Pasien

: An. A D
Usia
: 9 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama
: Islam
Alamat : Bulak cumpat timur 25a
MRS
: 10 April 2016
Summary of Data Base

Clue n cue

Problem list

An. A perempuan 9 th
K.U: nyeri perut bawah
RPS:
Nyeri perut dirasakan sejak 4 hari
SMRS nyeri dibagian bawah, nyeri
terjadi hilang timbul, 1 hari nini nyeri
terus selain itu juga mengeluh panas
sumer-sumer naik turun 3 hari SMRS,
merasa lebih panas pada malam hari
dari pada siang hari, menggigil (-),
keringet malam (-) . Pasien
mengeluhkan kadang-kadang nyeri
saat BAK sejak 3 hari SMRS, akhirakhir sering merasa ingin kencing
terus, frekuensi BAK menjadi lebih
sering, dalam jumlah sedikit-sedikit,
berwarna kuning, tidak berbuih,
kadang terbangun saat tidur karena
ingin kencing, Tidak ada rasa kencing
berpasir, atau kencing yang tiba-tiba
tersendat, batuk (-), pilek (-), sesak
(-), mual(+) Muntah (-), keluar cairan
ditelingan (-), nyeri telan (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), bengkak pada
tangan (-) dan kaki (-), BAB biasa,
makan minum selama sakit berkurang.
RPD:

An. A perempuan 9
th
- Nyeri perut
bagian bawah (NT
suprapubik)
-Demam (37,8 C )
-Disuria (kadangkadang)
-Urgency
-Frequensi
-Polakisuria
-Nokturia
-Pasien sering
menahan kencing
saat disekolah
-Pasien kadangkadang cara
istinjaknya dari
belakang ke depan
-leukositosis
(17.650 )
-leukosituria (6 8),
-eritrosituria (5-7),
- bakteriuria (+1).

1. ISK

Initial diagnosa
1.1 sistitis (ISK
bawah)
1.2 pielonefritis
(ISK atas)

Diagnosis
kultur urin

Planning
Terapi
Monitoring
1. Infus D5 1/2 S - Keadaan
1650 cc/24 jam
umum
2.Injeksi
- Vital sign
Ampicilline
- DL
4x675mg
- UL
3. Oral
Paracetamol
3x270mg

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien
dan
keluarga
tentang
penyakit yang diderita
Menjelaskan kepada pasien
dan
keluarga
tentang
pemeriksaan yang akan
dilakukan
untuk
menegakkan diagnosis
Menjelaskan tentang terapi
yang akan diberikan
Menjelaskan tentang cara
istinjak yang benar dan
hindari faktor pencetusnya

-Belum pernah sakit seperti ini

sebelumnya.
-Riwayat alergi disangkal
-Riwayat asma disangkal
RPK:
-Tidak ada yang menderita sakit
seperti ini dalam keluarga.
-Riwayat alergi disangkal
-Riwayat asma disangkal
RP Sos:
-Tinggal bersama orang tua di
perkampungan
-Lingkungan rumah bersih dengan ventilasi
dan pencahayaan yang cukup
-Pasien sering menahan kencing saat
disekolah
-Pasien kadang- kadang cara istinjaknya
dari belakang ke depan
Riwayat Kehamilan & Persalinan
Ibu rutin melakukan pemeriksaan
ANC ke bidan. Selama hamil ibu
tidak ada masalah, demam tidak
ada, hipertensi tidak ada, diabetes
tidak ada, mengkonsumsi obatobatan atau jamu tidak ada,
mengkonsumsi alkohol tidak
pernah.
Lahir spontan ditolong oleh
dokter, BBL 3200 gram, lahir
langsung menangis.
Riwayat Gizi
ASI dari lahir sampai umur 2
tahun
Susu formula dari umur 2 tahun
MPASI mulai umur 6 bulan

 Makan menu keluarga mulai

umur 2 tahun sampai sekarang
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B :
3 kali
BCG
:
1 kali
Polio
:
4 kali
DPT
:
3 kali
Campak
:
1 kali
Riwayat Pertumbuhan &
Perkembangan
Mengangkat kepala
: 2 Bulan
Tengkurap

: 6 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Duduk

: 9 bulan

Berjalan sendiri

: 12 bulan

Riwayat tumbuh kembang sesuai usia

Pmx Fisik
Ku : tampak sakit sedang/CM/456
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/ mnt regular
RR : 21 x/mnt
Tax : 37,8 oC
BB: 27kg
TB:143cm
- K/L : anemia -/ ikterus -/ cyanotic -/
dyspneu -, PCH (-), MC (-), faring
hiperemi (-),mukosa mulut pucat(-), lidah
kotor (-) pembesaran kelenjar getah

bening (-), struma (-), deviasi trachea (-),

Thorax :
Pulmo :
I : normochest, gerak nafas simetris,
retraksi (-)
P : ekspansi dinding dada simetris, fremitus
taktil simetris
P : sonor
+ +
+ +
+ +
A : suara nafas vesikuler
Ronkhi
- - - Wheezing
- - - Cor :
I : Ictus tidak tampak,
pulsasi precordial(-)
P : Ictus cordis kuat angkat (-), thrill(-)
P : batas jantung kanan ICS IV
parasternaline dextra
Batas jantung kiri ICS V
midclavikular line sinistra.
A : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I: datar, simetris, Frog shape (-), Caput
medusae (-)

P: supel,H/ L/ ttb, nyeri tekan suprapubik

(+), turgor kulit normal
P: timpani
A: BU (+), normal
Ekstremitas :
- Akral hangat

- Edema

+ +
+ +
- - -

- Eritema palmaris
- - - CRT < 2 dtk
-ptekie (-)
-Rumple leed (-)
Laboratorium:

Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Item
Warna
Kejernihan
Leukosit
Eritrosit

Nilai
11.7
33, 8
290.000
17.650
Hasil
Kuning kecoklatan
Jernih
6 8
5-7

Nilai rujukan
10.8-15.6
33-45
180.000-550.000
4.500-13.500
Satuan
/ LPB
/ LPB

Satuan
g/dl
%
ribu/L
ribu/L
Nilai Rujukan
Kuning
Jernih
05
3

Silinder
Epitel
Kristal
Bakteri
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Billirubin
Urobilinogen
Nitrit

1+
1+
1.015
6.0
-

1+
1.005 1.030
5.0 7.0
-