POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. J Tanggal: 19 April 2017

Usia : 42 tahun Jam: 18.45 WIB
Alamat : Betet
Pendidikan istri : SMA

Summary of data Clue and Cue Problem Initial Dx Planning

base list Diagnosi Terapi Monitoring Education
s
Ny. J/42 - Wanita, 42 Kista Kista Patologi 1. MRS 1. keadaan 1. Menjelask
tahun/Swasta tahun Ovarii ovarii Anatomi 2. Infus Ringer umum an
KU : nyeri perut - Abdominal Dextra Asetat 1500 pasien kepada
Anamnesis: pain et dan cc/ 24 jam 2. tanda- pasien
RPS : inguinal sinistra 3. Konsulkan tanda tentang
- Nyeri perut sejak 5 dextra-sinistra ke spesialis vital penyakit
bulan yll dan - Disminorhea Obgyn pasien yang
memberat selama - Terdapat lesi untuk 3. Keluhan dialami
seminggu ini. Nyeri massa kistik tindakan & pasien 2. Menjelask
selama ini pada adneksa terapi dan an
dirasakan hilang kiri sebesar selanjutnya pasca kepada
timbul pada bagian 11 cm x 9,6 pro laparotom pasien
perut bawah. Nyeri cm dan kanan cystectomy i tentang
dirasakan makin sebesar 6,7 cm 4. Jika tujuan
hebat jika x 4,8cm . Uterus dijadwalkan pemeriks
menstruasi datang . dalam batas laparotomi aan
Nyeri berkurang normal persiapan penunjan
jika diminumi - Hipertensi konsul Sp. g yang
asmef. PD untuk akan
- Pagi ini nyeri hipertensi dilakukan
dirasakan makin 3. Menjelask
hebat padahal an
sudah minum obat kepada
 asmef. pasien
- Perut terasa sebah tentang
- Mual dan muntah rencana
(-) terapi
- Demam (-) yang akan
- BAB dan BAK dbn dilakukan
- Menstruasi tidak serta efek
lancar dalam 5 samping,
bulan ini. Lama komplikas
menstruasi 7-8 hari i dan
jumlahnya normal, prognosis
nyeri haid (+) tentang
penyakit
RIWAYAT HAID: pasien
Siklus : tidak teratur
21 28 hari, jumlah
perdarahan normal.
Usia menarche: 12
tahun
Lama haid: 7-8 hari,
nyeri haid (+)
Keputihan (+) , bau (-),
gatal (-)
RIWAYAT KB:
Ya, IUD 7 tahun
RIWAYAT MENIKAH:
1x/lama menikah 20
tahun
RIWAYAT OBSTETRI:
1.Perempuan/aterm/spt
B/Bidan/3100gr/hidup
2.Perempuan/aterm/SC
/Dokter/2700gr/hidup
3.Laki-
laki/aterm/SC/Dokter /
2900gr/hidup

RPD:
- DM (-), HT (+),
riwayat alergi (-)
RPK: -
Rpsos:
- Tidak merokok,
tidak
mengkonsumsi
alkohol

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum: CM
Vital sign:
- T ax: 36,7 C
- Tensi: 170/90
mmHg
- Nadi: 88x/mnt
- RR: 24x/mnt
- GCS: 456
TB : 157 kg
BB: 65 kg
Status lokalis:
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax:
Pulmo: Simetris, rh -/-,
wh -/-
Cor: S1 S2 tunggal,
mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen: Supel,
bekas op (+), flat, nyeri
tekan (+) inguinal
dextra et sinistra,
bising usus (+) normal,
meteorismus (-)
Ekstremitas:
Anemis: - | -
Edema: -|-
Pola aktifitas sehari-
hari:
- Makan: baik
- Minum: baik
Pola eliminasi:
- BAK: normal
- BAB: normal
Pemeriksaan Lab:
Hematologi:
Hemoglobin : 12.8
mg/dl
Lekosit :
7.210/uL
Trombosit :
256.000/uL
Urinalisis:
Protein urin: negatif
Keton urin: negatif
Bakteri urin: negatif
USG:
Terdapat lesi massa
kistik pada adneksa kiri
sebesar 11 cm x 9,6
cm dan kanan sebesar
6,7 cm x 4,8cm . Uterus
dalam batas normal