Nabila Wahyu Putri

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201620401011095

Nama : Ny. J H-27

Usia : 64 tahun
Alamat : Lamongan
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Pendidikan :-
MRS : 10-3-2017
PLANNING
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
• Identitas  Wanita, 64 th Stroke Dx Klinis: EKG Terapi Umum -Monitoring -Memberitahukan
Ny. J, 64 tahun  Mendadak perdarahan  Hipertensi 5B keluhan pasien tentang kondisi
 Saat aktifitas  Paresis N VII Bed rest total -Monitoring pasien
KU: lemah separuh badan sebelah kiri  Riw. HT 5 th (+) sinistra tipe posisi kepala TTV (terutama -Memberitahukan
 Hipertensi sentral ditinggikan 30o tekanan darah tindakan yang
RPS:  Paresis N VII  Hemiparesis O2 2 L/menit selama akan dilakukan
lemah separuh badan mendadak 2 jam sinistra tipe sentral sinistra IV line Infus RA penggunaan (pemasangan
SMRS, saat berjalan ke kamar mandi.  Hemiparesis sinistra  RP Babinski + 1500 mL/24 jam amlodipin) infus, alasan
Pasien terpeleset dan sulit berjalan. Pasang NGT -Monitoring MRS)
 RP Babinski + sinistra
Nyeri kepala -, mual muntah -, BAB dan Cateter 20g kesadaran dan -Memberitahukan
sinistra
dan BAK dbn, kesemutan -. Pasien Metamizol defisit neurologi kemungkinan
juga mengeluh pelo bersamaan Dx Topis: 3x1gr komplikasi yang
dengan lemah separuh badan. Hemisfer dextra Rantitidine terjadi akibat
2x50mg tindakan dan
RPD: Pasien pernah lemah separuh Citicoline 3x250 penyakit yang
badan hingga penurunan kesadaran 4 Dx Etiologi: mg diderita
th yll. Hipertensi sejak 5 th tidak rutin CVA bleeding -Memberitahukan
minum obat. Riwayat DM (+) tidak kepada pasien
diketahui. untuk senantiasa
RPK: Stroke, HT, DM, PJK (-) DD: rutin kontrol
RPSos: Kopi (-) Stroke Emboli tekanan darah
Ma-mi tidak ada pantangan, suka HT Kronis Po. Amlodipin -Memberitahukan
masakan yang asin. Grade II 1x5 mg px untuk merubah
Dx 2nd: gaya hidup, rutin
HT Kronis olahraga dan
Grade II hindari asap
rokok.
PemeriksaanFisik -Memberitahukan
1. Pemeriksaan umum untuk segera ke
Kesan: lemah RS jika muncul
GCS : 456 suatu kelumpuhan
TD : 162/106, atau nyeri kepala
nadi 89x, RR 20x, yang berulang.
t: 36,4oC

Primary Survey:
A: Clear, gurgling(-) , Snoring (-),
Speak fluently (+), potensial obstruksi
(-).
B: Spontan, RR: 20x/menit. Ves +/+,
wh -/-, rh -/-. SaO2 100% tanpa O2
support.
C: Akral HKM, CRT > 2’, N:
89x/menit.
D: GCS: 456, Lateralisasi (-), PBI
3mm/3mm, RC +/+
2. Pemeriksaan fisik umum
- Kepala: Anemis (-), Icteric (-),
Cyanosis (-), Dyspnea (-)
- Leher: tidak teraba pembesaran
KGB regional
- Jantung: dbN
- Paru: Suara vesikuler,
Ronchi (-), wheezing (-)
- Abdomen: soepel, hepar-lien
tidak teraba, bising usus (+) N.
- Ekstremitas: edema (-)

3. PemeriksaanNeurologis
GCS: 456
Siriraj Score= -1.4
N. Cranialis:
I: dbn
II: PBI 2mm/2mm, RC +/+
III: ptosis (-)
Eksoftalmus (-)
IV, VI: Gerakan bola mata dbn
V, IX, X, XI: dbn
VII: parese sentral sinistra

Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Burdinski I-IV (-)
Pembesaran KGB -

R. Dinding Perut +/+

Kolumna Vertebralis tde

Motorik:
5/3
5/3

RF:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

RP:
Hoff -/-
Thro -/-
Babinski -/+
Ophenheim -/-
Rosolimo -/-

Sensorik: dbn
Fx cortical tde
Koordinasi tde
Gait tde
ANS tde
4. Pemeriksaanpenunjang

Laboratorium:

DL:
Lekosit: 8.500
Neutropil: 82.8
Limposit: 8.5
Monosit: 7.6
Eosinopil: 0.3
Basofil: 0.8
Eritrosit: 5.19
Hemoglobin: 13.9
Hematokrit: 44.6
MCV: 85.9
MCH: 26.80
MCHC: 31.20
RDW: 12
Trombosit: 348
MPV: 4
Laju Endap Darah 1: 42
Laju Endap Darah: 72

Hati:
SGOT: 38
SGPT: 51

Elektrolit:
Kalium serum: 4.0
Natrium serum: 140
Clorida serum: 105

Ginjal:
Urea: 38
Serum creatinin: 1.0
GDA: 113
CT Scan: tampak lesi hyperdens pada
daerah basal ganglia kanan

Kesimpulan: ICH pada daerah basal

ganglia kanan