Clinical Evidence Norton 2001

4. Atlas Tekhnik Operasi Zollonger 8th ed.2008

5. Buku ajar Ilmu Bedah Indonesia, De Jong, Sjamsuhidajat 2nd ed.2005

6. Diseases of the beast (Harris)

7. Clinical Oncology (De Vita)

1
EKSISI LUAS KEGANASAN KULIT Muchlis Ramli

8. Basal Cell Carcinoma. The NCCN Evidence BlocksTM, NCCN

Guidelines®, Version 2.2017, 12 Oktober 2016. Available at:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc_blocks.pdf.

9. Squamous Cell Carcinoma. The NCCN Evidence BlocksTM, NCCN

Guidelines®, Version 2.2017, 12 Oktober 2017.
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/squamous_blocks.pdf.

10. Melanoma. The NCCN Evidence BlocksTM, NCCN Guidelines®, Version

2.2017, 16 November 2017.
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/melanoma_blocks.pdf
.

11. MD AndersonSurgical Oncology Handbook

12. Protokol PERABOI 2003

13. Holcomb KZ. Moles and melanoma. Available at:

http://puredermnola.com/medical/moles-melanoma/

14. Martin JM, Navarro RB, Jorda E. Vascular Patterns in Dermoscopy.

Actas Dermosifiliogr 2012;103:357-75 - Vol. 103 Num.5 DOI:
10.1016/j.adengl.2012.06.007